張建媛 吳梅芳 梁彩平 陳海燕

【摘要】 目的：探討三位一體延續(xù)護理干預(yù)對出院糖尿病患者血糖及健康教育依從性的影響。方法：選取2018年1月-2019年1月在本院就診后出院的糖尿病患者共計120例，按隨機數(shù)字表法將其均分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組采用傳統(tǒng)家庭護理干預(yù)，觀察組采用三位一體延續(xù)護理干預(yù)。對比兩組患者血糖變化（包括FBG、2 h PBG及HbA1c水平），評估兩組患者健康教育依從性（包括合理飲食，按醫(yī)囑服藥，適當運動及定期復(fù)診）。結(jié)果：兩組患者接受1年護理后，觀察組患者FBG、2 h PBG及HbA1c水平均顯著低于對照組患者（P<0.05）;觀察組患者合理飲食，按醫(yī)囑服藥，適當運動及定期復(fù)診評分均顯著低于對照組患者（P<0.05）。結(jié)論：對出院糖尿病患者實施三位一體延續(xù)護理干預(yù)能有效降低患者血糖水平，提高患者健康教育依從性，對患者的疾病起著積極的作用，具有廣闊的運用價值，值得臨床實踐與運用。

【關(guān)鍵詞】 三位一體延續(xù)護理 出院糖尿病患者 血糖水平 健康教育依從性

Effects of Trinity Continuous Nursing Intervention on Blood Glucose and Health Education Compliance of Discharged Diabetic Patients/ZHANG Jianyuan， WU Meifang， LIANG Caiping， CHEN Haiyan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 0-093

[Abstract] Objective： To investigate the effect of trinity continuous nursing intervention on the blood glucose and health education compliance of discharged diabetic patients. Method： From January 2018 to January 2019， a total of 120 patients with diabetes were selected and discharged from our hospital. According to the random number table method， they were all divided into observation group and control group， with 60 patients in each group. The control group was used traditional home nursing intervention， observation group was used trinity continued nursing intervention. Blood glucose changes （including FBG， 2 h PBG and HbA1c levels） in the two groups were compared， and the compliance of patients in the two groups with health education was evaluated （including reasonable diet， taking medicine according to doctors orders， proper exercise and regular follow-up）. Result： After 1 year of nursing care， FBG， 2 h PBG and HbA1c in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The scores of patients in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The implementation of trinity continuous nursing intervention for discharged diabetic patients can effectively reduce the patients blood glucose level， improve the patients health education compliance， plays a positive role in the patients disease， has broad application value， worthy of clinical practice and application.

[Key words] Trinity continuity nursing Discharged diabetic patients Blood glucose level Health education compliance

First-authors address： Yunfu Peoples Hospital， Yunfu 527300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.023

近年來，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民的生活水平也飛速提高，同時，糖尿病的發(fā)病率也不斷攀升，成為現(xiàn)代社會常見的疾病之一。糖尿病是由于體內(nèi)胰島素缺乏或不足而造成的高血糖，是臨床常見的一種慢性終身代謝性疾病[1]?；颊咴缙跓o明顯癥狀，繼而有煩渴、多尿、易餓多食、疲乏消瘦、皮膚瘙癢等癥狀發(fā)生。目前醫(yī)學(xué)上尚無根治的特效藥物，通常確診后只能通過藥物及生活方式調(diào)理加以控制，會對患者的正常生活產(chǎn)生長期的不利影響，加重其身體及心理負擔[2]。目前通過藥物治療雖能有效控制患者病情，但患者出院后，由于缺乏疾病相關(guān)知識及醫(yī)護人員的監(jiān)督，導(dǎo)致其健康教育依從性較低，可能引起病情反撲，因此需對患者進行護理干預(yù)[3]。出院后的糖尿病患者通常以傳統(tǒng)家庭護理為主，但家庭成員的疾病知識及護理方法匱乏，患者本身也可能由于長期治療產(chǎn)生懈怠或厭煩心理，因此護理效果并不理想[4]。探求新的護理干預(yù)方法成為相關(guān)研究領(lǐng)域的關(guān)注所在。三位一體延續(xù)護理是指醫(yī)院、社區(qū)及家庭聯(lián)合的延續(xù)性護理模式，從三個方面為患者提供全方位的護理干預(yù)，能保證患者在不同的場合及時間接受到協(xié)作性、延續(xù)性的綜合護理，具有經(jīng)濟、便捷和系統(tǒng)化等優(yōu)點，且護理效果明顯，能有效降低患者血糖水平，改善其生活質(zhì)量，因而在近年來廣受患者的青睞[5]。本文觀察在本院就診后出院的120例糖尿病患者，旨在探討三位一體延續(xù)護理干預(yù)對出院糖尿病患者血糖及健康教育依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2018年1月-2019年

