魏志敏 卿周強(qiáng) 秦剛

（廣元市中醫(yī)醫(yī)院骨三科 四川 廣元 628000）

髖臼發(fā)育不良是指由于髖臼先天發(fā)育缺陷造成髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋不良，主要表現(xiàn)為髖臼外上方和前方缺損，髖臼變淺，髖關(guān)節(jié)中心外移，可以伴有髖關(guān)節(jié)不同程度的半脫位。髖臼發(fā)育不良是導(dǎo)致成人髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因之一。患者髖臼解剖結(jié)構(gòu)異常形成漏斗狀髖關(guān)節(jié)囊，致肌肉、肌腱、神經(jīng)短縮，嚴(yán)重影響患者的髖關(guān)節(jié)功能[1]。臨床上，藥物質(zhì)量?jī)H僅可以緩解患者疼痛癥狀，但無(wú)法從根本上解決患者髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常的問(wèn)題。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要手段，可矯正畸形、減輕疼痛、改善功能，從而提高患者的生活質(zhì)量[2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集于2018 年8 月—2019 年12 月在我院診斷為髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成人患者病例35 例，共35 髖。其中男性7 例；女性28 例；年齡45～66 歲，平均為（57.9±5.4）歲。所有患者術(shù)前DR 檢查均符合髖臼發(fā)育不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯跛行、患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限。按照Crowe 分型，Ⅰ型6 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型1 例。經(jīng)常規(guī)保守治療3 個(gè)月以上無(wú)確切療效，嚴(yán)重影響日常生活、工作，經(jīng)討論后實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前與患者及家屬詳細(xì)溝通，詳細(xì)說(shuō)明患者病情、治療方案、能存在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后療效等。所有患者均實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。氣管插管全麻后，取健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾，作髖后外側(cè)切口，依次切口皮膚、皮下、筋膜，分離髖外旋肌，切除后方關(guān)節(jié)囊，分離髖前方結(jié)構(gòu)，切除前方關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖關(guān)節(jié)。在小轉(zhuǎn)子上方1cm 處對(duì)股骨頸截骨。去除髖臼周?chē)錾琴?，明確真臼位置并充分顯露，對(duì)髖臼骨床進(jìn)行重建。Ⅰ型：加深擴(kuò)大髖臼后進(jìn)行試模。Ⅱ型、Ⅲ型：，按外翻40 ～45°、前傾15 ～25°，逐步向內(nèi)上偏后方向加深擴(kuò)大髖臼直至軟骨下骨，注意避免磨穿髖臼壁，進(jìn)行試模。Ⅳ型：取自體股骨頭骨質(zhì)對(duì)髖臼外上方進(jìn)行植骨，并用螺釘固定，再進(jìn)行打磨試模。打磨加深髖臼時(shí)注意用小號(hào)磨銼開(kāi)始。對(duì)于Crowe Ⅲ型和Ⅳ型患者，髖臼假體很難實(shí)現(xiàn)完全性骨性包容，骨性包容達(dá)到80%即可。確定試模穩(wěn)定后，選擇合適的髖臼假體植入，維持外展角40 ～45°，前傾角10 ～15°，植入螺釘固定髖臼。再處理股骨近端，按從小到大的型號(hào)依次對(duì)股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓處理，敲打力度適中，避免發(fā)生股骨劈裂。對(duì)于肢體短縮嚴(yán)重者，對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)M織及髂腰肌進(jìn)行松解。在試模穩(wěn)定后，植入股骨假體。復(fù)位置換后的髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，確定滿(mǎn)意后，留置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后麻醉清醒，檢查股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)功能。術(shù)后患者仰臥位時(shí)，雙下肢間放置梯型枕，保持患肢外展、外旋位。側(cè)臥位時(shí)，健側(cè)朝下、患側(cè)朝上。

