劉海朋

【摘要】 目的：探究PDCA在病案管理中的作用及對(duì)提高病歷質(zhì)量的意義。方法：選取2017年

1月-2018年5月本院采用醫(yī)院常規(guī)三方質(zhì)控管理的300例患者的病歷檔案作為對(duì)照組。另選取2018年

6月-2019年10月本院采用PDCA循環(huán)管理的300例患者的病歷檔案作為研究組。比較兩組管理質(zhì)量、病歷返修率、病案分類情況及病案整理時(shí)間。結(jié)果：研究組各項(xiàng)病案管理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組病歷返修率為1.7%低于對(duì)照組的8.7%（P<0.05）。研究組甲類比例高于對(duì)照組，而乙類及丙類比例均低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組病案整理時(shí)間（14.2±2.1）min短于對(duì)照組病案整理時(shí)間（22.5±2.3）min（P<0.05）。結(jié)論：在醫(yī)院病案管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)可顯著提升病歷管理質(zhì)量，縮減病案整理時(shí)間，降低返修率，值得在醫(yī)院管理中推廣普及。

【關(guān)鍵詞】 PDCA 病案管理

The Role of PDCA in the Management of Medical Records and Its Significance in Improving the Quality of Medical Records/LIU Haipeng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： -138

[Abstract] Objective： To explore the role of PDCA in the management of medical records and its significance in improving the quality of medical records. Method： From January 2017 to May 2018， the medical records of 300 patients in our hospital with conventional three-party quality control were selected as the control group. In addition， the medical records of 300 patients from June 2018 to October 2019 with PDCA cycle management in our hospital were selected as the study group. Management quality， medical record repair rate， medical record classification and medical record sorting time were compared between the two groups. Result： The all scores of medical record management quality in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The rate of medical record repair in the study group was 1.7% lower than 8.7% in the control group （P<0.05）. The proportion of class A in the study group was higher than that in the control group， while the proportion of class B and class C were lower than those of the control group （P<0.05）. The record sorting time of the study group （14.2±2.1） min was lower than （22.5±2.3） min of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of PDCA cycle in hospital medical record management can significantly improve the quality of medical record management， reduce the time of medical record sorting and reduce the rate of repair， which is worth popularizing in hospital management.

[Key words] PDCA Medical record management

First-authors address： Kangning Hospital of Chaoyang City in Liaoning Province， Chaoyang 122000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.035

在醫(yī)院的醫(yī)療管理中，患者的病案管理為醫(yī)院質(zhì)量管理中不可或缺的組成部分。開展病案管理，可顯著提升病歷管理質(zhì)量，并可為科研、醫(yī)學(xué)研究等快速提供臨床基礎(chǔ)性資料，為其提供原始性檔案資料，方便后續(xù)醫(yī)學(xué)科學(xué)性探討等，同時(shí)為評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量及監(jiān)督醫(yī)療管理提供可靠性的參考依據(jù)，為部分醫(yī)療糾紛事件處理留取可靠性法律依據(jù)[1]。由此可見醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中加大病案管理力度可進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)療及管理水平，促使病案管理水平更加適應(yīng)于醫(yī)護(hù)人員工作的要求及環(huán)境，以此提升醫(yī)院管理水平及醫(yī)務(wù)人員的工作效率，進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)院病案管理流程[2]。PDCA循環(huán)管理法在臨床中護(hù)理及質(zhì)量管理中應(yīng)用廣泛，該管理方案的理論能優(yōu)化病案管理流程，減少返修，提升病歷質(zhì)量[3]。本研究主要就PDCA在病案管理中的作用及對(duì)提高病歷質(zhì)量的意義詳加探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年5月本院采用醫(yī)院常規(guī)三方質(zhì)控管理的300例患者的病歷檔案作為對(duì)照組。另選取2018年6月-2019年10月本院采用PDCA循環(huán)管理的300例患者的病歷檔案作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷檔案均記錄完整;（2）患者均于本院接受治療，且康復(fù)出院;（3）均為成年患者病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療中存在失誤、漏診、誤診等情況;（2）診療或護(hù)理中存在醫(yī)患糾紛或護(hù)患糾紛。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控法管理。病歷檔案室采用三級(jí)質(zhì)控方法對(duì)醫(yī)院中病歷進(jìn)行進(jìn)一步研究和質(zhì)量控制，以此制定三級(jí)病案控制方案，形成網(wǎng)絡(luò)化管理模式。同時(shí)設(shè)立病案管理委員會(huì)，由每個(gè)科室主任對(duì)所在科室的患者病歷及病案管理工作進(jìn)行指導(dǎo)及協(xié)調(diào)[4]。在各科室中病案質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)管理的一級(jí)質(zhì)控工作，即對(duì)科室中病歷及病案進(jìn)出科室等進(jìn)行質(zhì)量控制及負(fù)責(zé);二級(jí)質(zhì)控工作則由醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，即詳加監(jiān)控病案的各個(gè)環(huán)節(jié)并負(fù)責(zé);三級(jí)終末質(zhì)控則由病案室監(jiān)控，并對(duì)全醫(yī)院中所有病案負(fù)責(zé)[5-6]。

