沈錦紅 吳文華 羅煉 黃肖霞

【摘要】 目的：探究清遠(yuǎn)市清城區(qū)2～6歲孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）兒童的患病率現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)因素。方法：選擇2018年7月-2019年6月來本院兒童生長(zhǎng)發(fā)育科、兒童心理衛(wèi)生科就診，以及在清遠(yuǎn)市清城區(qū)所轄幼兒園就讀的2～6歲的兒童開展橫斷面調(diào)查，對(duì)該區(qū)域的兒童發(fā)放調(diào)查問卷4 700份，回收有效問卷4 512份，其中男2 564例，女1 948例。使用兒童孤獨(dú)癥行為檢查量表（ABC）進(jìn)行初次篩選，總分≥53分提示存在可疑孤獨(dú)癥樣癥狀，≥67分明確存在孤獨(dú)癥樣癥狀，再由本院兒童心理衛(wèi)生?？漆t(yī)師參照美國(guó)精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，計(jì)算其患病率，并通過單因素及多因素logistic回歸方程分析兩組患兒父母親文化程度、家庭月收入、父母親生育年齡、家族精神病史、父母的養(yǎng)育方式、1歲內(nèi)戶外活動(dòng)時(shí)間、新生兒窒息、早產(chǎn)、住址、民族等相關(guān)因素，評(píng)估影響ASD的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：經(jīng)調(diào)查，4 512例兒童中有105例為可疑，篩查陽性率為2.33%，而確診為ASD的兒童有49例，其患病率為1.09%，其中男41例，占83.67%，而女8例，占16.33%，男女比例為5.13∶1。單因素分析顯示，ASD組與對(duì)照組的性別、年齡、住址、1歲內(nèi)戶外活動(dòng)時(shí)間、有意識(shí)說話出現(xiàn)的月齡、獨(dú)立行走出現(xiàn)的月齡、父親性格、父親年齡、母親年齡、父親生育年齡、母親生育年齡、父親文化程度、母親文化程度、養(yǎng)育方式、家庭月收入、家族精神病史、新生兒黃疸、新生兒窒息比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組的民族、母親性格、早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、母親月經(jīng)初潮年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，男、1歲內(nèi)戶外活動(dòng)時(shí)間<1 h、父親性格內(nèi)向、父親年齡≥35歲、母親年齡≥35歲、母親生育年齡≥35歲、父親文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生兒黃疸、新生兒窒息屬于ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而獨(dú)立行走出現(xiàn)的月齡≤12個(gè)月、養(yǎng)育方式民主型屬于ASD的保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論：男、1歲內(nèi)戶外活動(dòng)時(shí)間<1 h、父親性格內(nèi)向、父親年齡≥35歲、母親年齡≥35歲、母親生育年齡≥35歲、父親文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生兒黃疸、新生兒窒息等12項(xiàng)指標(biāo)均屬于ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而獨(dú)立行走出現(xiàn)的月齡≤12月、養(yǎng)育方式民主型屬于ASD的保護(hù)因素。

