麥秋君 麥文霞 陳曉婉

【摘要】 目的：分析細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)對血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法：選取2018年1月-2019年10月本院收治的50例血液透析患者。根據(jù)干預(yù)方法不同分為對照組與觀察組，每組25例。對照組予以常規(guī)護理干預(yù)，觀察組予以細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)聯(lián)合常規(guī)護理。觀察兩組患者自體AVF并發(fā)癥發(fā)生情況、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率及動脈瘤樣擴張率、護理滿意率，比較兩組自我護理能力及生活質(zhì)量評分。結(jié)果：干預(yù)3個月，觀察組AVF并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的28.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)3個月，觀察組的內(nèi)瘺閉塞、動脈瘤樣擴張發(fā)生率分別為8.00%、4.00%，均低于對照組的32.00%、24.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)3個月后，觀察組自我護理能力評分、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、社會領(lǐng)域的評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)3個月后，觀察組患者對注意事項指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺日常宣教、服務(wù)態(tài)度、解決問題方面的滿意率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：將細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)應(yīng)用于血液透析患者，可有效降低AVF并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率及動脈瘤樣擴張率，提升其自我護理能力、生活質(zhì)量和護理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 細節(jié)優(yōu)化 定期維護干預(yù) 血液透析 自體動靜脈內(nèi)瘺 并發(fā)癥

The Effect of Detail Optimization and Regular Maintenance Intervention on the Complication Rate of Autogenous Arteriovenous Fistula in Hemodialysis Patients/MAI Qiujun， MAI Wenxia， CHEN Xiaowan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： -109

[Abstract] Objective： To analyze the effect of detail optimization and regular maintenance intervention on the complication rate of autogenous arteriovenous fistula （AVF） in hemodialysis patients. Method： A total of 50 hemodialysis patients from January 2018 to October 2019 in our hospital were selected. According to different intervention methods， they were divided into control group and observation group， 25 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， while the observation group was given detail optimization， regular maintenance intervention combined with routine nursing. The incidence of complications， incidence of internal fistula occlusion， aneurysm like dilatation rate and nursing satisfaction rate of patients in the two groups were observed. The self-care ability and quality of life scores of the two groups were compared. Result： After 3 months of intervention， the incidence of AVF complications in the observation group was 4.00%， significantly lower than 28.00% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After 3 months of intervention， the incidence of internal fistula occlusion and aneurysmal dilatation in the observation group were 8.00% and 4.00%， which were lower than 32.00% and 24.00% of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of intervention， the score and total score of self-care ability， psychological field， environmental field， physical field and social field in the observation group were all higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After 3 months of intervention， the satisfaction rate of patients in the observation group were higher than those in the control group in terms of guidance of precautions， medication guidance， daily propaganda and education of internal fistula， service attitude and problem-solving， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of detail optimized regular maintenance intervention to hemodialysis patients can effectively reduce the incidence of AVF complications， internal fistula occlusion rate and aneurysm like expansion rate， and improve their self-care ability， quality of life and nursing satisfaction.

[Key words] Detail optimization Regular maintenance intervention Hemodialysis Autogenous arteriovenous fistula Complication

First-authors address： Chaozhou Peoples Hospital， Chaozhou 521000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.027

血液透析是目前治療腎衰竭終末階段患者的主要方法之一，可有效提高患者生活質(zhì)量。但血液透析過程中存在諸多不確定因素，因此常會降低治療效果、提高并發(fā)癥發(fā)生率、影響生活質(zhì)量[1-2]。動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是腎衰竭患者終末階段維持血液透析的生命線，相對機體其余血管條件并發(fā)癥的出現(xiàn)率更小。因此，確保AVF的暢通是血液透析的關(guān)鍵[3-4]。傳統(tǒng)或常規(guī)護理中，由于護理人員接觸患者基數(shù)較大、交接班易存在疏忽、突發(fā)事件無法及時應(yīng)對等，最終導(dǎo)致AVF并發(fā)癥無法及時發(fā)現(xiàn)和高效處理[5-6]。為有效預(yù)防血液透析患者AVF并發(fā)癥，提高其自我護理能力和生活質(zhì)量，本院選取2018年1月-2019年10月收治的50例血液透析患者，評估細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)對自體AVF并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年10月本院收治的50例血液透析患者。（1）納入標準：①年齡≥30歲;②殘存腎單位<10%，且出現(xiàn)全身嚴重中毒癥狀;③依從性高，配合醫(yī)護工作。（2）排除標準：①3個月內(nèi)曾出現(xiàn)心血管疾病類并發(fā)癥;②認知障礙、精神異常，無法進行基礎(chǔ)交流;③臨床資料不全。根據(jù)干預(yù)方法不同分為對照組（n=25）與觀察組（n=25）。該研究已獲倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 透析時間及物品準備 兩組患者透析時間≥