1.2.2 研究組 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方案。（1）計(jì)劃（P）。調(diào)查當(dāng)前醫(yī)院病案管理中存在的問題及管理現(xiàn)狀，從中找并總結(jié)病案管理中的不足之處，問題總結(jié)如下：常規(guī)三級(jí)質(zhì)控中把關(guān)不嚴(yán)格、病案質(zhì)量評(píng)估量表中內(nèi)容不夠明確、病案管理相關(guān)人員的培訓(xùn)工作不到位且培訓(xùn)效果不甚理想等[7]。（2）執(zhí)行（D）。依據(jù)總結(jié)的問題及病案管理的現(xiàn)狀，制定優(yōu)化執(zhí)行計(jì)劃。①增強(qiáng)病案質(zhì)控中管理人員的教育強(qiáng)度，以此提升醫(yī)院病案管理質(zhì)量，同時(shí)增強(qiáng)科室中質(zhì)控相關(guān)人員的病案質(zhì)控水準(zhǔn)。在醫(yī)院管理中病案質(zhì)控工作較為復(fù)雜，質(zhì)控把關(guān)難度較大，因此需從源頭抓起。將工作責(zé)任的重心放在科室質(zhì)控人員的身上，要求各科室人員的在書寫病案時(shí)需對(duì)科室中疾病種類、疾病情況及所涉及的部分法律法規(guī)有清楚的認(rèn)知，可采用不同的學(xué)習(xí)方式提升自己專業(yè)水平，以此增強(qiáng)科室中病案管理的一級(jí)質(zhì)控水平，或通過(guò)微信群或QQ群等行病案專題類講座。在培訓(xùn)或教育過(guò)程中樹立良好的病案書寫整理態(tài)度，以此修正病案管理中的部分錯(cuò)誤性觀念，提升病案管理質(zhì)控工作的水準(zhǔn)。②明確各級(jí)質(zhì)控或病案管理相關(guān)人員的職責(zé)。細(xì)化病案管理的相關(guān)規(guī)章制度，以此建立或制訂全面優(yōu)化的病案質(zhì)控制度。在規(guī)章制度制定時(shí)明確相關(guān)質(zhì)控人員的崗位職責(zé)，增強(qiáng)其自身責(zé)任感，同時(shí)合理安排工作流程，促使各級(jí)管理人員分工明確，將管理工作內(nèi)容落到實(shí)處，同時(shí)總結(jié)管理中存在的問題，如若出現(xiàn)質(zhì)控問題則可直接問責(zé)責(zé)任人，以此加大病案管理中的強(qiáng)度。③定期評(píng)估病案管理質(zhì)量，總結(jié)存在的問題，分享整改措施。定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行評(píng)估，考核，設(shè)立獎(jiǎng)懲制度，并落到實(shí)處或?qū)⑵浼{入績(jī)效中，提升質(zhì)控人員的責(zé)任感及工作積極性。同時(shí)對(duì)工作中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，并開會(huì)商討整改措施，在會(huì)議結(jié)束后將建議分享，以此提升病案管理質(zhì)量。（3）檢查（C）。檢查并評(píng)估優(yōu)化方案的管理效果及質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)院病案管理中的質(zhì)控體系，從根本上杜絕存在問題的或不合格的病案歸檔。每個(gè)月病案室匯總各科室中病案，并檢查其書寫情況。同時(shí)對(duì)返修或不合格的病案給出原因，并注意病案材料收集、整理及記錄情況，以此保障病案的真實(shí)可靠性。（4）處理（A）。病案室依據(jù)每月質(zhì)控檢查表總結(jié)病案管理中不足等，并組織會(huì)議對(duì)問題加以分析商討，提出建議。并將其整理到下一個(gè)PDCA循環(huán)管理中。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組病案管理質(zhì)量。采用本院自制病案質(zhì)量管理評(píng)估量表進(jìn)行病案管理質(zhì)量的評(píng)估，共包含書寫水平、書寫質(zhì)量、病案規(guī)范及病案真實(shí)四個(gè)維度，36個(gè)條目，各維度分值為25分，總分為100分，分值越高表明管理質(zhì)量越高[8]。（2）比較兩組病歷返修率。（3）比較兩組病案分類情況。采用臨床研究中病案質(zhì)控相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分類，分為甲、乙、丙三類，總分百分制，其中甲類：≥95分;乙類：80～94分;丙類：≥60分且≤79分[9]。（4）比較兩組病案整理時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男156例，女144例;年齡19～65歲，平均（51.2±2.3）歲;科室：精神一科64例、精神二科40例、精神三科57例、精神四科20例、精神五科39例、精神六科46例、心理科34例;研究組男141例、女159例;年齡20～67歲，平均（52.9±2.8）歲;科室：精神一科60例、精神二科41例、精神三科54例、精神四科23例、精神五科42例、精神六科47例、心理科33例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組病案管理質(zhì)量比較 研究組各項(xiàng)病案管理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組病歷返修率比較 研究組病歷返修率為1.7%（5/300）低于對(duì)照組的8.7%（26/300），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.514，P<0.05）。

