盧雋瀅 盧紅艷 常明 王秋霞

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院兒科（江蘇鎮(zhèn)江212001）

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是早產(chǎn)兒常見的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，在生后早期多需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行機(jī)械通氣，長時(shí)間有創(chuàng)通氣可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣道損傷及支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）等多種并發(fā)癥［2-4］，因此無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)在早產(chǎn)兒的應(yīng)用越來越受到臨床重視［5］。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）作為經(jīng)典的無創(chuàng)通氣模式，用于RDS 患兒起始通氣支持和拔管后過渡，減少了有創(chuàng)通氣的使用、提高了拔管成功率，但對(duì)于早產(chǎn)兒來說，其失敗率仍較高［6-8］。既往研究顯示，與NCPAP 相比，經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）或雙水平氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP）用于撤機(jī)后過渡可能更具有優(yōu)勢［9-10］。NIPPV 與BiPAP 效果相似但參數(shù)設(shè)置不同［11］，關(guān)于兩者作為撤機(jī)后過渡模式進(jìn)行比較的鮮有報(bào)道。因此，本研究將NIPPV、BiPAP 和NCPAP 分別用于RDS早產(chǎn)兒撤機(jī)后過渡，比較其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2017年10月至2019年10月RDS 早產(chǎn)兒70 例，RDS采用《實(shí)用新生兒學(xué)（第四版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患兒入院后均使用過肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）聯(lián)合常頻有創(chuàng)機(jī)械通氣，達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)拔管后予以無創(chuàng)呼吸支持。依據(jù)拔管后無創(chuàng)通氣方式分為NIPPV組（20例）、BiPAP組（24例）和NCPAP 組（26 例），分別應(yīng)用NIPPV、BiPAP 和NCPAP 模式進(jìn)行呼吸支持。本研究患兒的治療方式獲得家屬知情同意，同時(shí)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患兒入院均經(jīng)氣管插管給予PS（珂立蘇，北京雙鶴藥業(yè)），劑量70 mg/kg，一次給予，有創(chuàng)通氣初始模式根據(jù)患兒自主呼吸強(qiáng)弱選用SIMV 或A/C 模式。有創(chuàng)呼吸機(jī)撤除指標(biāo)為氣道峰壓（PIP）＜16 ～18 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）＜4 cm H2O，吸入氧濃度（FiO2）＜0.4，呼吸頻率（RR）＜20 次/min，患兒呼吸平穩(wěn)，無吸氣性三凹征及呻吟，血氧飽和度（SaO2）＞88%。達(dá)標(biāo)后拔除氣管插管，采用無創(chuàng)通氣。

NIPPV 組采用COMEN 小兒呼吸機(jī)，采用呼吸機(jī)配套鼻塞。初始參數(shù)：PIP 15 ～20 cm H2O，PEEP 4 ～6 cm H2O，F(xiàn)iO20.3 ～0.4，RR 20 ～30 次/min。當(dāng)參數(shù)降至PIP ＜14 cm H2O，F(xiàn)iO2＜0.3，PEEP ＜4 cm H2O 時(shí)停用NIPPV。BiPAP 組采用菲萍新生兒呼吸機(jī)，初始參數(shù)設(shè)置：PIP 8 ～10 cm H2O，PEEP 4 ～6 cm H2O，吸氣時(shí)間（Ti）0.5 ～1 s，F(xiàn)iO20.3 ～0.4，RR 20 ～30 次/min。當(dāng)參數(shù)降至PIP ＜6 cm H2O，F(xiàn)iO2＜0.3，PEEP ＜4 cm H2O 時(shí)停用BiPAP。NCPAP 組采用菲萍新生兒呼吸機(jī)，初始參數(shù)設(shè)置：PEEP 4 ～6 cm H2O，F(xiàn)iO20.3 ～0.4。當(dāng)參數(shù)CPAP 壓力降至2 ～3 cm H2O，F(xiàn)iO2＜0.3 時(shí)停用NCPAP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊時(shí)組內(nèi)比較采用LSD 法，若方差不齊時(shí)組內(nèi)比較采用Tamhane′T2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較三組在胎齡、出生體質(zhì)量、性別、產(chǎn)前應(yīng)用激素比例、剖宮產(chǎn)比例、撤機(jī)前有創(chuàng)通氣時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions among the three groups ±s

表1 三組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions among the three groups ±s

組別SNIPPV 組BiPAP 組NCPAP 組F/χ2值P 值例數(shù)20 24 26胎齡（周）32.2±2.5 31.8±2.6 32.2±2.1 0.229 0.796出生體質(zhì)量（g）1 899±634 1 945±662 1 945±557 0.040 0.961男性（例）13 14 17 0.321 0.852產(chǎn)前激素（例）13 14 18 0.652 0.722剖宮產(chǎn)（例）12 14 19 1.406 0.495有創(chuàng)通氣時(shí)間（d）3.1±0.9 3.5±1.2 3.6±1.1 1.380 0.259

