李靖宇 盧健祺 蔡仲斌 喬巨峰

【摘要】 目的：探究快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念在老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中的臨床效果。方法：選取2014年1月-2019年1月于本院就診的老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組予以常規(guī)圍術(shù)期治療，研究組予以ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期治療。比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、功能狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度。結(jié)果：治療后，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組VAS、HAMA評(píng)分均較治療前下降，且研究組上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組Harris、FIM評(píng)分均較治療前升高，且研究組上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組滿意度為96.67%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：ERAS理念應(yīng)用于老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中，可有效縮短其手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，改善患者疼痛情況、焦慮情況、關(guān)節(jié)功能情況以及日常功能情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 髖關(guān)節(jié) 微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） concept in the treatment of elderly patients with unilateral fresh femoral intertrochanteric fractures. Method： A total of 60 elderly patients with unilateral fresh femoral intertrochanteric fractures who visited our hospital from January 2014 to January 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 30 cases in each group. The control group received conventional perioperative treatment， the study group received perioperative treatment under the guidance of ERAS concept. The perioperative related indexes， functional status， complications and patient satisfaction were compared between the two groups. Result： After treatment， the operation time and hospitalization time of the study group were significantly shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were significantly less than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the VAS and HAMA scores of the two groups decreased compared with those before treatment， and the above scores of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， Harris and FIM scores of the two groups were higher than those before treatment， and the above scores of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 10.00%， significantly lower than 40.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of the study group was 96.67%， which was significantly higher than 70.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： ERAS concept applied to elderly patients with unilateral fresh femoral fractures between rotor treatment， which can effectively shorten the operation time， reduce the trauma caused by surgery， promote their recovery and improve the patients pain， anxiety， joint function and daily function， reduce the incidence of complications， improve patient satisfaction.

[Key words] Enhanced recovery after surgery Intertrochanteric fracture Hip joint Minimally invasive PFNA internal fixation

First-authors address： Dongguan Chashan Hospital， Dongguan 532282， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.015

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見的一種骨折，目前多采用手術(shù)治療[1]。由于老年人身體功能下降，其胃腸道功能較為脆弱，血液循環(huán)情況也較差，因此手術(shù)對(duì)其所造成的影響也較為明顯，極易發(fā)生靜脈血栓、感染等并發(fā)癥;同時(shí)其術(shù)后的康復(fù)情況也受到其胃腸道功能及自身體質(zhì)的影響。而常規(guī)的該病圍術(shù)期治療無法有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，也并未對(duì)保護(hù)胃腸道功能、改善其營養(yǎng)情況等方面進(jìn)行有效的針對(duì)性措施，因此常規(guī)治療下，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后的恢復(fù)情況并不理想[2]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念是在相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的指導(dǎo)下，優(yōu)化圍術(shù)期的處理措施，從而達(dá)到減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的目的，目前在普通外科圍術(shù)期的應(yīng)用較為廣泛，且效果顯著，但是其在骨科應(yīng)用情況的研究較少[3]，本研究旨在探究ERAS在老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中的效果及其對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2019年1月于本院就診的老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～85歲;（2）體質(zhì)可以耐受手術(shù);（3）通過對(duì)患者身體情況和疾病情況的評(píng)估以及患者同意后，以微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行手術(shù);（4）經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間出現(xiàn)新鮮骨折;（5）骨折至手術(shù)時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎等重要器官功能障礙;（2）合并凝血功能障礙;（3）合并惡性腫瘤;（4）髖部有手術(shù)病史;（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各30例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者和其家屬簽署的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)圍術(shù)期治療。術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲。手術(shù)方法為微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)：常規(guī)全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉后，使用RS08-A骨科牽引床（上海榮順醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)行閉合復(fù)位。在C型臂X線機(jī)器的監(jiān)測(cè)下，于股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)處進(jìn)行開口，將導(dǎo)針插入開口處后，通過近端擴(kuò)髓器對(duì)股骨近端進(jìn)行開口，雙手以輕柔的旋轉(zhuǎn)力量插入導(dǎo)針;在X線影像的指導(dǎo)下，將導(dǎo)針插入至股骨頸的中下端，插入螺旋刀片后，安裝遠(yuǎn)端交鎖釘和尾帽。術(shù)后予以常規(guī)補(bǔ)液、抗感染治療。

1.2.2 研究組 予以ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期治療，其核心原則是盡可能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng);手術(shù)方式與對(duì)照組相同，均采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前措施如下，（1）術(shù)前宣教：通過口述或宣傳冊(cè)等方式，向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、康復(fù)方案以及注意事項(xiàng)，同時(shí)通過心理引導(dǎo)以緩解患者緊張、擔(dān)心等不良情緒。（2）營養(yǎng)篩查：通過對(duì)患者的營養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者營養(yǎng)情況制定術(shù)前營養(yǎng)補(bǔ)充方案;個(gè)別營養(yǎng)情況較差患者，予以常規(guī)營養(yǎng)支持。（3）術(shù)前2 h飲用碳水化合物以補(bǔ)充能量。（4）預(yù)防性抗血栓治療：術(shù)前2～12 h，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性抗血栓治療措施。（5）預(yù)防并發(fā)癥：術(shù)前