【關(guān)鍵詞】 孤獨(dú)癥譜系障礙 現(xiàn)狀調(diào)查 兒童

[Abstract] Objective： To investigate the prevalence of autism spectrum disorder （ASD） among children aged 2-6 years in Qingcheng District， Qingyuan City， and analyze its related factors. Method： A cross-sectional survey was conducted on children aged 2 to 6 who visited the Department of Child Growth and Development and the Department of Child Mental Health of our hospital from July 2018 to June 2019， as well as children studying in kindergartens under the jurisdiction of Qingcheng District， Qingyuan City， a total of 4 700 questionnaires were distributed to children in this area， and 4 512 valid questionnaires were collected， including 2 564 males and 1 948 females. Use of childhood autism behavior scale （ABC） for primary screening examination， a total of 53 or indicates there were suspicious of autistic symptoms， 67 points or more clear existence of autistic symptoms， again by the childrens mental health specialist reference to American psychiatric diagnostic statistical manual fifth edition （DSM-5） diagnostic criteria for diagnosis， calculating the prevalence， moreover， univariate and multivariate logistic regression equations were used to analyze the relevant factors such as the parents education level， family monthly income， parents child-bearing age， family history of mental illness， parents parenting style， time spent in and out of the home at the age of 1， asphyxia， preterm birth， address， ethnicity and so on in the two groups， to evaluate the risk factors affecting ASD. Result： According to the investigation， 105 of the 4 512 children were suspicious， with a positive screening rate of 2.33%. However， 49 children were diagnosed with ASD， with a prevalence rate of 1.09%， including 41 males （83.67%） and 8 females （16.33%）， with a male-female ratio of 5.13：1. Single factor analysis showed that the ASD group and the control group of gender， age， address， outdoor activities within one year of age time， consciously speak in months， the months of independent walking， father character childbearing age， age of the father， mother， father， mother birth age， fathers cultural level， cultural level， mothers age at menarche， parenting style， family income， family history of mental illness， neonatal jaundice， neonatal asphyxia， the differences had statistical significance （P<0.05）; however， there were no statistically significant differences between the two groups in ethnicity， maternal personality， premature delivery， threatened abortion and cesarean section （P>0.05）. Multiariable logistic regression analysis showed， male gender， outdoor activity time within 1 year old<1 h， fathers introverted personality， fathers age ≥35 years old， mothers age ≥35 years old， mothers childbearing age≥35 years old， fathers education level of junior high school and below， monthly family income ≤ 1 999 yuan， neonatal jaundice and neonatal asphyxia were all independent risk factors for ASD （P<0.05）， while the month age of walking independently≤12 months and democratic type of parenting style were the protective factors for ASD （P<0.05）. Conclusion： Male gender， outdoor activity time within 1 year old<1 h， fathers introverted personality， fathers age ≥35 years old， mothers age ≥35 years old， mother s childbearing age≥35 years old， fathers education level of junior high school and below， monthly family income≤1 999 yuan， neonatal jaundice and neonatal asphyxia are all independent risk factors for ASD， while the month age of walking independently≤12 months and democratic type of parenting style are the protective factors for ASD.

[Key words] Autism spectrum disorder Investigation of current status Children

First-authors address： Qingyuan Maternal and Child Health Hospital， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.018

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）屬于臨床廣泛意義上的孤獨(dú)癥，不僅包含典型孤獨(dú)癥，還包含不典型孤獨(dú)癥及以阿斯伯格綜合征為代表的疑似癥狀，與自閉癥同義，是一組以社交溝通障礙、興趣或活動(dòng)范圍狹窄以及重復(fù)刻板行為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙[1]。早期報(bào)道孤獨(dú)癥為罕見病，而近年來的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)ASD患病率均出現(xiàn)上升趨勢(shì)，2018年美國(guó)報(bào)道ASD患病率為1.7%，中國(guó)目前無全國(guó)性的流行病學(xué)資料[2]。研究發(fā)現(xiàn)，ASD是導(dǎo)致學(xué)齡前兒童精神殘疾的主要因素[3]。且考慮到清遠(yuǎn)市對(duì)于ASD的認(rèn)識(shí)和診斷干預(yù)水平明顯滯后，相關(guān)資源嚴(yán)重匱乏，本研究通過對(duì)清遠(yuǎn)市清城區(qū)2～6歲兒童進(jìn)行抽樣調(diào)查，為了解該地區(qū)2～6歲兒童患病情況，并分析其相關(guān)因素，提高兒科醫(yī)生及家屬對(duì)該病早期識(shí)別能力，并為相關(guān)部門制定ASD預(yù)防、監(jiān)測(cè)、康復(fù)等方面的政策提供科學(xué)依據(jù)，并取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年7月-2019年6月來本院兒童生長(zhǎng)發(fā)育科、兒童心理衛(wèi)生科就診，以及在清遠(yuǎn)市清城區(qū)所轄幼兒園就讀的2～6歲的兒童開展橫斷面調(diào)查，對(duì)該區(qū)域的兒童發(fā)放調(diào)查問卷4 700份，回收有效問卷4 512份，其中男2 564例，女1 948例。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 篩選及診斷方法 采用兒童孤獨(dú)癥行為檢查量表（ABC）進(jìn)行初次篩選[4]，該量表適用于18個(gè)月～28歲的人群，可歸納為感覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語言、生活自理5個(gè)維度，共57個(gè)條目，總分為158分，將得分≥53分的兒童作為可疑ASD兒童，由本院兒童心理衛(wèi)生科回收、整理、分析，發(fā)現(xiàn)可疑ASD的兒童，由本院兒童心理衛(wèi)生科?？漆t(yī)師明確診斷，ABC量表得分≥67分存在明確孤獨(dú)癥樣癥狀;兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）輔助診斷[5]，本量表每項(xiàng)按1～4級(jí)評(píng)分，總分≥30分可診斷為孤獨(dú)癥，<36分時(shí)則為輕中度孤獨(dú)癥，總分≥36分時(shí)為嚴(yán)重孤獨(dú)癥;所有對(duì)象診斷均參照2013年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)發(fā)布的精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，可分為ASD、語言障礙、社會(huì)交流障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙等。

