周欣 鄭佳玉 姚瑞雪

【摘要】 目的：對(duì)比分析單絨毛膜雙胎（MCT）和雙絨毛膜雙胎（DCT）對(duì)妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響。方法：選取2017年1月-2019年2月在本院產(chǎn)科接受產(chǎn)前檢查，經(jīng)超聲檢查并確認(rèn)為雙胎妊娠的98例孕婦為研究對(duì)象，按照雙胎妊娠絨毛膜性質(zhì)的不同，將其分為單絨毛膜雙胎組（MCT組，46例）和雙絨毛膜雙胎組（DCT組，52例）。比較兩組產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局。結(jié)果：DCT組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、早產(chǎn)（PB）的發(fā)生率均低于MCT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組胎膜早破（PROM）、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血（PPH）、前置胎盤（PP）、胎盤早剝（PA）發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DCT組雙胎輸血綜合征（TTTS）、新生兒窒息（NA）、低出生體重兒（LBWI）、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、雙胎生長(zhǎng)不一致（DT）發(fā)生率均低于MCT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組胎兒窘迫（FD）、雙胎之一胎死宮內(nèi)（sIUFD）發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在孕早期對(duì)雙胎妊娠絨毛膜性狀進(jìn)行判斷，不僅有利于積極預(yù)防妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還能促進(jìn)圍生兒預(yù)后狀況明顯改善。

【關(guān)鍵詞】 雙胎妊娠 單絨毛膜雙胎 雙絨毛膜雙胎 妊娠期并發(fā)癥 圍產(chǎn)兒結(jié)局

[Abstract] Objective： To compare and analyze the effects of monochorionic twins（MCT） and dichorionic twins（DCT） on pregnancy complications and perinatal outcomes. Method： A total of 98 pregnant women who received prenatal examinations in our obstetrics department from January 2017 to February 2019 and were confirmed to have twin pregnancies by ultrasound were selected as the study subjects， according to the different chorionic properties of twin pregnancy， they were divided into single chorionic twin group （MCT group， 46 cases） and double chorionic twin group （DCT group， 52 cases）. Pregnancy complications and perinatal outcomes were compared between the two groups. Result： The incidence of intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and preterm birth （PB） in the DCT group were lower than those in the MCT group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of premature rupture of membrane （PROM）， gestational hypertension， postpartum hemorrhage （PPH）， placenta previa （PP）， placental abruptio （PA） between the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidences of twin to twin transfusion syndrome （TTTS）， neonatal asphyxia （NA）， low birth weight infants （LBWI）， fetal growth restriction （FGR）， and discordance twin （DT） in the DCT group were lower than those in the MCT group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no significant differences in the incidence of fetal distress （FD） and single intrauterine fetal death （sIUFD） between the two groups （P>0.05）. Conclusion： To judge the chorionic characteristics of twin pregnancy in the early stage of pregnancy is not only beneficial to prevent pregnancy complications， but also to improve the prognosis of perinatal babies.

[Key words] Twin pregnancy Monochorionic twins Dichorionic twins Pregnancy complications Perinatal outcome

First-authors address： Jiamusi Maternal and Child Health Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.011

