康凱 鄭鍇 高旭坤

【摘要】 目的：總結(jié)多學(xué)科協(xié)作治療難治性食管異物的診療體會，分析其優(yōu)勢，以期為該類患者的診療提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。方法：回顧性分析2017年6月-2019年3月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科收治的56例難治性食管異物患者的臨床資料，將患者按照治療方法分為A組（n=25）和B組（n=31）。A組行多學(xué)科協(xié)作治療，B組未行多學(xué)科協(xié)作治療。比較兩組患者的異物嵌頓時(shí)間、異物取出后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組的異物嵌頓時(shí)間和術(shù)后進(jìn)食時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組的膿腫形成或膿毒血癥發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于難治性食管異物患者，采取多學(xué)科協(xié)作診療模式，能有效減少食管異物嵌頓的時(shí)間及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高診療效果。

【關(guān)鍵詞】 難治性 食管異物 多學(xué)科

[Abstract] Objective： To summarize the experience of multidisciplinary collaboration in the treatment of refractory esophageal foreign body and analyze its advantages in order to provide experience for the diagnosis and treatment of this kind of patients. Method： The clinical data of 56 patients with refractory esophageal foreign body admitted to the department of Cardiothoracic Surgery， General Hospital of Tianjin Medical University from June 2017 to March 2019 were retrospectively analyzed. According to the treatment methods， the patients were divided into group A （n=25） and group B （n=31）. Group A received multidisciplinary cooperative therapy， while group B received no multidisciplinary cooperative therapy. The incarceration time， feeding time， hospital stay time and complications were compared between the two groups. Result： Comparison of incarceration time and postoperative feeding time of foreign bodies between the two groups showed statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of abscess formation or sepsis in group B was higher than that in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with refractory esophageal foreign body， multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment can effectively reduce the time of esophageal foreign body incarceration and the occurrence of serious complications， promote patient recovery， and improve the diagnosis and treatment effect.

[Key words] Refractory Esophageal foreign body Multidisciplinary team

First-authors address： Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.016

食管異物是常見的食管外科急癥之一，臨床癥狀有吞咽疼痛伴困難、拒絕飲食、胸悶咳嗽、胸骨后疼痛等表現(xiàn)[1-2]。臨床上收治的食管異物損傷患者中，大多數(shù)食管異物能夠通過內(nèi)鏡取出或降入胃腸道排出體外[3-4]。但仍有一部分難治性食管異物患者，出現(xiàn)嵌頓、內(nèi)鏡取出困難等，如不及時(shí)協(xié)作診治，輕則延長住院時(shí)間，影響病情恢復(fù)，重則引起食管穿孔、縱隔或胸腔感染、食管氣管瘺、食管主動(dòng)脈瘺等，甚至因嚴(yán)重的膿毒血癥或大出血導(dǎo)致死亡[5-7]。食管穿孔常常延誤診斷和治療，報(bào)告的死亡率10%～25%不等[8-9]。所以及時(shí)地診療對減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率至關(guān)重要。本研究對2017年6月-2019年3月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胸外科收治的56例患者進(jìn)行回顧性分析，以期為難治性食管異物損傷的診療提供經(jīng)驗(yàn)借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2019年3月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科收治的56例難治性食管異物患者的臨床資料。其中男19例，女37例，年齡23～90歲，平均（60.52±13.65）歲，其中60歲以上患者29例;經(jīng)胃鏡明確診斷32例，經(jīng)CT明確診斷22例，經(jīng)核磁明確診斷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受多學(xué)科協(xié)作治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無明顯臨床相關(guān)癥狀及結(jié)合檢查未發(fā)現(xiàn)食管損傷的患者;病歷資料欠詳細(xì)的患者。共納入患者56例，將患者按照治療方法不同分為A組（n=25）和B組（n=31）。該研究已經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組患者行多學(xué)科協(xié)作治療，接診后在完善檢查的同時(shí)聯(lián)系麻醉科、耳鼻喉科或消化科會診，結(jié)合病史、體征及檢查資料進(jìn)行病例討論。麻醉科醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉術(shù)前評估，強(qiáng)調(diào)麻醉風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，在手術(shù)室對患者進(jìn)行全身麻醉。消化科與耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)操作準(zhǔn)備，并聯(lián)合胸外科醫(yī)生結(jié)合相關(guān)資料或者實(shí)時(shí)檢查了解異物的性質(zhì)、異物與鄰近食管壁的關(guān)系及與食管周圍毗鄰組織及器官的關(guān)系，對損傷程度參考昌盛等[10]分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，Ⅰ級：食管壁非穿透性損傷，伴少量出血或食管損傷局部感染;Ⅱ級：食管壁穿透性損傷，伴局限性食管周圍炎或縱隔炎，炎癥局限且較輕;Ⅲ級：食管壁穿透性損傷并發(fā)嚴(yán)重的胸內(nèi)感染，累及鄰近器官或伴膿毒癥;Ⅳ級：瀕危出血型，食管穿孔損傷，感染累及主動(dòng)脈，形成食管-主動(dòng)脈瘺，發(fā)生致命性大出血。Ⅰ～Ⅲ級患者根據(jù)異物嵌頓位置由耳鼻喉或消化內(nèi)科醫(yī)生在全麻下行內(nèi)鏡取異物術(shù)，如取出失敗由胸外科醫(yī)生行中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，Ⅳ級患者直接開胸或者胸腔鏡手術(shù)治療。B組未行多學(xué)科協(xié)作治療，由消化科或耳鼻喉科首先行局麻下內(nèi)鏡異物鉗取術(shù)，如鉗取異物失敗者轉(zhuǎn)入胸外科繼續(xù)治療。所有患者取出異物后予以抗生素、止血、化痰、抑酸、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)失衡等治療，并在本院胸外科重癥監(jiān)護(hù)室至少12 h。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的治療情況和效果（治愈是指術(shù)后已拔出胃管或十二指腸營養(yǎng)管，能夠正常進(jìn)食;好轉(zhuǎn)是指患者術(shù)后病情恢復(fù)較好，但還不能脫離腸內(nèi)營養(yǎng)）;比較兩組患者異物嵌頓時(shí)間、異物取出后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間，以及并發(fā)癥發(fā)生情況，其中異物嵌頓時(shí)間是指攝取異物至異物取出時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療情況和效果 A組有22例患者通過胃鏡取出異物，2例患者在胃鏡取異物失敗后中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)（其中1例死亡），1例患者直接行胸腔鏡手術(shù)，除中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)后1例死亡外，其余患者治療結(jié)果為治愈或好轉(zhuǎn);B組有28例患者通過胃鏡取出異物，1例患者在胃鏡取異物失敗后中轉(zhuǎn)頸部切開取異物，2例患者中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，患者治療結(jié)果均為治愈或好轉(zhuǎn)。