2.2 各組拔管前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較三組拔管前PaO2和PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NIPPV 組與BiPAP 組無創(chuàng)通氣后6 h PaO2、12 h PaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均高于NCPAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NIPPV 組6 h PaCO2最低，NCPAP 組最高，三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NIPPV 組與BiPAP 組12 h PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均低于NCPAP 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組拔管前后血?dú)夥治霰容^Tab.2 Comparison of blood gas analysis before and after extubation among the three groups ±s

表2 三組拔管前后血?dú)夥治霰容^Tab.2 Comparison of blood gas analysis before and after extubation among the three groups ±s

注：a，和BiPAP 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05；b，和NCPAP 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05

組別NIPPV 組BiPAP 組NCPAP 組F 值P 值例數(shù)20 24 26 PaO2（mmHg）0 h 59.4±7.2 59.4±5.8 58.5±5.4 0.170 0.844 6 h 59.3±6.1b 58.9±6.1b 54.3±7.3 4.724 0.012 12 h 59.2±7.2b 58.7±5.9b 54.0±5.1 5.569*0.006 PaCO2（mmHg）0 h 47.4±4.9 48.1±4.5 46.1±3.7 1.450 0.242 6 h 42.8±6.6ab 46.3±5.2b 50.1±5.0 9.677＜0.001 12 h 44.1±6.2b 46.1±4.4b 50.0±5.3 7.515*0.001

2.3 各組臨床療效指標(biāo)比較三組在無創(chuàng)通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間和全腸道喂養(yǎng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組臨床療效指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy indexes among the three groups ±s，d

表3 三組臨床療效指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy indexes among the three groups ±s，d

組別NIPPV組BiPAP組NCPAP組F值P值例數(shù)20 24 26無創(chuàng)通氣時(shí)間4.9±1.8 5.0±1.9 5.8±1.9 1.620 0.206總用氧時(shí)間19.0±8.3 19.8±5.9 20.8±7.8 0.360 0.699全腸道喂養(yǎng)時(shí)間15.3±3.2 14.5±3.3 14.9±4.0 0.235 0.791

2.4 各組7 d 內(nèi)再插管及并發(fā)癥比較三組在7 d內(nèi)再插管、氣胸、腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）和BPD 方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NIPPV 組無創(chuàng)通氣期間患兒腹脹發(fā)生率較BiPAP 組和NCPAP 組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組7 d 內(nèi)再插管及并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of re-intubation rates within one week and complications among the three groups 例（%）

3 討論

RDS 是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室最常見的疾病之一，也是早產(chǎn)兒死亡的重要原因［12］。有創(chuàng)機(jī)械通氣降低了早產(chǎn)兒RDS 的病死率，但也增加了BPD等并發(fā)癥的發(fā)生率［5，13］，歐洲RDS 管理指南推薦，生后即對(duì)有發(fā)生RDS 高危因素的早產(chǎn)兒行NCPAP通氣以降低氣管插管率，并盡可能減少應(yīng)用有創(chuàng)通氣的時(shí)間［14］，因此，即使是極早早產(chǎn)兒也提倡盡早拔管改無創(chuàng)通氣［15］。NCPAP 是應(yīng)用最成熟的無創(chuàng)輔助通氣模式，可提供持續(xù)氣流維持肺擴(kuò)張狀態(tài)［16］。研究顯示，作為RDS 患兒拔管后的呼吸支持，NCPAP 較傳統(tǒng)給氧顯著提高了拔管成功率［17］，但對(duì)于未成熟兒，仍可見相當(dāng)比例呼吸暫停及CO2潴留而導(dǎo)致撤機(jī)失?。?8］。因此，探索其他無創(chuàng)通氣策略如NIPPV、BiPAP 等在撤機(jī)后的應(yīng)用顯得尤為重要。NIPPV 是在NCPAP 的基礎(chǔ)上給予間歇指令通氣，可設(shè)定同步正壓通氣減少患兒呼吸阻力，BiPAP 是根據(jù)時(shí)間設(shè)定交替提供兩個(gè)壓力水平，在兩個(gè)壓力水平上允許患兒自主呼吸存在，兩者效果相似但通氣機(jī)制及參數(shù)設(shè)置不完全相同。關(guān)于無創(chuàng)通氣模式用于RDS 的研究，國內(nèi)目前研究多圍繞將不同無創(chuàng)通氣模式代替有創(chuàng)通氣用于RDS 的起始治療［19-20］，關(guān)于不同無創(chuàng)通氣用于RDS拔管后過渡進(jìn)行比較的文章相對(duì)較少，且多為單一NIPPV 或BiPAP 與nCPAP 進(jìn)行比較，同時(shí)評(píng)估NIPPV 和BiPAP 模式的文章少見。因此，本研究同時(shí)對(duì)比了NIPPV、BiPAP 和NCPAP 用于RDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后過渡的臨床效果。

