王加芳 張朋 陳治軍

武漢市第一醫(yī)院麻醉科（武漢430022）

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染的肺炎疫情成為近百年來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件［1-2］。新型冠狀病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID-19）重癥患者多在1 周后出現胸悶、呼吸困難、呼吸窘迫，部分患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［3］。對于出現呼吸衰竭的危重型COVID-19患者實施氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療是一項重要的救治措施。老年人罹患新型冠狀病毒感染容易發(fā)展為重型和危重型且病死率高，高齡是其預后不良最重要的危險因素［4］。通過檢索“中國知網”和“PubMed 數據庫”，筆者發(fā)現目前專門針對老年患者，特別是對氣管插管機械通氣的危重癥老年COVID-19 患者的研究報道還非常少，這些老年COVID-19 患者的臨床特征尚未明確。本研究回顧性分析了本院確診的50 例（20 例行氣管插管有創(chuàng)機械通氣和30 例未行有創(chuàng)機械通氣最終康復出院）老年COVID-19 患者的臨床資料，旨在總結分析行氣管插管有創(chuàng)通氣的老年COVID-19 患者的臨床特征，為老年COVID-19 患者的臨床救治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料單中心回顧性隊列研究，依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》，通過檢索我院電子病歷數據庫及微生物實驗室數據庫，收集2019年12月至2020年3月武漢市第一醫(yī)院收治的明確診斷為SARS-Cov-2 感染的老年患者（年齡≥60 歲）的病例資料。最終共50 例患者納入本研究，其中氣管插管有創(chuàng)通氣組（有創(chuàng)通氣組）20 例，對照組30 例（住院期間未行氣管插管有創(chuàng)機械通氣，最終順利康復出院）。有創(chuàng)通氣組的臨床研究終點設置為患者實施氣管插管有創(chuàng)機械通氣，對照組的研究終點為患者康復出院。相關數據的收集和使用充分保障患者隱私，符合倫理規(guī)范（倫理編號：W202003-1）。

1.2 研究方法使用標準數據收集表（世界衛(wèi)生組織/國際嚴重急性呼吸和急性感染協(xié)會嚴重急性呼吸感染病歷記錄表修改版）從電子醫(yī)療記錄中提取了流行病學、人口學、臨床、實驗室檢查、影像學資料及其臨床治療等資料，比較兩組患者之間的差異。實驗室和影像學檢查的頻率由主管醫(yī)師決定。所有的數據均由兩位醫(yī)生進行核查，并由另一人對前兩人解釋上的分歧進行裁定。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學處理，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數（%）的形式表示，兩組比較采用χ2檢驗。不符合正態(tài)分布的以中位數（四分位數）表示，采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者入院時的一般情況有創(chuàng)機械通氣組患者的年齡區(qū)間從64 ～83 歲，中位年齡為71.5（67.0，79.8）歲，男女性別比為13∶7；對照組患者的年齡區(qū)間從61 ～86 歲，中位年齡為71.0（65.5，78.8）歲，男女性別比為19∶11，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組都有超半數患者有合并有基礎疾病，其中高血壓最為常見，其次是冠心病和糖尿病，兩組患者合并癥方面比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。入院時最常見的癥狀是發(fā)熱和咳嗽，其次是咳痰和胸悶，有創(chuàng)通氣組85%的患者有發(fā)熱，70%的患者有咳嗽癥狀，對照組83%的患者有咳嗽癥狀，67%的患者有發(fā)熱癥狀，兩組患者臨床癥狀的比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者入院時均無高熱癥狀，有創(chuàng)通氣組患者入院時的平均體溫為（36.7 ± 0.4）℃，對照組為（36.6±0.5）℃，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。有創(chuàng)通氣組患者入院時的平均呼吸頻率為（22 ± 4）次/min，對照組患者入院時的平均呼吸頻（21 ± 3）次/min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。有創(chuàng)通氣組患者入院時危重型占65%，重型占25%，顯著高于對照組（P＜0.001）。有創(chuàng)通氣組患者入院時胸部CT 顯示肺實變的比例為75%，顯著高于對照組的47%（P=0.047）。有創(chuàng)通氣組從發(fā)病到入院的中位天數為11（7，14）d，對照組為10（7，15）d，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呷朐簳r一般情況的比較見表1。

