楊海波 方曉琳 楊玉 孫廣平 張一諾

【摘要】 目的：探討雷米普利聯(lián)合骨化三醇對糖尿病腎?、笃诨颊叩闹委熜Ч７椒ǎ哼x擇2017年1月-2019年6月于本院治療的糖尿病腎病患者234例作為觀察對象。根據(jù)患者的治療意愿，將患者分為對照組（n=59）、試驗1組（n=56）、試驗2組（n=61）和試驗3組（n=58）。對照組患者采取傳統(tǒng)療法進行治療;在對照組的治療基礎上，試驗1組口服雷米普利治療，試驗2組口服骨化三醇治療，試驗3組采取雷米普利聯(lián)合骨化三醇治療。比較四組患者的血糖、腎功能相關血液和尿液檢測指標、血壓。結(jié)果：組內(nèi)比較，四組患者治療后FBG和2 h PG均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，四組治療前和治療后的FBG和2 h PG比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。組內(nèi)比較，四組患者治療后Ccr均高于治療前，UAER均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，試驗1組和試驗3組Ccr均高于對照組和試驗2組，UAER均低于對照組和試驗2組，同時試驗3組UAER低于試驗1組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組內(nèi)比較，四組患者治療后收縮壓和舒張壓均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，試驗1組收縮壓和舒張壓均低于對照組和試驗2組，試驗3組收縮壓和舒張壓均低于對照組、試驗1組和試驗2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：雷米普利聯(lián)合骨化三醇治療糖尿病腎病患者，可以有效結(jié)合兩者的治療優(yōu)勢，起到更好的效果，臨床可推廣和應用。

【關鍵詞】 雷米普利 骨化三醇 糖尿病腎病

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of Ramipril combined with Calcitriol treatment with patients in diabetic nephropathy Ⅲ period. Method： A total of 234 patients with diabetic nephropathy Ⅲ period admitted to our hospital from January 2017 to June 2019 were selected as observation objects. According to voluntary principles 234 patients who were divided into control group （n=59）， experimental group 1 （n=56）， experimental group 2 （n=61） and experimental group 3 （n=58）. Patients in the control group were treated with traditional therapy， on the basis of the treatment in the control group， the experimental group 1 was treated with Ramipril orally， the experimental group 2 was treated with Calcitriol orally， and the experimental group 3 was treated with Ramipril combined with Calcitriol. Blood glucose， renal function related blood and urine indicators and blood pressure were compared among the four groups. Result： In the intra-group comparison， FBG and 2 h PG of the four groups after treatment were all lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in FBG and 2 h PG among groups before and after treatment （P>0.05）. Intra-group comparison showed that Ccr after treatment were higher than those before treatment， and UAER were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; after treatment， Ccr of experimental group 1 and experimental group 3 were higher than those of control group and experimental group 2， UAER were lower than those of the control group and experimental group， and the UAER of experimental group 3 was lower than that of experimental group 2， the differences were statistically significant （P<0.05）. Intra-group comparison showed that systolic and diastolic blood pressures in all four groups were lower after treatment than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; after treatment， systolic and diastolic blood pressures in experimental group 1 were lower than those in control group and experimental group 2， and systolic and diastolic blood pressures in experimental group 3 were lower than those in control group， experimental group 1 and experimental group 2， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ramipril combined with Calcitriol in the treatment of diabetic nephropathy patients， can effectively combine the therapeutic advantages of the two， play a better effect， clinical promotion and application.

[Key words] Ramipril Calcitriol Diabetic nephropathy

First-authors address： Jilin City Chemical Hospital， Jilin 132021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.004

