尚瓊菡 李會(huì)政 殷文斌 王玲 崔玲 孔令欣

【摘 要】目的：研究甲狀腺全切術(shù)后第一天引流液中甲狀旁腺激素（drainage fluid parathyroid hormone，dPTH）及血清甲狀旁腺激素（serum parathyroid hormone，sPTH）水平，探討其與術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)的相關(guān)性。方法：取2018年12月-2019年6月于大連市友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受甲狀腺全切術(shù)+單/雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者92例?；颊咝g(shù)中甲狀旁腺均原位保留，術(shù)后術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管，測(cè)定術(shù)前、術(shù)后第一天sPTH、血鈣、術(shù)后第一天dPTH水平，及術(shù)后6個(gè)月左右的sPTH水平。結(jié)果：患者術(shù)前術(shù)后sPTH水平及血鈣水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者中行甲狀腺全切+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)52例，行甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)40例，兩組患者入院后sPTH、血鈣、術(shù)后第一天血鈣水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第一天兩組患者sPTH、dPTH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。34例術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退者中，其中29例為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，5例為永久性甲狀旁腺功能減退。暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退組與永久性甲狀旁腺功能減退兩組相比，術(shù)后第一天血鈣、sPTH水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第一天dPTH水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：甲狀腺全切術(shù)損傷甲狀旁腺，使術(shù)后血鈣及血甲狀旁腺激素均下降，患者手術(shù)范圍越大，對(duì)旁腺功能的損害越大。甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退時(shí)，dPTH對(duì)甲狀旁腺的恢復(fù)有一定指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺全切;引流液;甲狀旁腺激素;血鈣

【中圖分類號(hào)】R736.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）20--01

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率增長(zhǎng)迅速。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺全切術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道有短暫性和永久性甲旁減退的發(fā)生率分別從3%到52%和0.4%到13%不等[1]。目前對(duì)術(shù)后甲狀旁腺功能判斷主要依靠sPTH與血鈣的測(cè)定，這些指標(biāo)只能反映暫時(shí)的水平，不能判斷術(shù)后甲狀旁腺減退的發(fā)展走向。本研究回顧性分析2018年12月-2019年7月期間于大連市友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行甲狀腺手術(shù)的患者92例，對(duì)其血清鈣、術(shù)前sPTH、術(shù)后1天sPTH、術(shù)后1天dPTH、術(shù)后6個(gè)月sPTH水平的分析，探討甲狀腺術(shù)后sPTH及dPTH與術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇92例甲狀腺手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：行甲狀腺全切+單/雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;病理類型為分化型甲狀腺癌;術(shù)前sPTH及血鈣無(wú)異常，且無(wú)鈣磷代謝相關(guān)疾病;無(wú)既往甲狀腺、甲狀旁腺或頸部手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、低蛋白血癥、術(shù)中行甲狀旁腺移植術(shù)者、術(shù)后病理證實(shí)甲狀旁腺誤切者。

1.2 方法

本研究患者術(shù)中均使用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，注意保護(hù)甲狀旁腺血供及其周圍結(jié)締組織，并原位保留甲狀旁腺。檢查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃標(biāo)本，避免甲狀旁腺的誤切，術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管，引流液留取時(shí)間均為術(shù)后24小時(shí)。觀察患者術(shù)前血鈣、sPTH、術(shù)后血鈣、sPTH及dPTH。術(shù)后血鈣<2.1mmol/l，被認(rèn)為是低鈣血癥，sPTH<15pg/ml被認(rèn)為是甲狀旁腺功能減退。術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退在6個(gè)月恢復(fù)正常被認(rèn)為是暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，在6個(gè)月不能恢復(fù)正常被認(rèn)為是永久性甲狀旁腺功能減退[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較t檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布資料用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述，組間差異采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入組的92例患者分別于術(shù)前及術(shù)后一天測(cè)定血鈣及sPTH水平，術(shù)后1天sPTH、血鈣水平明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所有患者中行甲狀腺全切+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者52例，行甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者40例，兩組患者術(shù)前sPTH及血鈣、術(shù)后第一天血鈣水平、術(shù)后第一天dPTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第一天兩組患者sPTH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甲狀腺全切+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃組術(shù)后第一天sPTH水平較高。

