田恒娜 桑劍鋒 周錚

永久性甲狀旁腺功能減退癥(permanent hypoparathyroidism,PHPP)為甲狀腺全切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。PHPP增加腎臟疾病、低鈣血癥、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。探索早期預(yù)測甲狀腺全切除術(shù)后PHPP的敏感標(biāo)志物，并給予針對(duì)性干預(yù)對(duì)改善病人預(yù)后意義重大。臨床常以術(shù)后血鈣預(yù)測PHPP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但影響術(shù)后血鈣的因素較多，單獨(dú)應(yīng)用預(yù)測準(zhǔn)確性低[2]。有研究顯示，PHPP與手術(shù)導(dǎo)致甲狀旁腺損傷有關(guān)，全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)為調(diào)節(jié)鈣磷代謝的激素，對(duì)術(shù)后早期出現(xiàn)血鈣異常具有靈敏提示作用[3]。iPTH及血鈣在甲狀腺全切除術(shù)后可分別在1～24小時(shí)和24～48小時(shí)降至最低[4]。本研究擬觀察甲狀腺全切除術(shù)后1天、3天血清iPTH、血鈣對(duì)PHPP的預(yù)測效能，并探討兩者與腎功能的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年7月～2021年7月于我院行甲狀腺全切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生PHPP的16例病人為PHPP組，同期術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生PHPP的48例病人為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行甲狀腺全切除術(shù)；(2)年齡≥18歲；(3)臨床資料與隨訪資料完整，病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在肝腎功能衰竭、代謝性骨病、甲狀旁腺功能異常；既往有頸部、甲狀腺手術(shù)史；術(shù)前應(yīng)用維生素D或鈣劑治療；僅單側(cè)甲狀腺腺葉次全切除術(shù)或全切除術(shù)；合并其他類型腫瘤。兩組年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PHPP組的橋本甲狀腺炎、腫瘤直徑≥4 cm、甲狀旁腺誤切率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(例)

二、方法

1.基線資料：收集病人年齡、性別、臨床診斷、手術(shù)方式、基礎(chǔ)疾病(高血壓、高脂血癥、橋本甲狀腺炎)、煙酒史、術(shù)前血鎂、維生素D、腫瘤大小、甲狀旁腺誤切等。

2.觀察指標(biāo)：(1)血清iPTH、血鈣：分別在術(shù)前、術(shù)后1天、3天測定血清iPTH和血鈣；(2)腎功能：分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月測定血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和血肌酐(serum creatinine,SCr)。

3.隨訪：以電話、門診復(fù)查的方式對(duì)病人進(jìn)行隨訪。PHPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后6個(gè)月iPTH<15 ng/L或血鈣<2.13 mmol/L或需補(bǔ)充鈣劑、維生素D，滿足其一即可確診。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組術(shù)前、術(shù)后血清iPTH、血鈣比較：術(shù)前兩組血清iPTH、血鈣比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，術(shù)后1天、3天兩組血清iPTH、血鈣均降低，觀察組血清iPTH、血鈣低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后血清iPTH、血鈣比較

2.影響甲狀腺全切除術(shù)后PHPP因素分析：以甲狀腺全切除術(shù)后是否發(fā)生PHPP為因變量；以表1和表2存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)橋本甲狀腺炎、腫瘤直徑、甲狀旁腺誤切、術(shù)后1天、3天血清iPTH、血鈣為自變量，行Logistic多因素分析，橋本甲狀腺炎、腫瘤直徑、甲狀旁腺誤切、術(shù)后天、3天血清iPTH、血鈣均為甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生PHPP的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響甲狀腺全切除術(shù)后PHPP因素分析

表4 ROC分析

圖1 術(shù)后1天、3天血清iPTH、血鈣預(yù)測甲狀腺全切除術(shù)后PHPP的ROC

3.術(shù)后1天、3天血清iPTH、血鈣對(duì)甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生PHPP的預(yù)測效能：術(shù)后1天血清iPTH、血鈣聯(lián)合檢測的曲線下面積(area under the curve,AUC)、敏感度和特異度最大。見表4、圖1。

