朱雅蕓 區(qū)薛宜 謝純平 胡桂朗 吳杏儀 李惠甄

【摘要】 目的：探討血清胱抑素C（Cys-C）值聯(lián)合胎兒臍動(dòng)脈超聲參數(shù)評(píng)估子癇前期患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選取2018年1月-2019年6月本院100例子癇前期孕婦為研究組，50例正常妊娠孕婦為對(duì)照組，所有研究對(duì)象均進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查及Cys-C檢查，比較兩組胎兒臍動(dòng)脈收縮期與舒張期血流速度比（S/D值）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）等，并隨訪兩組對(duì)象的妊娠結(jié)局。結(jié)果：觀察組Cys-C水平（1.41±0.16）mg/L顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組的S/D、RI、PI分別為（3.15±0.49）、（0.65±0.08）、（1.28±0.16），均顯著高于對(duì)照組的（2.47±0.22）、（0.56±0.07）、（0.86±0.10），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的早產(chǎn)兒發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、低體重出生兒發(fā)生率依次為41.0%、45.0%、37.0%，與對(duì)照組的2.0%、0、4.0%比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組Apgar評(píng)分（7.6±1.5）分，顯著低于對(duì)照組（8.3±0.9）分（P<0.05），兩組圍產(chǎn)兒死亡率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Cys-C與胎兒臍動(dòng)脈超聲參數(shù)聯(lián)合進(jìn)行子癇前期患者妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)可行，為不良的妊娠結(jié)局做出提示。

【關(guān)鍵詞】 彩色多普勒超聲 子癇前期 血清胱抑素C 臍動(dòng)脈 妊娠

The Predictive Value of Serum Cystatin C Combined with Fetal Umbilical Artery Ultrasound Parameters on Pregnancy Outcome in Preeclampsia/ZHU Yayun， OU Xueyi， XIE Chunping， HU Guilang， WU Xingyi， LI Huizhen. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： -124

[Abstract] Objective： To explore the predictive value of serum cystatin C （Cys-C） combined with fetal umbilical artery ultrasound parameters in the evaluation of pregnancy outcome in preeclampsia. Method： A total of 100 cases of preeclampsia pregnant women in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected as the research group， and 50 cases of normal pregnancy were selected as the control group. All the subjects were examined by color Doppler ultrasound and Cys-C， the systolic and diastolic blood flow velocity ratio （S/D value）， resistance index （RI） and pulsatile index （PI） of fetal umbilical artery in the two groups were compared， and the pregnancy outcomes of the two groups were followed up. Result： The Cys-C level of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）， the S/D， RI and PI of the observation group were （3.15±0.49）， （0.65±0.08）， （1.28±0.16） respectively， which were significantly higher than those of the control group （2.47±0.22）， （0.56±0.07）， （0.86±0.10）， the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of premature infants， neonatal asphyxia and low birth weight infants in the observation group were 41.0%， 45.0% and 37.0%， respectively， the control group of those which were respectively 2.0%， 0 and 4.0%， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Apgar score of the observation group was （7.6±1.5） score， significantly lower than that of the control group （8.3±0.9） score （P<0.05）. The perinatal mortality of the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The combination of Cys-C and fetal umbilical artery ultrasound parameters is feasible to predict the pregnancy outcome of preeclampsia patients， which may be helpful for the poor pregnancy outcome.

[Key words] Color Doppler ultrasound Preeclampsia Serum cystatin C Umbilical artery Pregnancy

First-authors address： Shunde Women and Childrens Hospital， Guangdong Medical University， Foshan 528300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.031