術(shù)后予以預(yù)防性抗感染治療，使用頭孢二代抗生素3 天；常規(guī)使用肝素預(yù)防血栓；同時(shí)予以對(duì)癥支持等治療；嚴(yán)密檢查各項(xiàng)生命體征。術(shù)后2 天拔出留置引流管，定期換藥。對(duì)于Crowe Ⅰ型和Ⅱ型，患者術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌肌力恢復(fù)鍛煉；術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者進(jìn)行臀肌肌力鍛煉；術(shù)后第3 天指導(dǎo)患者使用助行器下地站立、進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展、后伸鍛煉。對(duì)于Crowe Ⅲ型和Ⅳ型患者，術(shù)后制動(dòng)3 天，未植骨患者術(shù)后5 天下地使用助行器輔助行走，植骨患者術(shù)后4 周下地使用助行器輔助行走。所有患者，下地進(jìn)行功能鍛煉前復(fù)查DR 檢查，此后定期每2 ～3 月復(fù)查DR 檢查，測(cè)量下肢長(zhǎng)短，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者手術(shù)治療情況，評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后臨床癥狀變化和髖關(guān)節(jié)功能變化。采用Harris評(píng)分法評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能。分析手術(shù)情況和不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，所有資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P ＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況和不良反應(yīng)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（137.25±8.50）分鐘，術(shù)中出血量為（289.85±12.75）ml，術(shù)后傷口都是Ⅰ期愈合，術(shù)后患肢平均延長(zhǎng)（1.35±0.45）cm，術(shù)后DR 檢查術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)假體位置好，無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位。所有患者都未發(fā)生血栓形成。術(shù)后2 月隨訪(fǎng)，Crowe Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者都可以放棄使用助行器行走；術(shù)后3 月隨訪(fǎng)，Ⅳ型患者可以放棄使用助行器。

2.2 術(shù)前、術(shù)后患者Harris 評(píng)分情況分析

術(shù)后患髖Harris 評(píng)分（89.73±3.17）明顯高于術(shù)前患髖Harris 評(píng)分（41.52±4.13），比較具有顯著性差異（P ＜0.05），術(shù)前雙下肢長(zhǎng)度差（2.68±0.55）cm 明顯大于術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差（0.75±0.16）cm，比較具有顯著性差異（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者患髖Harris 評(píng)分和雙下肢相對(duì)長(zhǎng)度差比較（±s）

表1 手術(shù)前后患者患髖Harris 評(píng)分和雙下肢相對(duì)長(zhǎng)度差比較（±s）

評(píng)價(jià)時(shí)間例數(shù)患髖Harris 評(píng)分（分）雙下肢長(zhǎng)度差（cm）術(shù)前3541.52±4.132.68±0.55術(shù)后3 個(gè)月3589.73±3.170.75±0.16 t-52.7918.35 P-＜0.05＜0.05

3.討論

髖臼發(fā)育不良容易引起股骨頭各個(gè)部位受力不均勻。由于髖臼對(duì)股骨頭覆蓋率較低，髖臼和股骨頭關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系不正常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力增高，逐漸出現(xiàn)股骨頭半脫位、負(fù)重區(qū)軟骨退變、股骨頭局灶性壞死，繼而導(dǎo)致嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎。隨著年齡的增長(zhǎng)，病變?nèi)找婕又?，出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛和功能障礙，進(jìn)而影響生活、工作。由于髖臼發(fā)育不良，使股骨頭、髖臼同心圓的協(xié)調(diào)關(guān)系喪失，頭臼之間長(zhǎng)時(shí)間不相適應(yīng)的機(jī)械性磨損，導(dǎo)致股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)生退行性改變，股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下硬化、增生、骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙狹窄[4]。

藥物治療僅可通過(guò)改善炎癥等緩解患者疼痛，但卻無(wú)法從根本上解決患者髖關(guān)節(jié)功能障礙的問(wèn)題。當(dāng)患者髖關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、功能受限嚴(yán)重時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活治療，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者心理上造成嚴(yán)重傷害。髖臼發(fā)育不良常在30 歲左右時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁疵黠@、不可逆的關(guān)節(jié)炎，此時(shí)對(duì)于髖關(guān)節(jié)成形術(shù)來(lái)說(shuō)太早，以至于難以成為滿(mǎn)意的選擇。對(duì)于年輕成年人殘存的髖臼發(fā)育不良，宜及時(shí)矯正，在患者首次出現(xiàn)癥狀時(shí)（早的出現(xiàn)于14 或15 歲，晚的出現(xiàn)于25 或30 歲），可采取球形髖臼截骨術(shù)和髖臼周?chē)毓切g(shù)治療。而對(duì)于運(yùn)動(dòng)活躍性不強(qiáng)的患者，我們選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)越來(lái)越成熟，普及程度和廣大人民群眾的接受力增強(qiáng)，使用人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎成為最重要和最有效的治療方法[5]。

本次收集分析病例，所有患者均成功完成手術(shù)，且患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能都得到了良好的改善。分析顯示，術(shù)后患髖Harris 評(píng)分較于術(shù)前評(píng)分明顯提高，具有顯著性差異（P ＜0.05）；術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差較術(shù)前雙下肢長(zhǎng)度差明顯減小，具有顯著性差異（P ＜0.05）。表明人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有令人滿(mǎn)意的效果。

綜上所述，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎效果顯著，在技術(shù)成熟、條件許可、患者及家屬知情同意的前提下，值得臨床應(yīng)用。