表1 患者入院時一般情況的比較Tab.1 Demographics，clinical characteristics of patients 例（%）

2.2 患者入院后實驗室檢查結果的比較有創(chuàng)通氣組患者入院后最低淋巴細胞絕對值平均為（1.13± 0.63）×109/L，最低淋巴細胞百分比為（4.16 ±3.45）%，血清白蛋白的濃度為（27.14±4.42）g/L，均顯著低于對照組（均P＜0.001）。兩組患者最低血小板計數比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.216）。有創(chuàng)通氣組患者入院后血清D-二聚體、CRP、乳酸脫氫酶、尿素氮的濃度均顯著高于對照組（均P＜0.001）?；颊呷朐汉髮嶒炇覚z查結果的比較見表2。

2.3 患者入院后治療措施的比較兩組患者入院后均實施了抗病毒治療（100%），抗病毒藥物為α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等。有創(chuàng)通氣組20 例（100%）患者均接受了抗細菌藥物治療，對照組26 例（87%）患者接受了抗菌藥物治療，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.089）。有創(chuàng)通氣組18 例（90%）患者，接受了糖皮質激素治療，顯著高于對照組（27%）（P＜0.001）。對照組有26 例（87%）患者接受了中醫(yī)藥治療，顯著高于有創(chuàng)通氣組（30%）（P＜0.001）。有創(chuàng)通氣組在氣管插管有創(chuàng)機械通氣之前17 例患者（85%）實施了無創(chuàng)機械通氣，顯著高于對照組（P＜0.001）?；颊呷朐汉笾委煷胧┑谋容^見表3。

2.4 有創(chuàng)機械通氣組氣管插管情況有創(chuàng)通氣組20 例患者的氣管插管均為我院麻醉科醫(yī)生實施。插管時，所有醫(yī)生均采取了三級防護，佩戴正壓防護頭罩或一次性全面型防護頭套。采用靜脈快速誘導氣管插管，誘導用藥為丙泊酚1 ～2 mg/kg、羅庫溴銨0.9 ～1.2 mg/kg、舒芬太尼1 ～2 μg/kg。插管時均采用了視頻喉鏡，一次性插管成功率為100%?；颊呗樽碚T導前及插管后5 min 的MAP、HR、SpO2的變化，見表4。

表2 患者入院后實驗室檢查結果的比較Tab.2 Laboratory findings of patients after admission ±s

表2 患者入院后實驗室檢查結果的比較Tab.2 Laboratory findings of patients after admission ±s

注：淋巴細胞絕對值、淋巴細胞百分比、血小板計數、白蛋白為患者入院后至研究終點歷次檢查的最低值；D-二聚體、CRP、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉氨酶、天冬氨基轉移酶、血尿素氮、血肌酐為患者入院后至研究終點歷次檢查的最高值

淋巴細胞絕對值（×109/L）淋巴細胞百分比（%）血小板計數（×109/L）D-二聚體（μg/mL）CRP（mg/L）乳酸脫氫酶（U/L）白蛋白（g/L）丙氨酸轉氨酶（U/L）天冬氨基轉移酶（U/L）血尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）總數（n=50）1.13±0.63 16.14±11.79 187.52±77.48 6.85±8.67 57.42±62.41 402.12±239.14 30.47±4.65 48.50±44.21 46.70±29.94 7.30±4.24 73.68±21.84有創(chuàng)通氣組（n=20）0.59±0.30 4.16±3.45 170.80±95.64 14.16±9.25 125.50±41.79 607.47±242.49 27.14±4.42 53.65±48.73 53.25±30.14 10.35±4.93 77.55±24.78對照組（n=30）1.49±0.53 24.13±7.86 198.67±61.88 1.98±3.11 12.03±10.46 262.48±91.19 32.69±3.31 45.07±41.42 42.33±29.50 5.27±1.93 71.10±19.66 P 值＜0.001＜0.001 0.216＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.507 0.210＜0.001 0.311

表3 兩組患者的治療措施的比較Tab.3 Treatments of patients 例（%）

表4 氣管插管組患者麻醉誘導前及插管后5 min 的MAP、HR、SpO2比較Tab.4 Comparison of MAP,HR,abd SpO2 before anesthesia induction and at 5 min after intubation ±s

表4 氣管插管組患者麻醉誘導前及插管后5 min 的MAP、HR、SpO2比較Tab.4 Comparison of MAP,HR,abd SpO2 before anesthesia induction and at 5 min after intubation ±s

生命體征MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）麻醉誘導前99.80±19.26 112.61±20.38 77.68±12.83插管后5 min 84.87±15.85 99.67±22.72 94.85±7.89 P 值＜0.001 0.038＜0.001