1.2.2 質(zhì)量控制方法 本研究的具體實(shí)施人員為本院兒童心理衛(wèi)生科醫(yī)師，為針對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行問卷設(shè)計(jì)、注意事項(xiàng)、調(diào)查程序等方面的培訓(xùn)，對(duì)回收的問卷進(jìn)行編號(hào)，將問卷缺項(xiàng)內(nèi)容≥10%的問卷視為無效，最后按照編號(hào)統(tǒng)一錄入。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 由本院兒童心理衛(wèi)生科自編人口學(xué)資料問卷發(fā)放調(diào)查，該問卷包括（1）兒童個(gè)人資料：性別、年齡、住址、民族、1歲內(nèi)戶外活動(dòng)時(shí)間、有意識(shí)說話出現(xiàn)的月齡、獨(dú)立行走出現(xiàn)的月齡;（2）父母親資料：性格、年齡、生育年齡、文化程度、母親月經(jīng)初潮年齡、養(yǎng)育方式;（3）家庭整體：家庭月收入、家族精神病史;（4）母親孕產(chǎn)史：早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、剖宮產(chǎn);（5）新生兒出生情況：新生兒黃疸、新生兒窒息。并對(duì)所有問卷結(jié)果保密，其中父母親的性格參考艾森克人格問卷（EPQ）[7]，將其性格分為內(nèi)向型、中間型及外向型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);多因素采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 清遠(yuǎn)市清城區(qū)2～6歲兒童篩查基本情況 本研究共發(fā)放調(diào)查問卷4 700份，回收4 653份，問卷回收率為99.00%，有效問卷4 512例，問卷有效率為96.00%，其中男2 564例，女1 948例。使用ABC量表初篩后，4 512例兒童中有105例為可疑，篩查陽性率為2.33%，而確診為ASD兒童有49例，其患病率為1.09%，其中男41例，占83.67%，而女8例，占16.33%，男女比例為5.13︰1;其他病例確診情況：社會(huì)交流障礙15例，語言障礙21例，注意缺陷多動(dòng)障礙20例。將確診為ASD的患兒作為ASD組，而確診為其他疾病的兒童及健康兒童作為對(duì)照組。

2.2 ASD單因素分析 經(jīng)分析，ASD組與對(duì)照組的性別、年齡、住址、1歲內(nèi)戶外活動(dòng)時(shí)間、有意識(shí)說話出現(xiàn)的月齡、獨(dú)立行走出現(xiàn)的月齡、父親性格、父親年齡、母親年齡、父親生育年齡、母親生育年齡、父親文化程度、母親文化程度、養(yǎng)育方式、家庭月收入、家族精神病史、新生兒黃疸、新生兒窒息比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組的民族、母親性格、早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、母親月經(jīng)初潮年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 ASD多因素分析 將性別、年齡、住址、1歲內(nèi)戶外活動(dòng)時(shí)間、有意識(shí)說話出現(xiàn)的月齡、獨(dú)立行走出現(xiàn)的月齡、父親性格、父親年齡、母親年齡、父親生育年齡、母親生育年齡、父親文化程度、母親文化程度、養(yǎng)育方式、家庭月收入、家族精神病史、新生兒黃疸、新生兒窒息建立回歸模型，通過多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別男、1歲內(nèi)戶外活動(dòng)時(shí)間<1 h、父親性格內(nèi)向、父親年齡≥35歲、母親年齡≥35歲、母親生育年齡≥35歲、父親文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生兒黃疸、新生兒窒息均屬于ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而獨(dú)立行走出現(xiàn)的月齡≤12個(gè)月、養(yǎng)育方式民主型屬于ASD的保護(hù)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