4.兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腎功能比較：PHPP組和對(duì)照組術(shù)前血清BUN為(4.87±0.64)mmol/L 和(4.92±0.59)mmol/L，SCr為(63.26±6.74)μmol/L 和(64.05±7.16)μmol/L，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，PHPP組血清BUN為(5.97±0.74)mmol/L 和(5.36±0.67)mmol/L；SCr為(75.03±10.82)μmol/L 和(67.36±8.75)μmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.PHPP組術(shù)后1天、3天血清iPTH、血鈣與術(shù)后6個(gè)月腎功能的關(guān)系：術(shù)后1天、3天血清iPTH、血鈣與血清BUN、SCr均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.674、-0.637、-0.584、-0.531、-0.658、-0.619、-0.602、-0.558，均P<0.05)。

討論

甲狀腺全切除術(shù)術(shù)后有PHPP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺全切除術(shù)后選擇有效指標(biāo)預(yù)測PHPP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采取有效防治措施對(duì)改善預(yù)后具有積極作用。

臨床中PHPP病人常會(huì)出現(xiàn)低血鈣，表現(xiàn)為情緒易激動(dòng)、癲癇發(fā)作，測定術(shù)后血鈣可反映PHPP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中PHPP病人術(shù)后1天、3 天血鈣較低。多因素分析顯示，術(shù)后1天、3天血鈣為甲狀腺全切除術(shù)后PHPP的影響因素。蔡淑艷等[6]研究顯示，術(shù)后血鈣是甲狀腺全切除術(shù)后PHPP發(fā)病的獨(dú)立因素。但也有研究指出，血鈣容易受到內(nèi)分泌激素的影響[7]。本研究也顯示，術(shù)后1天、3天血鈣預(yù)測PHPP的敏感度、特異度相對(duì)較低。

iPTH可調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝，增加血漿鈣離子濃度，對(duì)骨骼與腎臟發(fā)揮作用，影響腸道對(duì)于鈣離子的吸收。徐國棟等[8]認(rèn)為，甲狀腺全切除術(shù)后血清iPTH降低可引起低鈣血癥，促進(jìn)遷延性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。鄭建偉等[9]研究表明，iPTH可影響低鈣血癥的發(fā)生，因而預(yù)測PHPP較血鈣更具優(yōu)勢。本研究ROC分析結(jié)果也佐證了文獻(xiàn)報(bào)道。需注意的是，術(shù)后1天、3天血清iPTH預(yù)測PHPP的特異度均低于80%，具有較高假陽性率，術(shù)后甲狀旁腺功能尚處在動(dòng)態(tài)恢復(fù)中，隨時(shí)間推移，損傷的甲狀旁腺功能可恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天血清iPTH、血鈣聯(lián)合預(yù)測的AUC、敏感度和特異度均最大?？梢娫谛g(shù)后1天聯(lián)合檢測血清iPTH、血鈣有望成為甲狀腺全切除術(shù)后PHPP預(yù)測的可靠手段。因此，對(duì)術(shù)后1 天血清iPTH、血鈣低于截?cái)嘀档牟∪藨?yīng)及早補(bǔ)充鈣劑與維生素D，減少PHPP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于降低對(duì)非高危病人的過度治療。

術(shù)后PHPP可影響病人腎功能。本研究中PHPP病人術(shù)后6個(gè)月血清BUN、SCr更高，且術(shù)后1天、3天血清iPTH、血鈣與PHPP組病人血清BUN、SCr均呈負(fù)相關(guān)，提示術(shù)后早期的血清iPTH、血鈣可預(yù)測腎臟功能，原因在于甲狀腺與甲狀旁腺激素缺乏可降低心輸出量，降低腎臟血流量與濾過率，損傷腎臟[11]。因此，可通過檢測病人術(shù)后1天、3天血清iPTH、血鈣表達(dá)來預(yù)防病人腎功能減退的發(fā)生。

甲狀腺全切除術(shù)后1 天血清iPTH、血鈣呈低表達(dá)，血清iPTH、血鈣聯(lián)合預(yù)測PHPP效能較高，與腎功能呈線性相關(guān)。