1月在本院就診后出院的120例糖尿病患者，按數(shù)字表法將其均分為觀察組和對照組，每組各60例。納入標準：（1）符合糖尿病臨床診斷;（2）認識及理解能力正常，具備基本生活自理能力;（3）有精神類疾病病史。排除標準：（1）不符合糖尿病臨床診斷;（2）其他原發(fā)性疾病引起的繼發(fā)性糖尿病;（3）精神異常，合并其他重大疾病;（4）無基本生活自理能力?；颊弑救思凹覍倬鶎Ρ狙芯恐?，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用傳統(tǒng)家庭護理。即由患者本人及家屬進行護理干預(yù)，具體方法如下，（1）告知患者及家屬疾病的相關(guān)知識;（2）囑咐家庭照顧者監(jiān)督患者按時吃藥，合理膳食;（3）囑咐患者自行按時檢測血糖水平，必要時自行去醫(yī)院復(fù)診。

1.2.2 觀察組 患者采用三位一體延續(xù)護理，即醫(yī)院、社區(qū)和家庭聯(lián)合的延續(xù)護理干預(yù)，具體方法如下。（1）醫(yī)院：成立隨訪小組，成員包括2名主治醫(yī)師及3名專業(yè)護士。相關(guān)人員給每名患者建立隨訪檔案，內(nèi)容包括患者的基本個人信息，如姓名，性別，年齡，住院號，出院日期，聯(lián)系電話，出院帶藥情況及血糖監(jiān)測檔案等，以實現(xiàn)患者復(fù)診時隨時溯源，便于醫(yī)生了解患者的基本病況與治療情況，從而完善患者復(fù)診治療與開藥。此外，醫(yī)院建立綠色門診通道，方便隨訪患者掛號，復(fù)診與開藥。（2）社區(qū)：社區(qū)是患者與醫(yī)院聯(lián)系的關(guān)鍵紐帶。相關(guān)人員應(yīng)每周對患者進行入戶隨訪或電話隨訪一次，了解患者每周飲食運動，服藥情況等，并做好相應(yīng)登記以反饋給醫(yī)院;每兩周組織一次糖尿病健康教育講座，給患者及家屬普及糖尿病護理相關(guān)知識及保健方法，并告知患者糖尿病并發(fā)癥及預(yù)防方法;社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)每周需對患者血糖進行兩次測量，建立個人健康檔案，旨在為患者復(fù)診提供數(shù)據(jù)支持。（3）家庭：建立患者交流群，鼓勵患者互相交流自身治療經(jīng)驗與護理體會，增加患者的治療信心;建立醫(yī)患互助群，包括患者、患者家屬、醫(yī)師及護士，便于患者及其家屬及時與醫(yī)生護士溝通;患者家屬應(yīng)照顧其日常飲食，避免暴飲暴食，盡量做到少食多餐，飲食宜清淡，忌高糖高鹽食物，保證攝入足夠的水分與營養(yǎng)，但要控制食物攝入總熱量。同時家屬還應(yīng)監(jiān)督按時按規(guī)服藥，保持合理運動，以增強其自身機體免疫力。隨時關(guān)心其心理健康狀態(tài)，提高服藥及飲食運動依從性。兩組患者均接受1年護理后，分別對比護理效果。