雙胎妊娠指的是在一次妊娠中有兩個(gè)胎兒同時(shí)存在的情況。近年來，人們對(duì)排卵藥物的使用率越來越高，使得雙胎妊娠明顯增高，然而雙胎妊娠屬于高危妊娠的一種，容易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，例如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）及妊娠期貧血等疾病，相比于單胎妊娠，雙胎妊娠則更容易發(fā)生多種產(chǎn)科并發(fā)癥，從而導(dǎo)致較差的妊娠結(jié)局[1-2]。在雙胎妊娠過程中，絨毛膜性是對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生影響的主要因素，并且對(duì)雙胎妊娠結(jié)局也存在一定的影響作用。根據(jù)絨毛膜（胎盤）的性質(zhì)可分為單絨毛膜雙胎（monochorionic twins，MCT）和雙絨毛膜雙胎（dichorionic twins，DCT）[3-4]。本研究通過比較MCT與DCT妊娠期并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局的差異，旨在為產(chǎn)前咨詢和改善母嬰預(yù)后提供重要依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年2月在本院產(chǎn)科接受產(chǎn)前檢查，經(jīng)超聲檢查并確認(rèn)為雙胎妊娠的98例孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～35周歲，均為自然受孕;（2）產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)診斷為雙胎妊娠;（3）孕周31～39+5周;（4）愿意提供詳細(xì)病史資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知或智力障礙，不能夠理解和書寫中文。按照雙胎妊娠絨毛膜性質(zhì)的不同，將其分為單絨毛膜雙胎組（MCT組，46例）和雙絨毛膜雙胎組（DCT組，52例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄兩組研究對(duì)象的一般臨床資料，包括年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次，并收集其妊娠期并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局等相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。其中妊娠期并發(fā)癥主要包括：早產(chǎn)（preterm birth，PB）、產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）、前置胎盤（placenta previa，PP）、胎盤早剝（placental abruptio，PA）、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）、妊娠期高血壓;圍產(chǎn)兒結(jié)局主要包括：胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）、胎兒窘迫（fetal distress，F(xiàn)D）、雙胎之一胎死宮內(nèi)（single intrauterine fetal death，sIUFD）、雙胎生長(zhǎng)不一致（discordance twin，DT）、雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）、新生兒窒息（neonatal asphyxia，NA）、低出生體重兒（low birth weight infants，LBWI）等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）PB：指妊娠滿28周不滿37周的分娩者。（2）ICP：在各種不良因素的影響下，導(dǎo)致產(chǎn)婦肝細(xì)胞出現(xiàn)膽汁排泄不順暢情況[5]。（3）PROM：孕婦臨產(chǎn)前突感覺較多液體從陰道流出;窺陰器檢查見混有胎脂的羊水積聚或有羊水自宮口流出。（4）妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白（-）。（5）TTTS：①單絨毛膜性;②一胎羊水過多[妊娠20周之前最大羊水（AFV）大于8 cm、妊娠20周之后AFV大于10 cm]，同時(shí)另一胎羊水過少（AFV小于2 cm）[6]。（6）NA：臍動(dòng)脈血pH值<7和1 min Apgar評(píng)分≤7分[7]。（7）LBWI：在出生時(shí)，新生兒的體質(zhì)量低于2.5 kg。其他各妊娠期并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒結(jié)局診斷均參照全國高等醫(yī)藥院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》《兒科學(xué)》第8版的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床情況比較 兩組的年齡、孕周、孕次及孕婦類型構(gòu)成比方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較 DCT組ICP、PB的發(fā)生率均低于MCT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組PROM、妊娠期高血壓、PPH、PP、AP發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較 DCT組TTTS、NA、LBWI、FGR、DT發(fā)生率均低于MCT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組FD、sIUFD發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來，在廣泛運(yùn)用輔助生殖技術(shù)的影響下，明顯增加了多胎妊娠的發(fā)生率，其中最常見的是雙胎妊娠，因有兩個(gè)胎兒在宮腔內(nèi)，所以具有較多的胎兒附屬物，且存在一定的復(fù)雜性，臍帶過細(xì)、臍帶纏繞及臍帶扭轉(zhuǎn)等臍帶異常情況對(duì)胎兒氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的輸送均存在一定的影響作用，任何方面的變化都會(huì)導(dǎo)致圍生兒預(yù)后不良和臍血流異常情況發(fā)生，使得胎兒宮內(nèi)缺氧、發(fā)育落后，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)[10-12]。按照受精卵的不同，將雙胎分為單卵雙胎（monozygotic twin，MZT）和雙卵雙胎（dichorionic twin，DZT）兩種類型，絕大多數(shù)DZT為DCT;MZT則根據(jù)發(fā)生分裂時(shí)間（由早到晚）的不同，分別演變成為DCT或MCT;若分裂發(fā)生的更晚，則形成單絨毛膜單羊膜囊雙胎、甚至聯(lián)體雙胎。DCT中兩個(gè)胎兒的血管系統(tǒng)不相同，但是MCT中的胎盤只有一個(gè)，胎盤間的血管吻合支十分豐富，所以兩個(gè)胎兒所使用的胎盤存在不均勻的分配情況，因此MCT圍生兒容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如聯(lián)體雙胎、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）及TTTS等，同時(shí)絨毛膜性質(zhì)對(duì)孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生也具有直接影響作用[13-15]。

