廣東省東莞市第三人民醫(yī)院（523000） 鄭超 高志光 黃金梅 周華彬 邱培才

研究表明我國肥胖人口位居全球第一位，且隨著生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)改變，超重/肥胖率逐年增高[1]。我國肥胖人群主要表現(xiàn)為腹型肥胖，腹部皮下具有較厚的脂肪層，手術(shù)操作存在較大難度[2]。此外，有學(xué)者認(rèn)為這類患者脂肪層血供情況欠佳，在縫合過程中容易引起切口感染[3]。有研究提示超重/肥胖患者行腹部手術(shù)后，切口感染率約14.2%，而正?；颊吒腥韭始s為1.6%[4]。脂肪累積太多后，對(duì)機(jī)體免疫能力有不良影響，可能因液體堆積、脂肪液化等導(dǎo)致感染。既往臨床主要通過傳統(tǒng)換藥的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，然而，切口愈合需要較長時(shí)間，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加治療費(fèi)用[5]。近年來VSD負(fù)壓吸引技術(shù)在早期切口感染治療中被應(yīng)用，這種干預(yù)方式具有安全性高、引流滿意等特點(diǎn)[6]。本研究旨在分析VSD負(fù)壓吸引裝置在超重/肥胖患者腹部早期切口感染中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年7月～2020年9月收治的超重/肥胖腹部手術(shù)患者48例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成A（n=16） 、B（n=16） 、C（n=16） 組。A組男10例，女6例，年齡18～55歲，平均（38.94±8.65） 歲；體質(zhì)指數(shù)（24～29） kg/m2，平均（26.04±1.35） kg/m2；腹部手術(shù)類型：胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)3例、胃大部切除術(shù)5例、腹部捅傷術(shù)1例、腸梗阻術(shù)7例。B組男11例，女5例，年齡18～54歲，平均（36.33±8.91） 歲；體質(zhì)指數(shù)（24～29） kg/m2，平均（26.08±1.32） kg/m2；腹部手術(shù)類型：胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)4例、胃大部切除術(shù)4例、腹部捅傷術(shù)1例、腸梗阻術(shù)7例。C組男12例，女4例，年齡18～55歲，平均（37.46±9.11） 歲；體質(zhì)指數(shù)（24～29） kg/m2，平均（26.10±1.29） kg/m2；腹部手術(shù)類型：胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)2例、胃大部切除術(shù)7例、腹部捅傷術(shù)1例、腸梗阻術(shù)在6例。研究方案獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，三組基線資料比較無顯著差異（P＞0.05） 。

附表1 三組血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、sICAM-1水平比較（±s）

附表1 三組血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、sICAM-1水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05；與B組比較，&P＜0.05。

組別（n=16） IL-6（ng/L） IL-8（μg/L） TNF-α（ng/L） CRP（mg/L） sICAM-1（μg/L） 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 236.73±27.98 85.35±9.59*#& 16.91±2.73 10.15±1.02*#& 125.42±7.51 56.93±6.91*#& 53.49±4.37 17.11±2.96*#&284.21±12.15 157.93±6.93*#&B組 234.91±25.46 76.78±10.04*# 16.84±2.69 8.21±1.48*# 128.93±8.07 45.41±5.12*# 50.82±4.81 13.64±2.01*# 282.54±10.08 143.59±7.18*#C組 239.18±28.14 60.93±12.52* 16.88±2.65 6.35±1.46* 126.95±9.04 39.54±5.75* 51.36±5.06 9.76±2.62* 280.38±9.71 132.14±7.42*F 0.099 21.080 0.003 32.319 0.731 35.101 1.410 32.998 0.515 51.832 P 0.906 0.000 0.997 0.000 0.487 0.000 0.255 0.000 0.601 0.000

附表2 三組血清NE、Cor水平比較（ng/mL,±s）

附表2 三組血清NE、Cor水平比較（ng/mL,±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05；與B組比較，&P＜0.05。