3個月，2～3次/周，4 h/次，血流量200～260 mL/min。輸注液體采用碳酸氫鹽透析液，500 mL/min;透析器采用聚砜膜或合成膜;穿刺部位采用成熟自體;穿刺針采用穿刺內(nèi)瘺針（16號）;透析過程中采用低分子肝素抗凝;止血采用創(chuàng)可貼、紗布或醫(yī)用透氣膠帶加壓。

1.2.2 護理干預(yù)方法 兩組均干預(yù)3個月。（1）對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，包括①術(shù)前護理：護理人員配合患者相關(guān)檢查做好其護理操作，并告知患者及其家屬AVF術(shù)后可能并發(fā)癥和注意事項;②術(shù)后護理：告知患者適當抬高患肢，利于靜脈回流，并觀察患肢情況。若造瘺側(cè)肢少量滲血采用輕壓止血方法，出血較多則需上報醫(yī)生;③健康教育：叮囑患者穿寬松衣物，患側(cè)肢嚴禁佩戴飾品，同時避免手臂受壓;AVF術(shù)后24 h進行手指活動，利于血液循環(huán)。（2）觀察組給予細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)聯(lián)合常規(guī)護理。常規(guī)護理干預(yù)與對照組一致。細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)主要為針對血液透析患者AVF并發(fā)癥的預(yù)防強化護理，具體如下：①組織全科室護理人員參與關(guān)于優(yōu)質(zhì)護理的知識講座和如何將優(yōu)質(zhì)護理貫穿基礎(chǔ)護理的培訓(xùn)。②考慮多數(shù)患者對腎衰竭終末階段和血液透析知識的匱乏，易出現(xiàn)病情理解偏差，導(dǎo)致過度悲傷和恐慌，不利于后續(xù)治療和預(yù)后。根據(jù)這一情況，護理人員需采用通俗易懂的語言和患者進行交流，促使其對血液透析有更加透徹的了解，從而降低畏懼心理、樹立治愈信心。③術(shù)前護理：為降低對生活的影響，選擇患者非常用手，叮囑其非常用手多鍛煉及加強頭靜脈血管強度，達到提高造瘺術(shù)成功率的目的。另結(jié)合患者個體實際酌情選擇造瘺位置，一般選擇左、右上肢關(guān)節(jié)。因慢性腎衰竭患者的治療過程較漫長，因此護理人員需指導(dǎo)患者學(xué)會自我護理，同時詳細對其解說關(guān)于AVF的常用知識，如日常生活著裝以寬松為主、術(shù)后早期需自覺抬高肢體、內(nèi)瘺穿刺部分不適不抓撓、睡覺不壓迫內(nèi)瘺處、減少擠壓造瘺部分、內(nèi)瘺側(cè)禁止輸注液體、每日監(jiān)測血壓、預(yù)防感染等。④護理人員需在患者透析前認真清潔其內(nèi)瘺手臂肌膚、穿刺部分減少多次同位置穿刺。待透析結(jié)束后，采用紗布卷對患者患肢穿刺處進行壓迫10～20 min，避免針孔處滲血。若患者血壓過低，避免長時間壓迫，避免出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞。⑤透析結(jié)束24 h內(nèi)穿刺部分不得碰水，針孔上無菌敷料至少覆蓋≥5 h，透析結(jié)束48 h后，清潔內(nèi)瘺手臂肌膚及護理穿刺血管。同時囑咐患者于內(nèi)瘺部位佩戴護腕以保護內(nèi)瘺，養(yǎng)成每日檢查內(nèi)瘺的良好習(xí)慣，若發(fā)現(xiàn)瘺口有雜音或無震顫，需馬上呼叫醫(yī)護人員處理。⑥干預(yù)結(jié)束后采用電話、微信等社交方式隨訪1個月，進一步提高護理血液透析患者AVF的效果。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察并記錄兩組患者干預(yù)3個月感染血栓、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）記錄和分析兩組患者AVF干預(yù)3個月內(nèi)瘺閉塞和動脈瘤樣擴張情況。內(nèi)瘺閉塞表現(xiàn)及診斷：觸碰AVF位置的搏動衰弱，嚴重者消失;血液透析過程中患者血流量下降;AVF血管處于滑動狀態(tài)，且繩索僵化，固定難度高;患者AVF位置紅腫，且觸碰感疼痛;聽診AVF無雜音。動脈瘤樣擴張診斷標準：彌散或局部擴張的動脈直徑比正常動脈直徑大約2倍。（3）采用本院自制量表評估患者干預(yù)前、干預(yù)3個月后的自我護理能力，滿分100分，評分越高越好。（4）采用生活質(zhì)量測定量表簡表（QOL-BREF）評估患者干預(yù)3個月后的生存質(zhì)量，生存質(zhì)量量表包括心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、社會領(lǐng)域的四個維度，四個維度含24個條目，每個條目采用1～5分評定標準，評分越高生活質(zhì)量越好，其中Cronbachs α效度（0.94）、系數(shù)（0.92）[7]。（5）選取本院自制滿意度調(diào)查表，評估干預(yù)3個月后患者對護理工作的滿意程度。護理滿意度調(diào)查表由注意事項指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺日常宣教、服務(wù)態(tài)度、解決問題等組成，每項分非常滿意、滿意、不滿意三個標準，滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男14例，女11例;年齡45～65歲，平均（55.28±4.79）歲;透析時間10～90個月，平均（60.12±5.48）個月;文化程度：大專及以上3例，初中及以上10例，小學(xué)12例;原發(fā)?。焊哐獕耗I病12例，慢性腎炎10例，其他3例。觀察組男13例，女12例;年齡45～66歲，平均（54.81±4.62）歲;透析時間10～90個月，平均（61.83±5.04）個月;文化程度：大專及以上2例，初中及以上10例，小學(xué)13例;原發(fā)病：高血壓腎病13例，慢性腎炎9例，其他3例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組AVF并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)3個月，觀察組AVF并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的28.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.357，P=0.020）。見表1。