2.3 兩組異物嵌頓時(shí)間、異物取出后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間比較 A組異物嵌頓時(shí)間比B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組異物取出后進(jìn)食時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組異物取出后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組的膿腫形成及膿毒血癥發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

多學(xué)科協(xié)作診療模式（multidisciplinary team，MDT）已成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)模式之一，這種治療模式最開始運(yùn)用于腫瘤患者的治療，并成為歐美等發(fā)達(dá)國家診療的常規(guī)手段[11-12]。在治療難治性食管異物損傷患者過程中，行MDT的優(yōu)勢尤為明顯，直接省去單純胃鏡鉗取異物失敗后與行急診開胸手術(shù)之間的不必要的過渡時(shí)間，在胃鏡取出異物困難或者在取出過程中出現(xiàn)出血或者食管穿孔的情況下，胸外科醫(yī)生能夠及時(shí)行開胸手術(shù)治療，挽救患者生命，縮短患者異物嵌頓的時(shí)間。MDT的優(yōu)勢體現(xiàn)在治療環(huán)境安全和治療的綜合性與專業(yè)性上?；颊咴趪?yán)格無菌環(huán)境的手術(shù)室進(jìn)行治療，治療團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作，運(yùn)作流暢，治療設(shè)備完備。在全身麻醉狀態(tài)下，患者全身肌肉松弛，在治療過程中應(yīng)激反應(yīng)降低，鉗取異物無對抗性，減少患者心率、血壓等波動(dòng)大帶來的危險(xiǎn)。內(nèi)鏡操作過程中，耳鼻喉及消化內(nèi)科醫(yī)生能各自運(yùn)用嫻熟的專業(yè)操作技術(shù)，詳盡的了解食管異物性質(zhì)及食管損傷情況，在無法鉗取出異物甚至鉗取過程中食管再次損傷造成嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，胸外科醫(yī)生能準(zhǔn)確了解食管損傷進(jìn)展情況即刻制定手術(shù)方案，緊急行中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。另外，本研究中患者取出異物后在胸外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療和護(hù)理，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)生后進(jìn)行有效的處理。