術(shù)后第一天甲狀旁腺功能正常者58例，甲狀旁腺功能減退者34例，其中29例為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，5例為永久性甲狀旁腺功能減退。暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退者術(shù)后第一天sPTH、血鈣與永久性甲狀旁腺減退者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第一天dPTH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退組dPTH水平明顯高于永久性甲狀旁腺減退組。

3 討論

甲狀旁腺為人體內(nèi)分泌腺，分泌的甲狀旁腺激素主要生理功能是促進(jìn)骨質(zhì)溶解，動(dòng)員骨鈣入血，升血鈣;抑制腎小管對(duì)磷的再吸收，促進(jìn)磷從尿液中排除，降血磷。手術(shù)后損傷甲狀旁腺打破人體的鈣磷平衡，導(dǎo)致sPTH及血鈣的下降，甚至低血鈣癥狀。表1可知手術(shù)前后對(duì)比，術(shù)后血鈣及sPTH較術(shù)前減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手術(shù)損傷甲狀旁腺，引起sPTH及血鈣降低。低鈣血癥常見癥狀為感覺異常、肌肉痙攣、抽搐、口周麻木和癲癇發(fā)作，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉頭痙攣、神經(jīng)肌肉興奮性增加、認(rèn)知障礙等[3]。術(shù)后需密切測(cè)定sPTH及血鈣，一些外科醫(yī)生主張常規(guī)口服鈣和維生素D[4]，以最大程度降低術(shù)后低血鈣的發(fā)生率，增加全甲狀腺切除術(shù)后早期出院的可能性。

甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退主要原因包括術(shù)中機(jī)械或熱損傷、意外切除、原位保留甲狀腺旁腺的血運(yùn)障礙等引起的繼發(fā)性甲狀旁腺壞死。以經(jīng)驗(yàn)來(lái)看術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺不著重分離出甲狀旁腺血管走向，沿甲狀旁腺周圍片狀分離周圍血管及系膜組織能更好保存其血供。術(shù)中對(duì)于部分未明確顯露的甲狀旁腺不常規(guī)顯露也是原位保留的一項(xiàng)原則，Prazenica 研究認(rèn)為術(shù)中未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺時(shí)永久性甲旁減的比率會(huì)明顯降低[5]，一些學(xué)者建議術(shù)中采用被膜解剖技術(shù)保護(hù)血供，不建議對(duì)所有四個(gè)甲狀旁腺進(jìn)行常規(guī)鑒定。本研究排除了甲狀旁腺自體移植及術(shù)后病理證實(shí)存在甲狀旁腺誤切者，所有甲狀旁腺均原位保留，排除人為破壞甲狀旁腺結(jié)構(gòu)及切除甲狀旁腺的影響。本研究可見兩組不同手術(shù)范圍的患者相比術(shù)前血鈣、sPTH水平、術(shù)后一天血鈣水平、術(shù)后第一天dPTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組sPTH水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甲狀腺全切+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃組術(shù)后第一天sPTH水平較高，說(shuō)明一定范圍內(nèi)擴(kuò)大手術(shù)范圍，甲狀旁腺的損傷增加，在臨床中需嚴(yán)格抓住手術(shù)指征，權(quán)衡利弊確定手術(shù)范圍。

術(shù)后常規(guī)使用血鈣和sPTH判斷甲狀旁腺功能并不完全準(zhǔn)確，，因其易受預(yù)防性補(bǔ)鈣、甲狀旁腺血管痙攣等的影響。術(shù)后甲狀旁腺功能下降但維持在正常范圍時(shí)，甲狀旁腺功能的恢復(fù)一般較好，不影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。術(shù)后sPTH水平低于正常范圍需要找到能較早判斷暫時(shí)性及永久性甲狀旁腺功能減退的指標(biāo)指導(dǎo)臨床的治療。