2.4 兩組病案分類情況比較 研究組甲類比例高于對(duì)照組，而乙類及丙類比例均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.5 兩組病案整理時(shí)間比較 研究組病案整理時(shí)間（14.2±2.1）min短于對(duì)照組（22.5±2.3）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.304，P<0.05）。

3 討論

PDCA循環(huán)又被稱為戴明環(huán)，是由學(xué)者戴明應(yīng)用并推廣的，但最早出現(xiàn)時(shí)間為20世紀(jì)50年代，由美國(guó)質(zhì)量管理專家提出。該循環(huán)管理模式在臨床中應(yīng)用范圍甚廣，組成部分為四個(gè)環(huán)節(jié)，即計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）及處理（A）[10]。在醫(yī)院質(zhì)量管理中預(yù)先總結(jié)管理中存在的問題，并明確管理方向，依據(jù)問題及管理現(xiàn)狀制定針對(duì)性計(jì)劃，依據(jù)計(jì)劃內(nèi)容落實(shí)執(zhí)行，后行匯總分析，并將新發(fā)現(xiàn)的問題及未解決的問題等歸納到下一個(gè)PDCA循環(huán)中[11]。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估中病案管理占有一定的分量，為提升病案管理質(zhì)量，醫(yī)院管理高層認(rèn)為優(yōu)化目前醫(yī)院病案管理方案，加強(qiáng)質(zhì)控管理力度，可提升病案管理質(zhì)量，減少返修，增加病案合格率[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組各項(xiàng)病案管理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），提示采用PDCA循環(huán)管理法可顯著提升病案質(zhì)控水平，提升管理質(zhì)量。研究組病歷返修率為1.7%低于對(duì)照組的8.7%（P<0.05），表明PDCA循環(huán)法應(yīng)用在醫(yī)院病案管理中可在極大程度上降低病歷的返修率，提升合格率。研究組甲類比例高于對(duì)照組，而乙類及丙類比例均低于對(duì)照組（P<0.05），提示在醫(yī)院病案管理中應(yīng)用戴明環(huán)管理方案可明顯提升病案等級(jí)，為后續(xù)的科研及醫(yī)學(xué)研究提供真實(shí)可靠的病案資料;研究組病案整理時(shí)間（14.2±2.1）min短于對(duì)照組（22.5±2.3）min（P<0.05），病案管理應(yīng)用PDCA循環(huán)法可進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院常規(guī)管理方案，縮減病案歸檔時(shí)間，提升病案室工作效率。病案管理在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)中占有較大的比重，其能直觀反映醫(yī)院整體的質(zhì)量管理水平，因此優(yōu)化病案管理方案可顯著提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及水平。PDCA循環(huán)管理從不同角度及方面制訂整改性措施，并從質(zhì)控水平及規(guī)章制度方面出發(fā)，以此規(guī)范及完善病案管理的規(guī)章制度，并促使醫(yī)院各個(gè)科室、質(zhì)量管理科室、病案室等多方通力合作，全面規(guī)范地梳理病案管理制度及方案，在重新修訂或制訂管理制度的同時(shí)，彌補(bǔ)常規(guī)病案管理中存在的不足[14-15]。本研究采用PDCA循環(huán)法，將其應(yīng)用于病案管理中，預(yù)先對(duì)醫(yī)院目前病案管理中的不足及管理現(xiàn)狀詳加分析，并從中發(fā)現(xiàn)問題，以此制定針對(duì)性整改策略或措施。執(zhí)行階段則依據(jù)計(jì)劃內(nèi)容培訓(xùn)管理中相關(guān)質(zhì)控人員，加大培訓(xùn)及學(xué)習(xí)力度，確保計(jì)劃中各項(xiàng)措施能落到實(shí)處[16-17]。在檢查階段則采用目前醫(yī)院的各種管理量表或工具評(píng)價(jià)分析質(zhì)量管理水平，并發(fā)現(xiàn)新的問題及未得到解決的問題，采用各種工具分析影響質(zhì)控水平及管理水平的影響性因素，盡可能將其量化，促使質(zhì)量管理結(jié)果真實(shí)直觀[18]。而在處理階段則每月整理檢查中表格，總結(jié)分析檢查中遇到問題，商討解決性方案，并將其納入下一個(gè)循環(huán)管理，依次解決問題，提升病案管理質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，在醫(yī)院病案管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)可顯著提升病歷管理質(zhì)量，縮減病案整理時(shí)間，降低返修率，值得在醫(yī)院管理中推廣普及。

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（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：田婧）