組別 NE Cor治療前 治療后 治療前 治療后A組（n=16） 89.22±8.13 69.61±3.82*#& 246.71±9.16 178.52±7.19*#&B組（n=16） 89.19±8.51 63.16±4.11*# 243.59±9.35 165.34±7.13*#C組（n=16） 88.37±7.34 56.82±4.16* 244.62±10.03 146.23±8.51*F 0.058 40.235 0.446 72.319 P 0.944 0.000 0.643 0.000

附表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①體質(zhì)指數(shù)為24～29kg/m2；②行腹部手術(shù)治療；③凝血機(jī)制未見異常；④早期切口感染（引流液細(xì)菌培養(yǎng)提示為陽性，且切口周圍伴有發(fā)熱、壓痛、紅腫等表現(xiàn)） ；⑤知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①惡性腫瘤；②凝血障礙；③伴陳舊性損傷；④心、腦、肝、腎等臟器損害。

1.3 方法 A組采用常規(guī)換藥治療，首先將切口處的部分縫線拆除，清洗創(chuàng)面，置紗條引流，每天換藥次數(shù)為1～3次，若外層敷料被浸濕，則需立刻更換藥物，預(yù)防外源性感染。給予常規(guī)抗炎干預(yù)，等待切口自然愈合，在滲液減少或完全無滲液時(shí)，實(shí)施二期縫合，于2周后拆線。B組行VSD治療，儀器為負(fù)壓治療儀（ZN50，創(chuàng)康生物），將創(chuàng)面消毒，按照創(chuàng)面大小對(duì)敷料、過濾海綿進(jìn)行修剪，將無菌管接于無菌海綿戳孔，經(jīng)透明貼膜使創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)。連接負(fù)壓治療儀，負(fù)壓值范圍為40～250mmHg，通常調(diào)整為100mmHg，每啟動(dòng)5min，則休息1～2min，若敷料癟陷，且薄膜下未見液體累積，則提示負(fù)壓有效。按照負(fù)壓情況可每隔3d對(duì)敷料進(jìn)行1次更換。C組在常規(guī)換藥基礎(chǔ)上行VSD治療，前4d行傳統(tǒng)換藥治療，4d后行VSD治療，操作方法同上。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療效果[7]：三組均觀察8d，比較三組治療效果，若切口治療后深度較治療前下降≥1cm，或治療后長度較治療前縮短≥1cm，則提示有效，否則為無效。②血清指標(biāo)：分別在治療前、后采集3ml空腹靜脈血，離心20min（1500r/min），分離血清，測定血清白介素-6（IL-6） 、白介素-8（IL-8） 、腫瘤壞死因子-α（TNF-α） 、C反應(yīng)蛋白（CRP） 、可溶性粘附分子-1（sICAM-1） 水平，經(jīng)酶聯(lián)免疫試劑盒（生工生物） 檢測。③應(yīng)激反應(yīng)：另取2ml空腹靜脈血，離心20min（1500r/min），分離血清，檢測血清去甲腎上腺素（NE） 、皮質(zhì)醇（Cor） 水平。④并發(fā)癥：觀察三組切口邊緣發(fā)黑、愈合不良、切口裂開發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用（%） 表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（±s） 表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)，單次測量數(shù)據(jù)行單次測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果比較 C組有效率為100%，顯著高于A組的62.50%（P＜0.05） 。B組有效率為75.00%，與A、C組比較無差異（P＞0.05） 。

2.2 三組血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、sICAM-1水平比較 三組患者治療前血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、sICAM-1比較無差異（P＞0.05），三組患者治療后各指標(biāo)水平均低于治療前，且C組顯著低于A、B組，B組顯著低于A組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見附表1。

2.3 三組血清NE、Cor水平比較 三組患者治療前血清NE、Cor水平比較無差異（P＞0.05），三組患者治療后各指標(biāo)水平均低于治療前，且C組顯著低于A、B組，B組顯著低于A組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見附表2。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 三組切口邊緣發(fā)黑、愈合不良、切口裂開發(fā)生率比較無差異（P＞0.05），見附表3。