糖尿病腎病是糖尿病患者全身微血管性合并癥之一，在2型糖尿病患者中，發(fā)病率約為20%，且呈現(xiàn)年輕化和逐年遞增的趨勢[1-2]?；颊甙l(fā)病后，早期的癥狀表現(xiàn)如血壓升高、浮腫和疲勞乏力等，隨著病情的進展，患者多項指標檢測可出現(xiàn)異常，如出現(xiàn)尿白蛋白排除率持續(xù)升高和內(nèi)生肌酐清除率降低等，一旦進入終末期，患者的病情難以逆轉(zhuǎn)，此時患者無論是進行透析還是腎臟移植治療，都將給患者的生存和生活質(zhì)量帶來巨大影響[3-4]。因此對于糖尿病腎病患者來說，在患者患病的早期積極加以治療，對延緩患者病情發(fā)展具有積極的作用和意義。以此為出發(fā)點，本院對早期糖尿病腎病患者采取雷米普利聯(lián)合骨化三醇進行治療，有效改善了患者的腎功能等指標，效果較為理想?，F(xiàn)總結(jié)治療經(jīng)驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年6月在吉林市化工醫(yī)院治療的糖尿病腎病患者234例作為觀察對象。（1）納入標準：①符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準[5];②符合糖尿病腎病Mogensen分期的Ⅲ期標準[6];③患者年齡≤75歲。（2）排除標準：①腎血管性高血壓患者;②體內(nèi)臟器重度疾病患者等。根據(jù)患者的治療意愿，將患者分為對照組（n=59）、試驗1組（n=56）、試驗2組（n=61）和試驗3組（n=58）。在患者知情同意情況下，根據(jù)患者的治療意愿，征得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法 對照組患者采取傳統(tǒng)療法進行治療，包括為患者皮下注射胰島素穩(wěn)定血糖，控制血壓和給予飲食指導等;試驗1組在對照組治療基礎上，口服雷米普利[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（北京）制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20060766，規(guī)格：5 mg/片]治療：2.5 mg/次，2次/d;試驗2組在對照組治療基礎上，口服骨化三醇[生產(chǎn)廠家：正大制藥（青島）有限公司，批準文號：國藥準字H20030491，規(guī)格：0.25 μg/粒]治療：0.5 μg/次，1次/d;試驗3組采取對照組+試驗1組+試驗2組結(jié)合的治療方法，服用劑量相同。四組均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標 （1）血糖，包括空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 h PG）;（2）腎功能相關血液和尿液檢測指標，包括內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）和尿白蛋白排泄率（UAER）;（3）血壓，包括舒張壓和收縮壓。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組基線資料比較 對照組中男31例，女28例，平均年齡（58.26±5.62）歲，平均病程（7.26±2.97）年;試驗1組中男30例，女26例，平均年齡（60.22±4.89）歲，平均病程（7.55±3.01）年;試驗2組中男33例，女28例，平均年齡（57.93±5.06）歲，平均病程（7.33±2.80）年;試驗3組中男29例，女29例，平均年齡（59.24±6.21）歲，平均病程（7.41±3.17）年。四組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 四組患者血糖檢測結(jié)果比較 組內(nèi)比較，四組患者治療后FBG和2 h PG均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，四組治療前和治療后的FBG和2 h PG比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 四組患者腎功能相關血液和尿液檢測結(jié)果比較 組內(nèi)比較，四組患者治療后Ccr均高于治療前，UAER均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間比較，四組患者治療前Ccr和UAER比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，試驗1組和試驗3組Ccr均高于對照組和試驗2組，UAER均低于對照組和試驗2組，同時試驗3組UAER低于試驗1組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 四組患者血壓測量結(jié)果比較 組內(nèi)比較，四組患者治療后收縮壓和舒張壓均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間比較，四組患者治療前收縮壓和舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，試驗1組收縮壓和舒張壓均低于對照組和試驗2組，試驗3組收縮壓和舒張壓均低于對照組、試驗1組和試驗2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病患者最為嚴重的并發(fā)癥之一，一般1型糖尿病患者患病10～15年可發(fā)病，2型糖尿病患者發(fā)病時間則更短，且與患者的基礎疾病和年齡相關。其致病因素較為復雜，如患者體內(nèi)長期高血糖環(huán)境，造成代謝紊亂、腎臟血流動力學改變和血管活性物質(zhì)代謝異常，加之受到遺傳因素和飲食情況的影響，均可致病和加速病情的發(fā)展[7]。

根據(jù)糖尿病腎病Mogensen的分期標準，在臨床上可分為Ⅰ～Ⅴ期，其中Ⅰ期和Ⅱ期患者癥狀較為輕微，在接受系統(tǒng)治療的前提下，可長期保持較為良好的健康狀態(tài)[8-10]。但當患者進入Ⅲ期階段，此時糖尿病腎病對患者帶來較為明顯的影響，如腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變，部分患者出現(xiàn)腎病綜合征。若患者及時采取有效的治療措施，可逆轉(zhuǎn)患者的病情;但若治療方法不當或延誤治療時機，則病情進展迅速，尤其當進入Ⅴ期階段，患者只能通過透析或腎臟移植治療，因此Ⅲ期是糖尿腎病患者治療的關鍵階段[11-12]。

在糖尿病腎?、笃诨颊叩闹委熒?，雷米普利是一種長效作用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，會在肝臟水解成雷米普利拉，以有效降低血管阻力和擴展血管，從而改善血流動力學效應。另外雷米普利能夠抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，使腎小球囊內(nèi)壓降低，在一定程度上延緩腎病的發(fā)展[13-14]。因此雷米普利已經(jīng)成為治療早期糖尿病腎病的常見藥物，如谷洪燕[15]對患者口服雷米普利進行治療，治療后，有效降低了患者的血壓和24 h尿蛋白等指標。在本次研究中，患者服用雷米普利后，糖尿病腎病相關尿液檢測指標和血壓控制情況更加理想。提示雷米普利具有改善糖尿病腎病患者腎功能和穩(wěn)定血壓作用和效果。

骨化三醇治療糖尿病腎病的原理主要表現(xiàn)在以下兩方面：一方面骨化三醇對腎臟磷和鈣的代謝具有較強的調(diào)節(jié)作用，作用于人體后，可改善磷和鈣的指標，以此抑制腎活性，修復和保護腎臟細胞;另一方面，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)和證實，炎癥是導致糖尿病腎病的誘因之一，骨化三醇可降低多種炎癥因子的過度表達，有效改善腎功能。

