河南省鞏義市人民醫(yī)院（451200） 陸靜茹

感染性心內(nèi)膜炎（IE） 是一種循環(huán)系統(tǒng)感染性疾病，多是由細(xì)菌、真菌等病原菌感染所致，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 是其主要病原菌之一，該病原菌具有多重耐藥特性，成為臨床抗感染治療的難題，尤其對(duì)于老年患者，其器官功能退化，抵抗力較差，致使臨床病死率較高[1]。因此，如何選擇安全、有效的抗菌藥物則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題。利奈唑胺是一種新型唑烷酮類抗菌藥物，對(duì)多種革蘭陽性球菌均顯示了良好的抗菌作用。對(duì)此，本研究對(duì)近年我院收治的60例老年MRSA-IE患者予以利奈唑胺治療，以評(píng)估其療效及治療安全性，為臨床合理治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月～2018年7月期間我院收治的老年MRSA-IE患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，其中觀察組男33例，女27例；年齡60～83歲，平均（71.5±2.1） 歲；對(duì)照組男32例，女28例；年齡61～84歲，平均（71.8±2.3） 歲；兩組患者均符合《內(nèi)科學(xué)-心血管內(nèi)科分冊(cè)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)確診為心內(nèi)膜炎，經(jīng)血培養(yǎng)提示MRSA感染；臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、乏力、少食、肌痛等癥狀；心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、伴有惡性腫瘤、合并其他急慢性感染者、近期服用其他抗生素藥物及免疫制劑、非感染性IE者、對(duì)本研究用藥過敏者、精神疾病及意識(shí)障礙者、臨床資料不全、隨訪資料丟失、正接受其他臨床試驗(yàn)研究者。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組入院后均給予補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等綜合對(duì)癥治療。對(duì)照組給予注射用鹽酸萬古霉素治療，15～20mg/kg，每間隔8～12h給藥一次，靜脈滴注，連續(xù)治療4周。觀察組予以利奈唑胺注射液治療，600mg/次，2次/d，靜脈滴注，連續(xù)治療4周。兩組治療期間密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、血尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖及血培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察對(duì)比兩組臨床療效；②觀察對(duì)比兩組MRSA病原菌清除情況；③對(duì)比兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)臨床癥狀、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)檢查結(jié)果，并參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版） 》評(píng)定臨床療效[3]，其中痊愈：發(fā)熱、乏力等臨床癥狀均消失，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，心動(dòng)圖顯示心內(nèi)贅生物縮小≥60%；顯效：主要癥狀明顯改善，血培養(yǎng)顯示菌群數(shù)量減少，心動(dòng)圖顯示心內(nèi)贅生物縮小≥40%；有效：主要癥狀有所減輕，血培養(yǎng)顯示菌群數(shù)量有所減少，心動(dòng)圖顯示心內(nèi)贅生物縮小≥20%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。臨床總有效率=（痊愈+顯效+有效） /總例數(shù)×100%。②根據(jù)血培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果判定病原菌清除情況，其中清除：病情好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)標(biāo)本中無致病菌；假設(shè)清除：病情好轉(zhuǎn)，但無法搜集到標(biāo)本；未清除：治療后，致病菌培養(yǎng)仍呈陽性；替換：原始分離致病菌清除，但卻培養(yǎng)出其他細(xì)菌，目前尚無臨床癥狀，無需特殊處理；再感染：原致病菌被清除，但培養(yǎng)出需治療的新病原菌。病原菌清除率=（清除+假設(shè)清除+替換） /總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用率（%） 表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表1 兩組療效對(duì)比[n(%)]

附表2 兩組病原菌清除情況對(duì)比[n(%)]

附表3 兩組藥物不良反應(yīng)情況對(duì)比[n(%)]

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為71.67%，高于對(duì)照組的53.33%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。詳見附表1。

2.2 兩組病原菌清除情況比較 觀察組MRSA病原菌清除率為91.67%，高于對(duì)照組的76.67%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。詳見附表2。

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組藥物不良反應(yīng)率為31.67%，低于對(duì)照組的66.67%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。詳見附表3。