3 討論

目前SARS-CoV-2 感染的疫情在全球迅速蔓延，截至5月22日24 時，國內累計報告確診病例84 520 例，累計死亡病例4 645 例，全球累計確診病例4 993 470 例，累計死亡病例327 738 例［5］。COVID-19 作為一種全新的疾病，目前對于其確切的傳播途徑、致病機理、靶器官的病理生理改變、預后評價指標等還不是很清楚，還有待科研人員和臨床工作者進一步的探索。目前的研究已表明，老年患者是SARS-CoV-2 的易感人群，高齡是COVID-19 患者入住ICU 和死亡的危險因素［6］。但在實際的臨床工作中，筆者發(fā)現同樣是老年患者，部分患者順利康復出院，部分病情卻逐漸加重，最后進展到危重癥，需要行氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療。本研究通過回顧性隊列研究，比較了有創(chuàng)通氣組和對照組（住院期間未行氣管插管有創(chuàng)機械通氣，最終順利康復出院）患者之間臨床特征和治療措施的差異。通過兩組患者入院時一般情況的比較，發(fā)現兩組患者的年齡、性別結構比、合并癥、主訴臨床癥狀、入院時的體溫和呼吸頻率差異無統(tǒng)計學意義。兩組之間主要的差異為患者入院時的臨床分型和影像學特征。有創(chuàng)通氣組患者，入院時重型和危重型的比例較對照組顯著增高，胸部CT 顯示肺實變的比例也顯著增高。國家衛(wèi)生健康委修訂的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中對新冠肺炎進行了臨床分型，該分型較為簡單易行，依據較簡便的判斷標準可以快速地對患者的疾病嚴重程度作出初步的判定，對我們臨床工作具有很好的指導性。有創(chuàng)通氣組入院時較高的重癥比例，提示患者入院時病情已經較重，且與其胸部CT 的嚴重程度相符［7］。本研究發(fā)現，兩組患者從發(fā)病到入院的中位天數均較長（分別為11 d 和10 d），這可能與武漢地區(qū)初期患病人數眾多，醫(yī)療救治能力不足有關。這也給我們疾病防控提供了啟發(fā)：老年新冠肺炎疑似病例應該早發(fā)現、早診斷、早治療，避免部分輕癥的老年患者可能因為診療延遲而向重型或危重型轉化［8］。

在對患者入院后進行的實驗室檢查結果的追蹤、統(tǒng)計和分析中，發(fā)現多個指標在有創(chuàng)通氣組和對照組之間存在顯著差異。有創(chuàng)通氣組患者的最低淋巴細胞百分比和最低淋巴細胞絕對值均較對照組顯著降低，這與以往的研究報道相似［9］。淋巴細胞減少是COVID-19 患者實驗室檢查的常見特征，以往的研究顯示有82.1%的患者表現為為淋巴細胞減少癥，且患者淋巴細胞數量減少與疾病進展相關［10］。鄭楷煉等［11］研究發(fā)現，淋巴細胞計數＜0.1 × 109/L 是重型COVID-19 患者早期治療效果不佳的危險因素。重癥COVID-19 患者體內淋巴細胞減少的同時也被過度激活。HUANG 等［12］通過對41 例COVID-19 患者的臨床分析發(fā)現，患者血清中各類炎癥因子顯著增高（如IL-1β、IL-2、IL-6、IL-10 和TNF-α等）。但由于在回顧性分析中作者發(fā)現并非每例患者入院后都監(jiān)測了炎癥因子指標，因此在本研究中未對上述指標進行統(tǒng)計分析，但在對兩組患者入院后血清CRP 濃度的比較中發(fā)現，有創(chuàng)通氣組患者CRP 濃度較對照組顯著增高，提示該組患者體內炎癥反應更重。SARSCoV-2 一方面過度激活患者體內的免疫系統(tǒng)，消耗大量的淋巴細胞；另一方面它可能會導致機體免疫調控系統(tǒng)失衡，多種細胞因子異常釋放，觸發(fā)“炎癥因子風暴”，大量釋放的炎癥因子又會加重肺損傷，導致病情進一步惡化，患者出現呼吸衰竭，需要實施氣管插管有創(chuàng)通氣［13］。梁珀銘等［14］通過對武漢市金銀潭醫(yī)院139 例新型冠狀病毒肺炎患者血清白蛋白水平與病情和預后關聯(lián)分析發(fā)現，血清白蛋白水平影響COVID-19 的病情嚴重程度和病死率，血清白蛋白水平越低，患者病情越嚴重，越容易發(fā)生呼吸衰竭，白蛋白水平越低，病死率越高。本研究中有創(chuàng)通氣組患者平均血清白蛋白濃度為（27.14 ± 4.42）g/L，較對照組明顯降低，提示低蛋白血癥可能是老年重癥COVID-19 患者有創(chuàng)通氣的危險因素。COVID-19 患者血清白蛋白降低的原因尚不明確，可能與病毒感染后白蛋白分解代謝增加（如發(fā)熱、應激）、合成減少或攝入不足、分布異常（如毛細血管滲漏）等有關［15］。有創(chuàng)通氣組D-二聚體、乳酸脫氫酶、血尿素氮升高，符合診療方案中重癥COVID 患者的臨床特征，分析可能與SARS-CoV-2 損傷心肝腎等臟器有關，而且這些異常指標與之前在MERS-CoV 和SARS-CoV感染患者中觀察到的異常結果較相似［16］。