在本研究中，老年患者居多，占比約52%，這與老年人食管平滑肌萎縮，食管蠕動(dòng)減慢，咀嚼功能減退，義齒脫落，咽部黏膜感覺神經(jīng)遲鈍，視力降低等因素有關(guān)[13]。誤服異物的種類與區(qū)域文化及飲食習(xí)慣有關(guān)[14]，本研究中異物類型以棗核最為多見，這也證實(shí)與研究對象的棗核分布與飲食習(xí)慣密切相關(guān)[15-16]。食管異物嵌頓在食管頸段占比約48%（27/56），也就是集中在食管3個(gè)生理性狹窄的第1生理狹窄處，因環(huán)咽肌的強(qiáng)有力收縮，使異物嵌頓，為消化道異物最常嵌頓的位置。

本研究所定義的難治性食管異物是指按照損傷程度分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者以及部分Ⅰ級患者[10]。所包含的這部分Ⅰ級患者至少具有以下臨床特點(diǎn)之一：（1）合并高危高血壓、冠心病、糖尿病等心腦血管疾病;（2）異物形狀特殊、邊緣尖銳（如帶鉤假牙）致使嵌入食管壁，盲目鉗取會造成嚴(yán)重二次損傷;（3）異物位置特殊如靠近氣管、血管及心包等，食管異物一旦穿透食管壁損傷重要臟器，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。分級為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者都是食管壁穿透性損傷，這類患者病情兇險(xiǎn)，若處理不及時(shí)或方法不當(dāng)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，這類患者臨床上治療起來具有風(fēng)險(xiǎn)高、病情變化快且無法把控的特點(diǎn)[17]。而本研究中所包含的Ⅰ級食管異物患者，雖然食管異物未造成食管穿透性損傷，但往往年齡偏大，且合并全身基礎(chǔ)疾病多，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn);異物形狀及位置特殊，增加異物鉗取的操作難度，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對于麻醉期間患者生命體征的維持及鉗取異物的操作水平要求很高，這類患者一旦造成食管穿孔，病死率極高。在治療方式選擇上，本研究中的Ⅰ級患者直接在全身麻醉下行胃鏡取異物術(shù)，體現(xiàn)了全身麻醉的優(yōu)越性，增加了患者的依從性，有效降低了患者緊張、恐懼及躁動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)，麻醉期間能夠更加平穩(wěn)的維持患者的生命體征。在全身麻醉下，患者食管平滑肌松弛、蠕動(dòng)減弱，能夠使視野更清楚，有利于醫(yī)生準(zhǔn)確鉗取異物，操作環(huán)境更有利，這樣也能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的成功率。另外，在胃鏡嘗試取異物失敗后，可立刻進(jìn)行中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，減少患者的麻醉及手術(shù)時(shí)間，增加了患者手術(shù)的安全性。本研究中被劃分為Ⅲ級損傷的患者病情是挺重的，不直接行胸腔鏡或開胸手術(shù)也是經(jīng)驗(yàn)治療方法。Ⅲ級患者由于并發(fā)縱隔感染并可能誘發(fā)全身感染，加之患者后期營養(yǎng)給予困難等因素（年齡、合并癥等）。胸科手術(shù)再增加風(fēng)險(xiǎn)因素，如果能減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于對后期治療。而由于CT檢查的精確性，大多數(shù)縱隔膿腫或局部膿腫均可以經(jīng)皮置管引流，對于少數(shù)難于置管引流或鄰近大血管引流操作風(fēng)險(xiǎn)較大再考慮胸科手術(shù)治療。

總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，食管異物損傷處于不斷變化發(fā)展的過程，在未及時(shí)取出的情況下，可能隨著嵌頓時(shí)間的延長，位置發(fā)生游離，引起縱隔器官如氣管或大血管損傷甚至穿孔的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。常伴發(fā)縱隔炎癥、膿腫、炎癥播散。本研究結(jié)果顯示，B組的膿腫形成及膿毒血癥發(fā)生頻高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。筆者認(rèn)為這與B組患者胃鏡取異物失敗后未及時(shí)行下一步治療有關(guān)，異物在鉗取的過程中會加重對食管壁的損傷，甚至造成食管出血及食管穿孔，在這種情況下未及時(shí)治療，會延誤患者病情，病情兇險(xiǎn)者危及患者生命。同時(shí)兩組患者異物嵌頓時(shí)間及異物取出后進(jìn)食時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這也直接體現(xiàn)MDT提高了解除食管異物嵌頓的效率。B組平均異物取出后進(jìn)食時(shí)間明顯長于A組（P<0.05）。這也說明在治療食管異物過程中，異物嵌頓時(shí)間過長會加重患者病情，包括異物對食管壁的進(jìn)一步損傷及繼發(fā)感染的可能，會延長患者病情的恢復(fù)時(shí)間。文獻(xiàn)[18-20]研究均指出多學(xué)科協(xié)作治療食管異物取得了良好的效果，但本文納入了更多的臨床研究對象，自接診時(shí)便采用多學(xué)科協(xié)作診療模式，更加全面詳細(xì)地分析了臨床數(shù)據(jù)，為食管異物的治療提供了借鑒經(jīng)驗(yàn)。近1年多以來，雖然本院在接診食管異物患者后積極、協(xié)作診治，仍有1例患者死亡，這也體現(xiàn)難治性食管異物的兇險(xiǎn)性，本院應(yīng)該加強(qiáng)食管異物的科普工作，預(yù)防和減少發(fā)病，告誡患者在誤咽異物后切不可強(qiáng)吞食物團(tuán)企圖將異物推下，需盡早到醫(yī)院就診治療。