進(jìn)行肺功能評(píng)估和肺康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)肺功能評(píng)估結(jié)果決定是否使用藥物以改善肺功能。術(shù)中措施如下，（1）優(yōu)化麻醉方式：對(duì)患者心血管系統(tǒng)、臟腑功能等進(jìn)行綜合評(píng)估，以選擇合適的麻醉方式，主要使用短效麻醉藥物，以減少手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。（2）呼吸管理：肺保護(hù)性機(jī)械通氣，保持低濃度吸氧。（3）術(shù)中保溫：對(duì)手術(shù)中所使用的液體進(jìn)行加溫處理，并保持手術(shù)室的溫度適宜，通過暖風(fēng)機(jī)、溫?zé)崽旱纫跃S持患者正常體溫。（4）導(dǎo)尿管處理：不留置導(dǎo)尿管。術(shù)后措施如下，（1）鎮(zhèn)痛處理：采用多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者情況，選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少部分副反應(yīng)較多藥物的使用。（2）早期下床活動(dòng)：術(shù)后1 d左右，根據(jù)患者情況，幫助患者開始下床活動(dòng)，以減小出現(xiàn)下肢靜脈血栓等情況的發(fā)生。（3）營養(yǎng)支持：術(shù)后4 h即可進(jìn)食;對(duì)于營養(yǎng)不良患者可予以營養(yǎng)制劑進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。（4）睡眠及情緒干預(yù)：通過心理引導(dǎo)，緩解患者術(shù)后焦慮情緒，對(duì)于部分失眠患者，可予以藥物治療。（5）早期康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者情況，盡早開始適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。（6）出院原則：無需輸液治療，飲食基本恢復(fù)，疼痛情況基本緩解，傷口愈合情況良好，無感染和嚴(yán)重炎癥情況，可進(jìn)行自由活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組患者圍術(shù)期情況比較，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。（2）比較兩組治療前后疼痛情況、關(guān)節(jié)功能情況、日常功能情況及焦慮情況。①疼痛情況通過疼痛視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評(píng)分[4]，滿分10分，分值高則疼痛情況嚴(yán)重;②關(guān)節(jié)活功能情況通過髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估[5]，分值0～100分，分值高則功能情況好;③日常功能情況通過功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）進(jìn)行評(píng)估[6]，分值18～126分，分值高則日常功能情況良;④焦慮情況通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行評(píng)估[7]，分值0～54分，0～6分為無焦慮，7～13分為可能有焦慮，14～21分為肯定有焦慮，21分以上為焦慮較為嚴(yán)重，分值越高焦慮情況越嚴(yán)重。（3）觀察比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈血栓、肺部感染、術(shù)后輸血等情況。（4）比較兩組患者滿意度，滿意情況由患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為滿意、基本滿意和不滿意，滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組滿意度為96.67%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明ERAS理念指導(dǎo)下該病的圍術(shù)期治療可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時(shí)提高患者的護(hù)理滿意度。在唐相君等[2]研究中，快速康復(fù)外科理念下治療的并發(fā)癥發(fā)生率6.1%明顯低于常規(guī)治療的38.7%，且快速康復(fù)外科理念下治療的滿意率93.9%明顯高于常規(guī)治療的70.9%。這一結(jié)果與本研究的數(shù)據(jù)和結(jié)果基本保持一致。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中，可有效縮短其手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，改善患者的疼痛情況、焦慮情況、關(guān)節(jié)功能情況以及日常功能情況，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者的滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1]楊路德，吳曉波，解品亮，等.快速康復(fù)外科在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期的運(yùn)用效果[J].中華創(chuàng)傷雜志，2018，34（10）：939-944.

[2]唐相君，蘭玉平，羅娟，等.快速康復(fù)在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換患者中的運(yùn)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2019，27（16）：81-83.

[3]王蓓，向亮.快速康復(fù)外科理念在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用體會(huì)[J].西南軍醫(yī)，2019，21（1）：66-68.

[4]王蓓，向亮.快速康復(fù)外科理念在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（31）：73-76.

[5]劉康，佟大可，章浩，等.兩種微創(chuàng)內(nèi)固定治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較[J].中國矯形外科雜志，2017，25（12）：1067-1071.

[6]黃薇.快速康復(fù)外科理念在老年胸腰椎壓縮性骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].健康必讀，2019，7：237.

[7]賈艷.舒適護(hù)理在高齡股骨頸骨折患者閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（78）：319-320.

[8]鮑秀紅，胡艷寧，鄭素賢，等.快速康復(fù)外科理念在老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛管理中應(yīng)用的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2019，5（6）：28-32.

[9]張翠英，張曉瑩，張文英.快速康復(fù)外科理念在老年胸腰椎壓縮性骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（14）：2070-2072.

[10]李玉軍，周建偉，張傳寅，等.快速康復(fù)外科理念在老年髖部骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2019，9（17）：30-31.

[11]蘇日寶，王培吉，王秀會(huì)，等.快速康復(fù)外科理論在老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2018，34（5）：338-341.

[12]吳穎，宋雪，王嘯，等.快速康復(fù)外科理念在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后早期康復(fù)的應(yīng)用[J].骨科臨床與研究雜志，2018，30（5）：301-304.

[13]呂新建，李繼川，于小中.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的相關(guān)影響因素分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（2）：317-318.

[14]楚萬忠，劉華水，謝新敏，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血量影響因素的初步研究[J].中國矯形外科雜志，2013，21（20）：2065-2068.

[15]韓廣弢，李皓桓.快速康復(fù)外科理念對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換者生理與心理康復(fù)的影響[J].中國組織工程研究，2019，23（36）：5760-5765.

[16]吳曉霞.骨傷康復(fù)護(hù)理模式及快速康復(fù)外科護(hù)理的應(yīng)用分析[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2019，7（33）：154，167.

[17]李玉軍，周建偉，張燕鵬，等.快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（6）：67-68.

[18]李雁，于瑜，薛慧.快速康復(fù)外科理念在老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（34）：76-79.

[19]鐘俊青，王連成.快速外科通道理念對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)的前瞻性研究[J/OL].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2016，2（2）：87-91.

[20]韋貴珠，黃娟娟，黃秋妮，等.快速康復(fù)理念在超高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].心理醫(yī)生，2018，24（16）：178-179.

（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：姬思雨）