1.3 觀察指標與評定標準 觀察兩組患者血糖指標變化，包括FBG（空腹血糖）、PBG（餐后血糖）、HbA1c（糖化血紅蛋白）。觀察兩組患者健康教育依從性，包括合理飲食、按醫(yī)囑服藥、適當運動及定期復(fù)診四個方面，每項10條目，評分標準為完全依從計0分，部分依從計1分，依從較差計2分，不依從計3分，分值越低表示依從性越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組患者共60例，男35例，女25例;年齡55～67歲，平均（61.09±6.03）歲;病程4個月～12年，平均（6.39±0.82）年;小學(xué)18例，初中30例，高中及以上12例。對照組患者共60例，男34例，女26例;年齡54～69歲，平均（60.67±5.29）歲;病程5個月～12年，平均（6.25±0.71）年;小學(xué)19例，初中28例，高中及以上13例。兩組患者在性別、年齡、病程、教育程度一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組護理后患者血糖指標對比 護理后，觀察組患者FBG、2 h PBG及HbA1c水平均顯著低于對照組患者，說明觀察組患者血糖水平優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者健康教育依從性對比 護理后，觀察組患者合理飲食，按醫(yī)囑服藥，適當運動及定期復(fù)診評分均顯著低于對照組患者，說明觀察組患者健康教育依從性更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

糖尿病是常見慢性代謝性疾病，其主要特征是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損而引起的高血糖。該疾病前期無明顯癥狀出現(xiàn)，后期發(fā)展可表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、乏力，體重減輕等[6-8]?；颊唛L期存在高血糖，易對患者眼、腎、血管、神經(jīng)等重要器官造成慢性損害，導(dǎo)致機體結(jié)構(gòu)功能障礙，影響患者的正常工作與生活，嚴重時可能危及患者生命。由于目前醫(yī)學(xué)上仍然缺乏根治的特效藥，臨床常采用藥物治療控制患者血糖水平，但糖尿病屬于終身性疾病，其治療是一個長期的過程，因此在治療糖尿病患者時，需給予患者護理干預(yù)措施以監(jiān)督其治療[9-10]。出院后患者通常采用傳統(tǒng)家庭護理，但家庭護理系統(tǒng)性與全面性較低，且患者及家屬照顧者對疾病的相關(guān)知識均了解較少，不能為患者制定科學(xué)可行的護理措施，因而護理效果并不理想，因此，探討新的護理方式成為相關(guān)領(lǐng)域的關(guān)注所在[11]。

三位一體延續(xù)護理是近年來廣受歡迎的一種護理方式[12-13]，該護理方式是聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)及家庭對患者進行延續(xù)護理。讓患者在不同的場合與時間接受協(xié)作性、系統(tǒng)性、專業(yè)性的護理。從醫(yī)院角度來說，醫(yī)護人員將成立隨訪小組，成員包括醫(yī)師與護士，能及時處理患者發(fā)生的各種意外情況。此外，相關(guān)人員會建立患者的個人信息檔案，詳細記錄患者的年齡、聯(lián)系方式、出院時間、出院時拿藥情況及血糖指標監(jiān)測情況，當患者復(fù)診時，能迅速實現(xiàn)患者信息溯源，以更好的幫助患者問診及拿藥[14]。醫(yī)院還專門為糖尿病患者建立了綠色門診通道，便于患者定期復(fù)診。在社區(qū)層面上，作為醫(yī)院與患者本人的重要溝通紐帶，社區(qū)扮演了極其重要的角色[15]。首先社區(qū)人員每周會對患者問訪一次，記錄其飲食運動及服藥情況，并分別做記錄保存。然后，社區(qū)每兩周會對患者進行一次糖尿病健康教育講座，詳細講解糖尿病的保健指南及并發(fā)癥預(yù)防方法，并普及糖尿病相關(guān)知識，鼓勵患者積極接受治療。最后，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)每周對患者進行兩次血糖檢測，并建立個人血糖監(jiān)測表，為患者復(fù)診及開藥提供數(shù)據(jù)支撐[16]。在家庭方面，社區(qū)會建立糖尿病交流群，方便患者交流治療心得，互相鼓勵，增強患者治療信心，同時預(yù)防其出現(xiàn)抑郁焦慮的心理。醫(yī)院還會組建醫(yī)患交流群，用于隨時為患者及其家屬解答疑問，監(jiān)督患者按時按規(guī)服藥，并給出合理的飲食與運動建議，提供專業(yè)的心理疏導(dǎo)，提高患者的服藥運動依從性[17]?？傊t(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的延續(xù)護理是一套完整、科學(xué)且系統(tǒng)的護理干預(yù)體系，能為患者提供全方位的專業(yè)護理，因此備受患者及其家屬的青睞[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者接受1年護理后，觀察組患者FBG、2 h PBG及HbA1c等血糖指標水平顯著低于對照組患者;觀察組患者合理飲食，按醫(yī)囑服藥，適當運動及定期復(fù)診評分均顯著低于對照組患者（P<0.05），說明觀察組患者的血糖水平經(jīng)護理后得到了有效控制，護理效果明顯，且患者健康教育依從性較高，能按時按規(guī)服藥，合理膳食與運動，積極配合治療。白雅婷等[20]選取了糖尿病患者110例，給對照組患者出院后接受常規(guī)健康管理，試驗組患者接受醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體延續(xù)護理，得出基于網(wǎng)絡(luò)的2型糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式可有效改善患者的血糖水平，提高患者的自我管理行為水平，可實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源整合的結(jié)論，與本研究結(jié)論相符。