2.3 兩組內(nèi)瘺閉塞、動脈瘤樣擴張發(fā)生情況比

較 干預(yù)3個月，觀察組的內(nèi)瘺閉塞、動脈瘤樣擴張發(fā)生率分別為8.00%、4.00%，均低于對照組的32.00%、24.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后自我護理能力、生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)3個月后，觀察組自我護理能力評分、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、社會領(lǐng)域的評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組護理滿意情況比較 干預(yù)3個月后，觀察組患者對注意事項指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺日常宣教、服務(wù)態(tài)度、解決問題方面的滿意率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著腎臟疾病患病率越來越高，尿毒癥患者的數(shù)量也急劇上升。目前，臨床腎源緊張，只有極少部分患者采用腎臟移植療法，多數(shù)患者只能通過腎臟替代療法來延續(xù)生命[8-9]。血液透析是腎臟替代療法的主要方式之一，可有效清除患者機體不良物質(zhì)，同時可降低其炎癥因子水平。對血液透析患者而言，AVF可有效維持血液透析患者所需的血流量、滿足透析需求，因此，AVF是血液透析患者的最佳選擇，也被其稱作“生命線”[10-11]。然而，AVF易出現(xiàn)血栓、感染、動脈瘤樣等并發(fā)癥，致血液透析血流受限，而一旦發(fā)生閉塞，可直接影響血液透析的進行，患者需重建血液通路，不僅使其經(jīng)濟負擔加重，舒適度降低，還嚴重影響患者治療進程。研究表示AVF并發(fā)癥可貫穿血液透析全程，任何一個護理環(huán)節(jié)不當均會影響其臨床療效，因此血液透析患者AVF術(shù)后護理極其重要[12]。

護理細節(jié)管理屬各科室乃至全院的重要環(huán)節(jié)，細節(jié)管理的成功與否和醫(yī)院治療效果緊密相關(guān)，做好護理工作的細節(jié)管理有利于提高醫(yī)療環(huán)境的安全系數(shù)和患者滿意率[13]。細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)需組織全部護理人員參與細節(jié)優(yōu)化培訓(xùn)，灌輸血液透析必要性和重要性的理念，加強對血液透析的講解及細節(jié)處理，如護理人員需避免穿刺同一部位，原因在于多次反復(fù)穿刺易引發(fā)靜脈內(nèi)膜炎，從而導(dǎo)致血栓形成;避免長時間按壓針孔，旨在避免內(nèi)瘺堵塞;教導(dǎo)患者注重皮膚干燥和清潔，避免內(nèi)瘺處受外界干擾等，均旨在降低AVF并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。研究表示長期細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)可在護理過程中幫助患者提高疾病注意事項認知和自我管理能力，且教導(dǎo)患者判斷內(nèi)瘺是否暢通，有助于提高其個人護理能力[16]。李娜等[17]研究表示詳細的健康宣教有利于患者了解自身實際病情，同時自我護理能力的提升也有助于患者填補日常護理人員忽略的“縫隙空間”，提升護理效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組AVF并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的28.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)護理可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組的內(nèi)瘺閉塞、動脈瘤樣擴張發(fā)生率分別為8.00%、4.00%，均低于對照組的32.00%、24.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)可有效降低內(nèi)瘺閉塞和動脈瘤樣擴張率，證實細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)護理的有效性。吳靜月[18]研究表示細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)可有效提升患者生活質(zhì)量。本研究干預(yù)3個月后，觀察組自我護理能力評分、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、社會領(lǐng)域的評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因為細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)注重對患者的健康教育，提高其對AVF的認知水平，繼而有效提高其自護能力，且通過優(yōu)化細節(jié)處理顯著減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，大大提升血液透析期間的舒適度，減輕其痛苦，故而生活質(zhì)量得到明顯提高。此外，觀察組患者對注意事項指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺日常宣教、服務(wù)態(tài)度、解決問題方面的滿意率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)得到患者認可，有助于提升護理服務(wù)質(zhì)量，改善護患關(guān)系。

綜上所述，細節(jié)優(yōu)化定期維護干預(yù)可有效降低血液透析患者自體AVF并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者自我護理能力及生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-03-17） （本文編輯：姬思雨）