3 討論

超重/肥胖群體已被證實(shí)腹部術(shù)后切口感染率高于正常人群，有研究提示肥胖是切口感染的危險(xiǎn)因素，一旦出現(xiàn)切口感染，則可引起疼痛、紅腫等炎癥反應(yīng)，不利于機(jī)體功能恢復(fù)[8]。切口感染通常于術(shù)后4～8d內(nèi)發(fā)生，既往采用傳統(tǒng)換藥方式進(jìn)行干預(yù)，對(duì)局部感染具有一定控制作用，但也存在缺陷，如紗布易浸濕，可能引起創(chuàng)面污染，造成反復(fù)感染[9]。此外，因傳統(tǒng)方法未能達(dá)到充分引流的目的，可致滲液累積，延長治療時(shí)間。因此，臨床需尋求更好的治療方式。

本研究針對(duì)超重/肥胖腹部手術(shù)患者制定了3種治療方案，結(jié)果提示在傳統(tǒng)換藥基礎(chǔ)上加用VSD技術(shù)，能提高療效，且患者的血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、sICAM-1水平進(jìn)一步下調(diào)。IL-6、IL-8是典型的促炎因子，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)，二者在血清中呈高表達(dá)[10]。TNF-α也具有促炎作用，且能對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)[11]。CRP在感染評(píng)估中應(yīng)用廣泛，一旦發(fā)生感染，其在血清中的表達(dá)急劇增高[12]。sICAM-1屬于免疫球蛋白家族的重要成員，在出現(xiàn)炎癥損傷后，血清sICAM-1上升[13]。本研究發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)換藥基礎(chǔ)上加用VSD技術(shù)，能進(jìn)一步減輕炎癥。VSD敷料將引流管與敷料相結(jié)合，可一次性將引流、創(chuàng)面治療問題解決，它包括維斯第敷料、半透膜、負(fù)壓源、接頭4個(gè)關(guān)鍵部分。維斯第敷料主要由聚乙烯醇制備而成，不存在毒性，具備良好抗張能力，耐腐蝕性較強(qiáng)，且透水性、吸附性均較好，便于及時(shí)排出細(xì)小壞死組織。負(fù)壓源不會(huì)產(chǎn)生噪音，能精準(zhǔn)調(diào)整負(fù)壓。接頭與引流管連接后，可達(dá)到充分引流的目的。半透膜主要由聚氨酯制作而成，微孔直徑較小，能預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，且透濕性、透氧性良好，對(duì)創(chuàng)面愈合非常有益。因此，使用負(fù)壓引流裝置，能進(jìn)一步促進(jìn)切口愈合，減輕局部炎癥。

炎癥的產(chǎn)生可引起應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后，可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌NE、Cor，從而致血清NE、Cor增高。本研究提示三組治療后血清NE、Cor較治療前均下調(diào)，表明三種方案均能減輕應(yīng)激反應(yīng)，其中C組方案效果最佳。C組在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上行VSD，傳統(tǒng)治療可減輕局部炎癥，此時(shí)給予負(fù)壓引流，能將創(chuàng)面殘留的滲液清除，促進(jìn)肉芽組織生成。VSD技術(shù)還能對(duì)細(xì)菌繁殖進(jìn)行抑制，可將毒性產(chǎn)物徹底清除，促進(jìn)傷口愈合。筆者認(rèn)為這可能是其減輕應(yīng)激反應(yīng)的重要機(jī)制。通過觀察兩組并發(fā)癥，提示組間比較無差異，表明三種方案均有較高安全性。

綜上所述，與單用傳統(tǒng)換藥相比，在此基礎(chǔ)上加用VSD技術(shù)治療，可促進(jìn)血清IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、sICAM-1水平進(jìn)一步下調(diào)，減輕機(jī)體炎癥，并緩解應(yīng)激反應(yīng)，療效確切、可靠。然而，本研究也有不足，如僅選取48例病例，樣本量少，日后需擴(kuò)大樣本量分析VSD技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。