在雙胎妊娠孕早期，臨床現(xiàn)階段多通過超聲胎膜技術(shù)初步診斷絨毛膜的性質(zhì)，文獻(xiàn)[16-17]研究顯示，在診斷雙胎妊娠絨毛膜性質(zhì)過程中，通過超聲檢查具有98%以上的診斷準(zhǔn)確率，能夠?qū)崿F(xiàn)早期診斷雙胎妊娠，可以對(duì)雙胎孕婦圍生期并發(fā)癥的發(fā)生有效預(yù)防的同時(shí)，還可以促進(jìn)圍產(chǎn)兒結(jié)局得到明顯改善。在胎盤胎兒面表層，可能有動(dòng)脈和動(dòng)脈吻合、靜脈和靜脈吻合、動(dòng)靜脈吻合存在，上述吻合能夠促進(jìn)血液相互分流，通過血液循環(huán)的作用，在胎兒間血液能夠?qū)崿F(xiàn)迅速交換，大部分雙胎的血流動(dòng)力學(xué)能夠維持在平衡狀態(tài)。但是如果受相關(guān)因素的影響，將這種平衡打破，會(huì)導(dǎo)致其中一個(gè)胎兒通過胎盤吻合網(wǎng)將血液輸送給另一個(gè)胎兒，從而引起TTTS，限制胎兒的生長(zhǎng)，同時(shí)容易出現(xiàn)羊水過少、貧血、低血容量等相關(guān)并發(fā)癥，甚者出現(xiàn)死胎，對(duì)胎兒健康危害極大。TTTS是MCT特有的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)主要為：（1） 一個(gè)胎兒羊水過多，一個(gè)胎兒羊水過少和多血;（2）一個(gè)胎兒具有較快的生長(zhǎng)速度，一個(gè)胎兒出現(xiàn)貧血或生長(zhǎng)受限[18-19]。有研究顯示，雙胎妊娠和胎盤形成不良之間具有十分密切的關(guān)系，受胎盤循環(huán)障礙的影響，容易導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)死亡情況，尤其是子癇前期、胎盤早剝導(dǎo)致的胎盤缺血缺氧和梗死鈣化[20]?？梢?，與正常胎兒相比，胎兒宮內(nèi)死亡情況在雙胎妊娠中存在較大的發(fā)生率[21]。

本文通過探究雙胎妊娠絨毛膜性對(duì)妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，DCT組ICP、PB的發(fā)生率均低于MCT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組PROM、妊娠期高血壓、PPH、PP、AP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示除ICP、PB外，絨毛膜性質(zhì)對(duì)母體妊娠并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響。DCT組除TTTS、NA、LBWI、FGR、DT發(fā)生率均低于MCT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組FD、sIUFD發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示雙胎妊娠絨毛膜性質(zhì)中，MCT圍產(chǎn)兒的預(yù)后更加危險(xiǎn)，該研究結(jié)果與文獻(xiàn)[22-23]報(bào)道結(jié)果基本一致。

綜上所述，在孕早期對(duì)雙胎妊娠絨毛膜性狀進(jìn)行判斷，不僅有利于積極預(yù)防妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還能促進(jìn)圍生兒預(yù)后狀況明顯改善。

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（收稿日期：2020-01-06） （本文編輯：張爽）