在臨床的工作中注意到甲狀腺術(shù)后引流液中能測(cè)到甲狀旁腺激素，測(cè)得的濃度能達(dá)到血液中濃度的數(shù)百倍，在早期預(yù)實(shí)驗(yàn)中觀察到，dPTH水平隨時(shí)間延長(zhǎng)在逐漸下降，這說(shuō)明術(shù)后隨著甲狀旁腺的自我恢復(fù)經(jīng)術(shù)區(qū)外流的量在減少，在這與姚京等對(duì)50例甲狀腺癌患者臨床資料的分析所得出的結(jié)論是一樣的[6]。本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步對(duì)34例術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退者分析發(fā)現(xiàn)，暫時(shí)性減退者與永久性減退者相比術(shù)后第一天dPTH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，暫時(shí)性減退者dPTH水平高于永久性減退者。甲狀旁腺功能減退者中dPTH較高說(shuō)明甲狀旁腺具有較強(qiáng)的分泌功能及生命力，dPTH較低則認(rèn)為時(shí)術(shù)中嚴(yán)重?fù)p傷甲狀旁腺，殘余的分泌功能較差。暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退者術(shù)后dPTH水平較高提示了原位保留甲狀旁腺組織的存活，且具有較強(qiáng)的局部分泌功能，這與馬云海[7]的研究結(jié)論一致。較高的dPTH水平直接反應(yīng)甲狀旁腺的存活，經(jīng)過(guò)微循環(huán)的重新建立可恢復(fù)甲狀旁腺功能。張立勇以術(shù)后第一天dPTH500pg/ml分組對(duì)甲狀旁腺功能的恢復(fù)的研究[8]也與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，甲狀腺全切術(shù)損傷甲狀旁腺，引起術(shù)后sPTH及血鈣水平減退，手術(shù)范圍影響甲狀旁腺功能的保護(hù)。綜合分析術(shù)后第一天sPTH及dPTH水平能預(yù)測(cè)術(shù)后甲狀旁腺的恢復(fù)。sPTH水平反應(yīng)甲狀旁腺激素入血的量提示血供保留指標(biāo)，dPTH反應(yīng)甲狀旁腺局部分泌功能，對(duì)于術(shù)后較高dPTH的甲狀旁腺功能減退患者可經(jīng)細(xì)胞增生、血管重建及微循環(huán)的建立恢復(fù)甲狀旁腺功能，預(yù)后較好。本研究存在的不足之處是樣本的例數(shù)較少，且術(shù)后標(biāo)本留取時(shí)間較短，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量收集更全面有價(jià)值的數(shù)據(jù)完善術(shù)后甲狀旁腺功能的評(píng)估指導(dǎo)臨床的診斷與治療。

參考文獻(xiàn)

陳曦，陳海珍.甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的藥物治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2018，38（06）：36-41.

Ritter，Elfenbein，Schneider，et al.Hypoparathyroidism after total thyroidectomy; incidence and resolution[J].Journal of Surgical Research，2015，197（2）;348-353.

馬煒柯，李爽，張弘.甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥研究進(jìn)展[J].臨床誤診誤治，2019，32（9）：113-116.

蘇安平，邢志超，朱精強(qiáng).甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能低下的定義及意義[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2019，26（10）：1157-1161.

Praenica，OKeeffe，Holy.Dissection and identification of parathyroid glands during thyroidectomy; Association with hypocalcemia[J].Head&Neck， 2015， 37（3）;393-399.

姚京，田文.甲狀腺全切除術(shù)后血清和術(shù)區(qū)引流液全段甲狀旁腺激素檢測(cè)的臨床意義[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21（11）：1413-1416.

馬云海，錢軍，刁暢，等.監(jiān)測(cè)甲狀腺術(shù)后引流液和血清中甲狀旁腺素及血鈣的臨床意義[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2014（8）：305

張立永，趙文新，黎世雄，等.狀腺術(shù)后引流液甲狀旁腺激素測(cè)定的意義探索[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2017（11）：395-398.