3 討論

IE是一種因細(xì)菌、真菌、病毒、螺旋體等病原菌直接感染心瓣膜或心室壁內(nèi)膜所致的循環(huán)系統(tǒng)感染性疾病，近年來，隨著我國老年人口不斷增多、濫用抗生素等因素，致使革蘭陽性菌（G+菌） 所致的IE發(fā)病率逐年增高，其中MRSA感染占G+感染之首[4]。有研究報(bào)道，由于老年人群年齡較大、機(jī)體免疫功能相對(duì)較低，致使老年MRSA-IE發(fā)病率較高，同時(shí)，老年MRSA-IE往往病情進(jìn)展較快，若未及時(shí)妥善治療，隨著病情進(jìn)展，可引起心臟瓣膜潰瘍、穿孔，危及患者生命安全[5]。對(duì)此，針對(duì)老年MRSA-IE患者，臨床應(yīng)以早期、足量的抗菌劑，且療程宜長(zhǎng)為治療原則，以改善臨床預(yù)后質(zhì)量。

MRSA-IE以多重耐藥特性為主要特點(diǎn)，因此臨床選擇抗菌藥較為困難。萬古霉素是傳統(tǒng)抗G+菌的首選藥物，也是早期治療MRSA-IE的常用藥物，本品對(duì)G+菌具有強(qiáng)大的殺菌作用，但其藥物不良反應(yīng)較大，且長(zhǎng)期應(yīng)用耐藥性增強(qiáng)，對(duì)老年患者應(yīng)用會(huì)受到限制。因此，如何選擇安全、有效，且耐藥性較低的抗菌藥則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題。

利奈唑胺是一種人工合成的惡唑烷酮類抗生素，對(duì)幾乎所有器官組織細(xì)胞內(nèi)滲透達(dá)到有效抑菌濃度，適用于各種敏感菌所致的感染，其對(duì)G+菌最低抑菌濃度為1～2ml，對(duì)MRSA等G+菌的敏感率高達(dá)100%，本品作用于細(xì)菌50S核糖體亞單位，通過阻斷細(xì)菌70S起始復(fù)合物形成，作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的起始階段，抑制核糖體和mRNA連接，以抑制細(xì)菌蛋白合成，從而發(fā)揮良好的抗菌活性，且不影響肽基轉(zhuǎn)移酶活性。據(jù)美國心臟學(xué)會(huì)相關(guān)報(bào)道，對(duì)不耐受萬古霉素或其他抗菌藥治療失敗的MRSA-IE，利奈唑胺可作為優(yōu)選替代藥物。分析其原因是由于本品與其他抗菌劑的作用位點(diǎn)和方式不同，使其尚未發(fā)現(xiàn)交叉耐藥事件發(fā)生，也不易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥；同時(shí)，本品70%由肝臟代謝，30%由腎臟代謝，具有肝腎雙通道排泄的特點(diǎn)，其常見藥物不良反應(yīng)多為胃腸道不適，相較于萬古霉素常見腎毒性、皮膚瘙癢等嚴(yán)重不良反應(yīng)，其用藥安全性更高，且本品生物利用度可達(dá)100%，尤其對(duì)腎功能不全者無需進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量；此外，對(duì)于老年人群，其肝腎功能呈生理性降低，并多伴有其他慢性疾病，因此對(duì)老年人群在選擇萬古霉素時(shí)需更加謹(jǐn)慎，并在用藥期間密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，而利奈唑胺用藥安全性相對(duì)更高，亦更適宜老年MRSA-IE患者。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05） 。觀察組病原菌清除率高于對(duì)照組（P＜0.05） 。觀察組藥物不良反應(yīng)率低于對(duì)照組（P＜0.05） 。結(jié)果提示，相較于萬古霉素，利奈唑胺治療老年MRSA-IE能取得更為滿意的治療效果，并有助于提高病原菌清除率，且治療安全性相對(duì)較高。

綜上所述，對(duì)老年MRSA感染性心內(nèi)膜炎患者予以利奈唑胺治療的療效更為確切，對(duì)提高病原菌清除率有積極價(jià)值，且可降低藥物不良反應(yīng)率，然而，本研究只在小范圍內(nèi)進(jìn)行，尚未大樣本量研究，因此臨床治療應(yīng)合理使用抗菌藥，預(yù)防濫用抗菌藥所產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，增加臨床治療難度，或影響臨床預(yù)后質(zhì)量。