針對此次SARS-CoV-2 感染，目前尚無療效確切的抗病毒藥物，本研究中所有病例均給予了抗病毒治療，方案為1～3 種不同抗病毒藥物的組合（主要為α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹和、阿比多爾）［17］。鑒于危重癥患者體內較重的炎癥反應，有創(chuàng)通氣組患者中使用糖皮質激素的比例較對照組顯著增高。目前的診療方案亦建議對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的患者，可酌情短期內（3 ～5 d）使用糖皮質激素［18］。本研究中對照組有約87%的患者使用了中醫(yī)藥的治療，而有創(chuàng)通氣組只有30%，分析可能與本研究中危重型患者入院時病情已較重，不方便也不太適合口服中醫(yī)藥治療有關。有創(chuàng)通氣組中在氣管插管前有85%的患者實施了無創(chuàng)正壓通氣，有15%的患者實施了經鼻高流量吸氧，表明無創(chuàng)正壓機械通氣仍是老年危重癥COVID-19患者插管前最常使用的呼吸支持方法。

老年危重型COVID-19 患者的氣管插管與日常的急救插管有所不同［19］。一是因為新型冠狀病毒是一種傳染性極強的可以經過呼吸道傳播的病毒，氣管插管為易產生氣溶膠的操作，這就增加了實施氣管插管的醫(yī)務人員感染的風險，醫(yī)務人員需在特殊的防護下實施插管；二是這些老年危重癥患者，年齡大，合并癥較多，循環(huán)功能較脆弱，再加之新冠病毒感染可能合并心臟受損，插管前存在循環(huán)容量不足等，這些都可能會增加患者對麻醉藥物的敏感性［20］。本研究中有創(chuàng)通氣組患者的氣管插管均由我院的搶救插管團隊實施。插管人員在給患者實施插管操作的過程中均佩戴了正壓防護頭罩，注重操作過程中細節(jié)的把握，盡量減少暴露。最終經過新型冠狀病毒核酸和血清抗體檢測，無醫(yī)務人員感染。本研究中有創(chuàng)通氣組患者實施氣管插管使用的麻醉誘導藥物為舒芬太尼、丙泊酚和羅庫溴銨，雖然研究考慮到了老年患者的特殊情況，采用少量、分次、緩慢推注藥物的方法，但筆者發(fā)現：在麻醉誘導后，患者的血壓、心率仍有明顯的下降過程，分析可能的原因，除與麻醉藥物對循環(huán)的抑制外，可能還與這些老年COVID-19患者年齡較大，可能合并心臟受損，術前循環(huán)容量不足等因素有關。因此建議此類老年患者可采用給藥前適當擴容，提前給予一定量的血管活性藥物，使用依托咪酯或依托咪酯、丙泊酚混合液等方式，以減低藥物對循環(huán)的抑制作用［21］。

本研究也存在一些不足之處。第一，本研究為單中心回顧性隊列研究，樣本量較小，對結果的解讀可能會受限于本研究樣本量。第二，本研究為回顧性研究，并非所有患者入院時都進行了完整的實驗室檢查，如IL-6、血清鐵蛋白等，這些指標的預測作用有可能被低估。第三，本研究未記錄患者插管穩(wěn)定后（如15、30 min）的生命體征，一過性、一個時間點的循環(huán)抑制，其臨床意義如何尚不得而知。因此，有待進一步的大樣本、多中心的研究，以更好地了解老年COVID-19 患者的臨床特征，提高臨床救治效率。

綜上所述，入院時較重的臨床分型、外周血較低的淋巴細胞計數、體內較重的炎癥反應、較低的血清白蛋白水平等情況可以幫助醫(yī)生在早期識別出需要行氣管插管有創(chuàng)機械通氣的危重型老年COVID-19 患者。在實施氣管插管的過程中需謹慎使用麻醉藥物，加強醫(yī)務人員的防護，以最大程度保障患者和醫(yī)務人員的安全。