劉綺文，黃雪芳，黃利珠，申淑怡，候愛(ài)珍，蔡素曉，麥浩然，孔耀中

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，廣東 佛山 528000）

繼發(fā)性甲狀腺旁功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是引發(fā)血堿性磷酸酶顯著上升，骨代謝異常的重要原因。SHPT另一特征為鈣磷代謝紊亂，出現(xiàn)血磷升高和血鈣下降。對(duì)嚴(yán)重的SHPT（血清全段甲狀旁腺激素＞800pg/ml）患者無(wú)法行藥物治療，需采用甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy,PTx)手術(shù)切除，以實(shí)現(xiàn)控制癥狀。本文分析了PTx在維持性血液透析患者血壓及血鈣改變的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015～2017年間在我院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）并且行甲狀旁腺切除術(shù)（PTx）治療的血液透析患者41例作為研究對(duì)象，其中男20例，女21例，年齡32～79歲，平均年齡55.50±23.5歲，透析時(shí)間40～140個(gè)月，平均86.80±12.41個(gè)月，PTx術(shù)式：甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 血液透析方法

均采用瑞士金寶GambroAK-200型血液透析機(jī)，德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S或4008H型血液透析機(jī)，面積為1.3～1.7m2的透析器，采用碳酸氫鹽無(wú)糖透析液，血流量200～280ml/min，透析液流速500ml/min，PTx術(shù)前采用無(wú)抗凝血液透析1次，術(shù)后1周采用無(wú)抗凝透析，隨后根據(jù)術(shù)后傷口的滲血程度采用無(wú)抗凝或低分子肝素抗凝行血液透析，透析頻率為每周3次。

1.2.2 血壓及血鈣測(cè)定

①血鈣測(cè)定 在PTx術(shù)前1周及PTx術(shù)后4周、術(shù)后8周抽靜脈血查SHPT患者的血鈣水平。手術(shù)前當(dāng)天抽取空腹肘靜脈血，檢測(cè)血鈣水平，PTx術(shù)后3日內(nèi)，測(cè)定血鈣每4～6小時(shí)1次，若PTx術(shù)后血鈣低于1.8 mmol/L，采用葡萄糖酸鈣注射液2.0mg/kg·h靜脈滴注，維持術(shù)后血鈣水平在1.8～2.4mmol范圍內(nèi)，待血漿鈣逐步恢復(fù)正常水平后，采用口服碳酸鈣1～2g，每日3次。比較PTx術(shù)前1周及PTx術(shù)后4周、術(shù)后8周SHPT患者的血鈣水平。② 血壓測(cè)定 測(cè)定PTx術(shù)前1周及PTx術(shù)后4周、PTX術(shù)后8周SHPT患者血液透析前的血壓。低血壓標(biāo)準(zhǔn)為：血液透析期間SBP＜90 mmHg及/或＜60mmHg，伴或不伴有出汗、肌肉痙攣等低血壓表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料x(chóng)2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PTx前后的血壓及血鈣比較

PTx術(shù)后4周及PTx術(shù)后8周的SBP、DBP及血鈣水平均顯著低于PTx術(shù)前1周，P＜0.05；PTx術(shù)后8周的SBP、DBP及血鈣水平均顯著低于PTx術(shù)后4周，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 41例SHPT維持性血液透析患者PTx前后的血壓及血鈣比較

表1 41例SHPT維持性血液透析患者PTx前后的血壓及血鈣比較

注：與PTx術(shù)前1周比較，△P＜0.01；與PTx術(shù)后4周比較▽P＜0.01

組別 n SBP DBP 血鈣PTx術(shù)前1周 41 148.22±25.70 94.52±10.41 2.61±0.41 PTx術(shù)后4周 41 126.81±17.90△ 86.72±9.21△ 1.70±0.29△PTx術(shù)后8周 41 114.28±13.50△▽ 78.40±7.56△▽ 1.89±0.36△▽F 12.416 10.628 8.600 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 低血壓

PTx術(shù)前1周僅1例5.0%出現(xiàn)低血壓，PTx術(shù)后8周共6例30.0%出現(xiàn)低血壓，PTx術(shù)后8周低血壓發(fā)生率顯著高于PTx術(shù)前1周，x2=4.329，P=0.037。

3 討 論

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[1]發(fā)現(xiàn)，家鼠行PTx后，平均動(dòng)脈壓、sbp及dbp均顯著低于未行PTx家鼠。說(shuō)明PTx可能經(jīng)降低血鈣的表達(dá)實(shí)現(xiàn)降低血壓的生理作用。但對(duì)于SHPT患者采用PTx后是否也存在同樣的作用，值得臨床深入探討。肖躍飛[2]的對(duì)SHPT患者采用PTx手術(shù)治療前后的血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平測(cè)定分析發(fā)現(xiàn)，PTx術(shù)后血鈣、血磷及甲狀旁腺激素均呈現(xiàn)顯著下降，甲狀旁腺激素與血鈣、血磷呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)性，并認(rèn)為PTx術(shù)后血鈣、血磷的下降可能由于甲狀旁腺切除后，引發(fā)鈣、磷代謝紊亂。本研究顯示，PTx術(shù)后4周及PTx術(shù)后8周的SBP、DBP及血鈣水平均顯著低于PTx術(shù)前1周，P＜0.05；PTx術(shù)后8周的SBP、DBP及血鈣水平均顯著低于PTx術(shù)后4周，P＜0.05。說(shuō)明SHPT患者采用PTx后均呈現(xiàn)血鈣及血壓的下降。

本研究顯示PTx術(shù)后8周低血壓發(fā)生率顯著高于PTx術(shù)前1周，P＜0.05。說(shuō)明SHPT維持性血液透析患者PTx術(shù)后易出現(xiàn)低血壓癥狀。低血壓可引發(fā)頭暈、眼黑、肢軟、冷汗、心悸、便意，甚至意識(shí)喪失等臨床癥狀，增加血液透析風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)SHPT維持性血液透析患者PTx術(shù)后的低血壓應(yīng)引起高度重視，切實(shí)做好透析中血壓的監(jiān)測(cè)，維持血壓在正常范圍，預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生。根據(jù)血壓波動(dòng)及時(shí)調(diào)節(jié)降壓藥的用量。