“孤獨(dú)癥”的概念是由利奧·凱納（Kanner·L）教授首次提出，隨后得到廣泛關(guān)注與報(bào)道，在2013年5月精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）中最終確立“ASD”的定義，使得該病的介紹更加普及[8-9]。隨著大眾媒體對(duì)于ASD的介紹增多，諸多帶領(lǐng)兒童入院檢查的家屬已具備一定程度的識(shí)別能力，知曉該病的主要臨床表現(xiàn)，但臨床依舊存在不少家屬對(duì)ASD認(rèn)知度過低，以致延誤病情，且研究資料表明輕度ASD孩子大部分在正常幼兒園上學(xué)，顯然仍有大量的ASD兒童未能得到早期科學(xué)的教育干預(yù)，因此，臨床通過大樣本尋找ASD相關(guān)危險(xiǎn)因素意義重大，且具有一定的可靠性[10]。

1980年前，ASD為罕見癥狀，其患病率為（2～3）/10 000，但近年來患病率逐年上升，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心在2000-2008年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，其患病率從（4.5～9.9）/1 000，平均6.7/1 000，升高至（4.8～21.2）/1 000，平均11.3/1 000，引起廣泛關(guān)注[11-12]。而我國(guó)2000-2012年部分地區(qū)的2～6歲兒童患病率為（10～30）/10 000，且近十余年仍有顯著上升趨勢(shì)，值得關(guān)注[13-14]。本次篩選結(jié)果顯示，清遠(yuǎn)市清城區(qū)2～6歲兒童使用ABC量表初篩后，篩查陽性率為2.33%，而患病率為1.09%，與國(guó)內(nèi)諸多地區(qū)患病率研究結(jié)果相似[15-17]。

通過多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男童、1歲內(nèi)戶外活動(dòng)時(shí)間<1 h、新生兒黃疸、新生兒窒息等個(gè)人因素均為ASD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外大量研究顯示，ASD患病風(fēng)險(xiǎn)男性明顯高于女性，高出4～5倍，本研究中男女比例為5.13︰1，與以往數(shù)據(jù)相似，具體原因尚不明確，可能是因?yàn)榛蜓芯匡@示女性ASD兒童體內(nèi)常染色體遺傳基因缺失造成的外顯表現(xiàn)較男性更少，且根據(jù)曹漱芹等[18]研究結(jié)果顯示，考慮到男性的共情能力較女性普遍更低，其系統(tǒng)化水平更高，而ASD兒童均表現(xiàn)出極端典型的男性特質(zhì)，存在共情障礙及系統(tǒng)化超?，F(xiàn)象，因此，男性患兒較女性更易患病。1歲內(nèi)戶外活動(dòng)主要屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患兒該階段運(yùn)動(dòng)時(shí)間過短會(huì)導(dǎo)致其接受能力及適應(yīng)能力的下降，對(duì)疾病的發(fā)生產(chǎn)生積極影響。新生兒窒息指的是圍產(chǎn)期因各種因素而導(dǎo)致的胎兒缺氧，患兒主要表現(xiàn)為低氧血癥、高碳酸血癥等病理改變，對(duì)其腦組織造成一定損傷，過度激活多巴胺系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致腦干聽覺核團(tuán)受損，引發(fā)語言障礙，是ASD發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而新生兒黃疸表現(xiàn)為膽紅素代謝異常，兩者作為圍生期危險(xiǎn)因素，在一定程度上增強(qiáng)遺傳易感性，促進(jìn)有ASD傾向的患兒易于發(fā)病。