子癇前期患者主要出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等主要特征，可造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限，出現(xiàn)早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡，而孕婦可能出現(xiàn)抽搐、昏迷，嚴(yán)重危害母體健康[1-3]。臨床常將血清胱抑素C（Cys-C）作為腎功能損害指標(biāo)之一，腎臟是清除Cys-C的唯一途徑，其分泌不受性別、飲食、膽紅素等生理因素干擾，代表性良好[4]。另外，胎兒臍帶是連接胎兒與胎盤(pán)的條索狀結(jié)構(gòu)，通過(guò)觀測(cè)臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)能直接反映胎盤(pán)的阻力情況，判斷胎兒生長(zhǎng)情況[5-6]。目前多數(shù)研究以Cys-C、胎兒臍動(dòng)脈超聲參數(shù)預(yù)測(cè)子癇前期，但有關(guān)聯(lián)合應(yīng)用于妊娠結(jié)局方面較少?，F(xiàn)聯(lián)合血清Cys-C及胎兒臍動(dòng)脈超聲參數(shù)評(píng)估子癇前期及其妊娠結(jié)局，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年6月本院妊娠孕婦為研究對(duì)象，選取100例子癇前期孕婦作為觀察組，50例正常孕婦作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂(lè)杰《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。（2）對(duì)照組均為正常妊娠孕婦，經(jīng)體檢顯示各檢查項(xiàng)目為正常水平。（3）均為妊娠晚期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無(wú)其他妊娠合并癥，如高血壓、糖尿病、腎病及嚴(yán)重心血管疾病;（2）對(duì)照組多胎妊娠;（3）采用輔助生殖技術(shù)受孕，或以往有反復(fù)流產(chǎn)史或多次流產(chǎn)史;（4）既往有內(nèi)科疾病，或合并先天性女性生殖系統(tǒng)畸形;（5）有藥物服用史，或孕婦有經(jīng)血傳播疾病者;（6）入院資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意、批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法 記錄兩組研究對(duì)象產(chǎn)檢的Cys-C水平、UA（尿酸）及臍動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)。囑受檢孕婦在檢查前休息10 min，檢查前取仰臥位，采用GE Voluson E-8、GE Voluson E-6、Philips EPIQ5多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz。先常規(guī)測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)度等，初步評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，隨后觀察頭顱、心臟等重要臟器，排除胎兒畸形;在選擇臍動(dòng)脈時(shí)與多普勒聲束方向盡量保持一致，獲取8個(gè)左右的連續(xù)最大頻譜一致并穩(wěn)定的波形后固定屏幕，記錄收縮期與舒張期血流速度比（S/D）值、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）等，取其平均值，隨訪患者妊娠結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo) 研究對(duì)象的Cys-C水平，記錄臍動(dòng)脈超聲參數(shù)S/D、RI、P等指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組胎兒結(jié)局，包括圍產(chǎn)兒死亡、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、低體重出生兒及Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，Cys-C、S/D、RI、PI數(shù)值均為計(jì)量資料，采用（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);圍產(chǎn)兒死亡率、早產(chǎn)兒比例等資料為計(jì)數(shù)資料，采用率（%）表示，兩組間比較采用字2檢驗(yàn)，對(duì)理論頻數(shù)1～5間的數(shù)值采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組年齡23～32歲，平均（27.6±3.4）歲;孕周28～39周，平均（32.5±2.7）周;其中首次妊娠73例。對(duì)照組年齡24～36歲，平均（28.4±3.3）歲;孕周28+3～40周，平均（33.0±2.6）周;其中首次妊娠32例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組Cys-C水平及臍動(dòng)脈超聲參數(shù)比較 觀察組Cys-C、S/D、RI、PI均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局比較 對(duì)照組無(wú)圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息病例，兩組的圍產(chǎn)兒死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組的早產(chǎn)兒發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、低體重出生兒發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，且Apgar評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特發(fā)性疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓五個(gè)類(lèi)型，其基礎(chǔ)病變?cè)谟谌硇⊙艹霈F(xiàn)痙攣導(dǎo)致血管壁緊張性相對(duì)增加、血管阻力增加，表現(xiàn)為全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，出現(xiàn)血壓升高、蛋白尿、水腫等[8-9]。子癇前期一般在孕20周后出現(xiàn)，全身小動(dòng)脈痙攣不僅可引起血管內(nèi)皮的損害，還能造成母體與胎兒的免疫平衡失調(diào)，前者能導(dǎo)致胎盤(pán)血管數(shù)量、血流量的異常改變，影響胎兒的血氧供應(yīng)及胎盤(pán)功能，不利于胎兒結(jié)局[10];后者產(chǎn)生的免疫復(fù)合產(chǎn)物聚集于母體腎臟及胎盤(pán)內(nèi)，損傷母體腎功能，進(jìn)一步引起血壓等的變化，對(duì)母嬰結(jié)局均不利[11]。