在對(duì)撤機(jī)后血?dú)夥治龅挠绊懛矫?，有研究顯示［18］，NIPPV 組撤機(jī)后4 h PaO2高于NCPAP 組，PaCO2低于NCPAP 組，無創(chuàng)通氣時(shí)間無明顯差異，認(rèn)為NIPPV 較NCPAP 能更好的改善氧合和通氣功能。在對(duì)BiPAP 與NCPAP 的比較研究中，有學(xué)者也得出了相似的結(jié)果［22］。本研究三組患兒胎齡、出生體質(zhì)量、性別、有創(chuàng)通氣時(shí)長等一般資料無顯著差異，拔管前PaO2和PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。無創(chuàng)通氣后6 h 和12 h 的PaO2在NIPPV 組和BiPAP 組無明顯差異，但兩者均明顯高于NCPAP 組，說明NIPPV 和BiPAP 較NCPAP 更能改善通氣，促進(jìn)氧合。NIPPV 組和BiPAP 組6 h 及12 h 的PaCO2均低于NCPAP 組，說明較NCPAP 相比，NIPPV 和BiPAP 更有利于CO2排出。值得注意的是，NIPPV 組6 h PaCO2較BiPAP 組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該差異在12 h 消失，考慮可能與血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低碳酸血癥后及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)有關(guān)，說明NIPPV 可能較BiPAP 更有利于CO2排出，在拔管改無創(chuàng)通氣早期可考慮適當(dāng)降低起始參數(shù)，密切關(guān)注血?dú)夥治觥?/p>

在撤機(jī)成功率及并發(fā)癥方面，國外兩項(xiàng)關(guān)于NIPPV 與NCPAP 在拔管后應(yīng)用的系統(tǒng)綜述均顯示，NIPPV 組7 d 內(nèi)拔管失敗率明顯降低，在BPD、病死率以及胃腸道副作用方面無差異［9］。陶海峰等［18］對(duì)比了同步NIPPV 模式與NCPAP 也顯示前者能提高重度RDS 早產(chǎn)兒的拔管成功率，在并發(fā)癥方面NIPPV 組腹脹的發(fā)生率明顯降低，IVH、BPD等發(fā)生率無顯著差異。關(guān)于撤機(jī)后應(yīng)用BiPAP與NCPAP 進(jìn)行比較的研究較少，國外一項(xiàng)提前終止的研究未能觀察到BiPAP 與NCPAP 組拔管成功率有明顯差異［23］。張俊亮等［22］研究顯示，BiPAP降低了拔管7 d 內(nèi)的撤機(jī)失敗率。一項(xiàng)BiPAP 與NIPPV 的對(duì)比研究顯示［24］，作為早產(chǎn)兒RDS 的撤機(jī)后過渡方式，兩者的拔管成功率相當(dāng)。本研究中，BiPAP 與NIPPV 組7 d 內(nèi)拔管成功率較NCPAP組高，但未能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也許納入更多小胎齡早產(chǎn)兒或擴(kuò)大樣本量，該差異能夠顯現(xiàn)。本研究中氣胸、IVH 和BPD 的發(fā)生率在各組間無顯著差異，BiPAP 與NCPAP 組腹脹的發(fā)生率相當(dāng)，均明顯高于NIPPV 組，與陶海峰等［18］和張俊亮等［22］的觀察結(jié)果一致，提示NIPPV 胃腸道副反應(yīng)小。

綜上所述，作為早產(chǎn)兒RDS 撤機(jī)后的過渡方式，NIPPV 與BiPAP 均能更好的增加通氣，改善氧合，在NIPPV 的使用中需要關(guān)注血?dú)夥治龅母淖儯皶r(shí)調(diào)節(jié)參數(shù)，避免PaCO2過低增加早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化發(fā)生的可能；在BiPAP 和NCPAP 的使用中，需關(guān)注腹脹的發(fā)生，及時(shí)處理，警惕嚴(yán)重CPAP 腹部綜合征的發(fā)生。本研究病例數(shù)較少，僅監(jiān)測了拔管后6 h 及12 h 血?dú)夥治?，未來進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加監(jiān)測頻次及持續(xù)時(shí)長，也許能進(jìn)一步揭示不同通氣模式在撤機(jī)后應(yīng)用中的差異性。