而有關(guān)兒童家庭因素等的分析結(jié)果顯示，父親性格內(nèi)向、父母親年齡≥35歲、母親生育年齡≥35歲、父親文化程度為初中及以下、家庭月收入≤1 999元等均屬于清遠(yuǎn)市清城區(qū)2～6歲兒童ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王光霞等[19]研究中將父親性格內(nèi)向及父親文化程度為初中及以下歸為ASD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致，考慮可能與ASD的發(fā)病以家族史父系為主有關(guān)，也同樣再次證明男童患病率為何明顯高于女童，再者父親文化程度過低對(duì)患兒早期的性格、教育、成長(zhǎng)均存在一定的限制，不利于患兒健康成長(zhǎng)。父母親年齡及母親生育年齡均與ASD患病率存在相關(guān)性，分析原因，可能是因?yàn)殡S著產(chǎn)婦生育年齡的增加，其染色體變異風(fēng)險(xiǎn)更高，增加患病可能性，且相關(guān)研究證明，母親生育年齡及患兒自理能力有密切關(guān)系，隨著年齡的增加，其生育年齡上升，機(jī)體各項(xiàng)功能水平下降，患兒出生后的交往能力及自理能力均普遍弱于正常兒童，較易引起ASD[20]。目前，有關(guān)家庭收入對(duì)患兒患病率的影響研究尚不明確，其月收入較低的家庭，患兒家屬普遍工作時(shí)間較長(zhǎng)，其對(duì)兒童的關(guān)心較少，不易于親子關(guān)系的拉近，且收入低同樣會(huì)限制患兒成長(zhǎng)發(fā)育，較正常兒童接受教育的方式不夠科學(xué)豐富，其患病率較高。

本研究結(jié)果中，獨(dú)立行走出現(xiàn)的月齡≤12個(gè)月、養(yǎng)育方式民主型屬于ASD的保護(hù)因素，分析原因，ASD兒童獨(dú)立行走出現(xiàn)的月齡較正常兒童偏延遲，提示其早期運(yùn)動(dòng)能力及協(xié)調(diào)能力的落后亦是造成ASD的危險(xiǎn)因素，而家庭養(yǎng)育方式為溺愛型、專制型及放任型等可能造成患兒孤僻、過度敏感、沖動(dòng)等人格特質(zhì)的形成，進(jìn)而不利于為兒童營(yíng)造健康的生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境，使其產(chǎn)生一定程度的社交缺陷，增加ASD患病風(fēng)險(xiǎn)，民主型的養(yǎng)育方式其父母與子女在認(rèn)識(shí)、情感等方面的認(rèn)知一致性較高，屬于較為理想的家庭環(huán)境，有利于兒童獨(dú)立意識(shí)的增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)其社會(huì)責(zé)任感及意志的樹立，可減輕ASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

隨著大眾對(duì)該病認(rèn)識(shí)的改變，其ASD檢出率逐漸提高，但考慮到兒科醫(yī)師在ASD的診治方面還存在諸多不足，進(jìn)而延誤患兒最佳治療時(shí)間，且研究顯示ASD早期篩查的成本效益遠(yuǎn)優(yōu)于無篩查的全面診斷評(píng)估，因此，臨床通過流行病學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查尋找ASD的危險(xiǎn)因素對(duì)其診療具有顯著意義，不僅可讓患兒得到正確的治療教育，還可減輕其父母及家庭的心理壓力。本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，清遠(yuǎn)市對(duì)于ASD的認(rèn)識(shí)和診斷干預(yù)水平明顯滯后，相關(guān)醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏，且醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)ASD的深入認(rèn)知，因此，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教，是提高家屬及醫(yī)護(hù)人員重視度的關(guān)鍵所在，有利于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，進(jìn)而提高臨床療效。

綜上所述，性別男、1歲內(nèi)戶外活動(dòng)時(shí)間<1 h、父親性格內(nèi)向、父親年齡≥35歲、母親年齡≥35歲、母親生育年齡≥35歲、父親文化程度初中及以下、家庭月收入≤1 999元、新生兒黃疸、新生兒窒息屬于ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而獨(dú)立行走出現(xiàn)的月齡≤12個(gè)月、養(yǎng)育方式民主型屬于ASD的保護(hù)因素，臨床應(yīng)引起重視。

參考文獻(xiàn)

[1]寇聰，柯曉殷，張英，等.孤獨(dú)癥流行病學(xué)和病因?qū)W探討[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2015，42（2）：138-141.

[2]李洪華，單玲，杜琳，等.兒童孤獨(dú)癥譜系障礙的治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2015，17（8）：886-892.