在子癇前期患者常用的血生化指標(biāo)中，Cys-C是近年來(lái)此類(lèi)疾病病情監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)及熱點(diǎn)指標(biāo)，腎功能損害早期即可發(fā)生Cys-C水平改變，是腎功能檢測(cè)的敏感指標(biāo)之一[12-13]。有學(xué)者認(rèn)為，在妊娠期高血壓造成的腎損害中，較既往臨床常用的肌酐、尿素氮等指標(biāo)而言，Cys-C能更好地反映腎功能改變，提示病變進(jìn)展[14]。正常孕婦在妊娠早中期腎小球?yàn)V過(guò)濾及腎臟血流量均增加，Cys-C值處于正常水平或輕度降低;妊娠晚期時(shí)，在體內(nèi)激素水平、胎兒代謝產(chǎn)物、半胱氨酸蛋白酶水平、腎臟負(fù)荷改變等因素的綜合作用下Cys-C水平升高[15-16]。子癇前期患者，在孕中期即開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)性進(jìn)展的腎臟負(fù)荷加劇，腎臟結(jié)構(gòu)、功能逐漸發(fā)生異常改變，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹，Cys-C代謝能力下降，血清中Cys-C值升高明顯[17]，觀察組Cys-C水平明顯高于對(duì)照組，表明子癇前期患者的腎功能出現(xiàn)一定程度損傷。臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)是臨床圍產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)中不可替代的產(chǎn)前檢查手段，利用超聲技術(shù)對(duì)胎兒臍動(dòng)脈血流進(jìn)行彩色頻譜分析，了解胎兒-胎盤(pán)循環(huán)功能[18]。在本研究采用的臍動(dòng)脈超聲參數(shù)中，S/D值結(jié)果反映了心動(dòng)周期中臍動(dòng)脈血流速度的變化，在胎盤(pán)末梢循環(huán)的阻抗作用下呈減速運(yùn)動(dòng)，同時(shí)受胎盤(pán)血流灌注量的影響，正常妊娠孕婦隨著孕周增加，胎盤(pán)內(nèi)絨毛及血管逐漸增多、增粗，胎盤(pán)內(nèi)血管阻力下降，胎盤(pán)灌注量增多，在心臟舒張期的血流量亦增多，S/D值下降[19];RI能反映臍動(dòng)脈外周阻力，PI則是外周血管管壁彈性功能指標(biāo)，正常妊娠狀態(tài)下，結(jié)果均隨著孕周增加而下降。表1中子癇前期患者因胎盤(pán)內(nèi)血管數(shù)量減少，血管痙攣、水腫及梗死，同時(shí)血管壁損傷可引起血管動(dòng)脈粥樣硬化，胎盤(pán)血流阻力逐漸增大，舒張期時(shí)經(jīng)過(guò)臍動(dòng)脈的血流量明顯減少，S/D值、RI、PI較正常孕婦升高[20]。表2中觀察組不良妊娠結(jié)局（包括早產(chǎn)兒發(fā)生率、低體重出生兒發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率）顯著高于對(duì)照組、Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，表明子癇前期患者的Cys-C水平、臍動(dòng)脈血流情況對(duì)妊娠結(jié)局是存在影響的，兩者之間有必然的相關(guān)性。結(jié)果說(shuō)明，通過(guò)觀察子癇前期患者的臍動(dòng)脈超聲參數(shù)變化，能較好了解患者胎盤(pán)功能的改變，進(jìn)而對(duì)疾病狀態(tài)、胎兒孕育狀態(tài)做出分析，及時(shí)解決導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。Cys-C檢查能了解子癇前期患者腎功能變化，有研究證明Cys-C水平改變與胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)等不良結(jié)局有一定的關(guān)聯(lián)[21]，但是其發(fā)生機(jī)制仍不能肯定。筆者分析，子癇前期腎功能的持續(xù)惡化不僅增加了母體繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)引起的一系列激素改變、動(dòng)脈痙攣等，均可造成胎兒-胎盤(pán)循環(huán)功能惡化，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。超聲下觀察臍動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)胎兒發(fā)育情況的了解存在直接意義，子癇前期限制了胎盤(pán)內(nèi)的血流量，難以保證胎兒正常發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，進(jìn)而造成不良妊娠結(jié)局[22]。因此，將Cys-C檢測(cè)與臍動(dòng)脈超聲參數(shù)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)子癇前期患者病情有更加全面的了解，為妊娠結(jié)局做出更加充分、完整的分析，對(duì)不良妊娠結(jié)局進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。

綜上所述，子癇前期患者進(jìn)行Cys-C檢測(cè)與臍動(dòng)脈超聲參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用有較高的妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值，一方面對(duì)子癇前期病情進(jìn)展做出提示，一方面對(duì)胎兒可能發(fā)生的妊娠結(jié)局做出預(yù)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行疾病處置，做好不良結(jié)局的早期預(yù)防工作，降低不良結(jié)局的發(fā)生率。

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（收稿日期：2020-02-25） （本文編輯：周亞杰）