當骨化三醇與雷米普利聯(lián)合治療后，發(fā)現(xiàn)患者腎功能指標和血壓改善情況更為理想。其可能的原因為，在影響腎功能指標方面，糖尿病腎病患者血脂偏高，高血脂會改變腎小球基底膜磷酸酯成分，或者通過基底膜葡萄糖胺糖化，從而引起患者腎小球基底膜的通透性提高，增加尿蛋白的排出[16-17]。另外血脂異常，還可升高患者腎小球壓力，改變血管阻力，導致腎小球呈高濾過狀態(tài);在影響血壓方面，高血脂會增加血液黏稠度，減慢血液流速。同時血脂還附著于患者的血管壁上，逐漸縮小血管腔厚度，以上因素均是患者血壓升高的誘因[18-20]。因此，當骨化三醇與雷米普利聯(lián)合用藥后，患者血脂的降低，可以對患者腎功能起到輔助的治療作用，從而進一步提高患者的治療效果。

綜上所述，對糖尿病腎病患者采取雷米普利與骨化三醇聯(lián)合治療，可以有效結(jié)合兩者的治療優(yōu)勢，起到更好的效果，臨床可推廣和應用。

參考文獻

[1]肖日軍，胡蘭，古鐵波，等.阿托伐他汀鈣對Ⅲ～Ⅴ期糖尿病腎病患者的非依賴降脂性腎功能保護作用[J].廣西醫(yī)學，2019，41（5）：561-563，578.

[2]李建英.不同劑量阿托伐他汀對老年早期糖尿病腎病患者炎癥因子和胰島素敏感性的影響[J].廣西醫(yī)學，2015，37（1）：37-40.

[3]趙飛，姜秀芳，田小娜，等.胰島素強化治療聯(lián)合己酮可可堿對2型糖尿病腎病患者腎功能和血小板參數(shù)的影響及療效分析[J].河北醫(yī)藥，2019，41（8）：1169-1172.

[4]李繼清.貝那普利聯(lián)合羥苯磺酸鈣輔助胰島素治療老年早期糖尿病腎病的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（12）：49-50.

[5]白煜.骨化三醇膠丸聯(lián)合替米沙坦片治療早期糖尿病腎病的療效[J].中國實用醫(yī)藥，2019，14（3）：91-92.

[6]劉星星，孟曉，魏娜.黃芪對早期糖尿病腎病患者內(nèi)皮素及降鈣素基因相關肽的影響[J].中國老年學雜志，2015，35（8）：2059-2061.

[7]馮秋霞，程麗靜，蘆露，等.雷米普利對糖尿病腎病患者尿足細胞數(shù)量的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（15）：8-10.

[8]楊光，趙佳慧，程慶礫.老年腎病綜合征的特點與診治[J].中國臨床保健雜志，2020，23（1）：31-34.

[9]李小鷹.老年醫(yī)學與保?。▋?nèi)科卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：993-996.

[10]朱剛.糖腎安湯治療2型糖尿病并發(fā)慢性腎病臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2020，35（2）：215-217.

[11]張潔吉.降糖益腎解毒湯治療早期2型糖尿病腎病55例[J].浙江中醫(yī)雜志，2018，53（9）：657.

[12]陳煜華.中藥聯(lián)合RAAS阻斷劑治療早期糖尿病腎病的系統(tǒng)評價[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2019.

[13]顧燕紅.雷米普利聯(lián)合低分子量肝素鈣治療老年糖尿病腎病的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2015，30（1）：61-64.

[14]劉艷菊.前列地爾注射液聯(lián)合雷米普利治療早期糖尿病腎病的臨床效果[J].慢性病學雜志，2019，21（2）：220-221.

[15]谷洪燕.不同劑量雷米普利對早期糖尿病腎病患者血壓及腎功能的影響[J].中國藥房，2017，28（23）：3268-3270.

[16]李志琛，陳建斌，梅偉群，等.骨化三醇聯(lián)合胰激肽原酶治療早期糖尿病腎病的療效觀察[J].浙江醫(yī)學，2019，41（6）：568-570，582.

[17]李艷紅，黎艷，李莉，等.骨化三醇聯(lián)合鹽酸吡格列酮對早期糖尿病腎病患者相關指標的影響[J].中國藥房，2016，27（9）：1170-1172.

[18]周方敏，來芳.前列地爾注射液聯(lián)合丹參注射液治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（21）：2436-2438.

[19]楊茜.依帕司他片強化糖尿病并發(fā)癥的輔助治療效果分析[J].臨床心身疾病雜志，2016，22（Z2）：94-95.

[20]李晉，賀敬敬，易蕊.依帕司他聯(lián)合黃連素治療糖尿病足的效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（21）：69-71.

（收稿日期：2020-03-05） （本文編輯：張爽）