綜上所述，難治性食管異物是胸外科病情較兇險(xiǎn)的急癥，對難治性食管異物患者進(jìn)行病情評估，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作治療可有效減少食管異物嵌頓的時(shí)間及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉昌榮，何劍，唐瑤云.53例食管異物的臨床分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19（4）：353-354.

[2] Aiolfi A，F(xiàn)errari D，Riva C G，et al.Esophageal foreign bodies in adults： systematic review of the literature[J].Scand J Gastroenterol，2018，5：1-8.

[3] Sink J R，Kitsko D J，Mehta D K，et al.Diagnosis of Pediatric Foreign Body Ingestion： Clinical Presentation， Physical Examination， and Radiologic Findings[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2016，125（4）：342-350.

[4] Chaves D M，Ishioka S，F(xiàn)élix V N，et al.Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope： a prospective study[J].Endoscopy，2004，36（10）：887-892.

[5]宮為一，吳勝東，鮑峰，等.16例胸段食管異物的臨床診治體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（7）：72.

[6]朱乾坤，徐震壯，吳小波.14例胸段食管異物損傷的急診手術(shù)治療[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（98）：157-158.

[7] Boo S J，Kim H U.Esophageal Foreign Body： Treatment and Complications[J].Korean J Gastroenterol，2018，72（1）：1-5.

[8] S?reide J A，Konradsson A，Sandvik O M，et al.Esophageal perforation： clinical patterns and outcomes from a patient cohort of Western Norway [J].Dig Surg，2012，29（6）：494-502.

[9] Biancari F，DAndrea V，Paone R，et al.Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults： systematic review and meta-analysis of 75 studies[J].World J Surg，2013，37（5）： 1051-1059.

[10]昌盛，程邦昌，黃杰，等.胸食管異物損傷病變的分級和外科治療[J].中華外科雜志，2006，44（6）：409-411.

[11]張曉輝.多學(xué)科協(xié)作診療模式[J].中國醫(yī)院，2016，20（7）：7.

[12] Lamb B W，Jalil R T，Sevdalis N，et al.Strategies to improve the efficiency and utility of multidisciplinary team meetings in urology cancer care： a survey study[J].BMC Health Services Research，2014，14（1）：377.

[13]金煜翔，薛磊，孫光遠(yuǎn)，等.特殊類型食管異物外科治療研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī)，2016，59（4）：406-408.

[14]劉貞，劉文格，靳海峰.282例食管棗核嵌頓的臨床分析[J].臨床消化病雜志，2017，29（6）：385-386.

[15] Kim H U.Oroesophageal Fish Bone Foreign Body[J].Clin Endosc，2016，49（4）：318-326.

[16] Hong K H，Kim Y J，Kim J H，et al.Risk factors for complications associated with upper gastrointestinal foreign bodies[J].World J Gastroenterol，2015，21（26）：8125-8131.

[17] Lai H，Ge D，Zheng Y J，et al.Surgical management of aortoesophageal fistula caused by foreign bodies[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（1）：13-16.

[18]程功文，馬西淼，魏益平，等.胸食管異物損傷的臨床診斷與治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（6）：686-689.

[19]謝敏，鄒弘駒，馮國富，等.食管異物穿孔急癥中多學(xué)科診療的經(jīng)驗(yàn)交流[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（1）：28-29.

[20]謝洪，尹金淑，彭洪，等.成年食管異物住院患者的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（8）：46-51.

（收稿日期：2020-02-25） （本文編輯：張爽）