綜上所述，三位一體延續(xù)護理對出院糖尿病患者起著積極的作用，能有效降低血糖水平，提高患者健康教育依從性，進而幫助患者正確應(yīng)對疾病，積極配合治療，改善其生活質(zhì)量，值得臨床推廣與應(yīng)用。

參考文獻

[1]曾秋蓮.飲食及生活護理干預(yù)對糖尿病患者血糖控制的影響研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（2）：84-86.

[2]王艷梅，李明，潘欣欣，等.糖尿病延續(xù)護理有效性的系統(tǒng)評價再評價[J].護理學(xué)雜志，2018，33（20）：95-98.

[3]崔建蓉.聯(lián)動式健康教育模式在糖尿病延續(xù)護理中的應(yīng)用[J].護理研究，2015，29（33）：4197-4199.

[4]李巧云，王寧玫，黃瑩，等.醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理模式對2型糖尿病患者血糖和飲食控制效果的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2017，23（19）：2454-2457.

[5] Tung E L，Peek M E.Linking Community Resources in Diabetes Care： a Role for Technology？[J].Current Diabetes Reports，2015，15（7）：45.

[6]黃開云，袁啟超.品管圈活動在糖尿病護理風險管理中應(yīng)用效果的觀察[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S1）：291-292.

[7]陳世波，劉保延，周雪忠，等.基于癥狀—中藥—診斷模型2型糖尿病及并發(fā)癥中醫(yī)證治特征分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，13（10）：10-13.

[8]李林潘.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病研究進展[J/OL].臨床檢驗雜志（電子版），2018，7（3）：558-558.

[9]房麗，汪曄，周玲，等.糖尿病?？谱o理門診在2型糖尿病輕度認知障礙患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2019，25（20）：2565-2568.

[10]余愛玲.糖尿病長期護理干預(yù)對患者生存質(zhì)量的影響研究[J].糖尿病新世界，2018，21（8）：114-115.

[11] Lim S，Kang S M，Kim K M ，et al.Multifactorial intervention in diabetes care using real-time monitoring and tailored feedback in type 2 diabetes[J].Acta Diabetologica， 2016，53（2）：189-198.

[12]周麗英.三位一體的延續(xù)性護理模式對2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響[J].中國藥物與臨床，2018，18（4）：659-660.

[13]朱進美，吳小燕.“三位一體”護理模式在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用[J].護理研究，2016，36（24）：3030-3032.

[14]熊貴芬，張慧，彭國美，等.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)在住院抑郁癥合并糖尿病患者護理中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（22）：24-27.

[15]宋建紅，尹悅，張莉，等.糖尿病護理門診患者健康管理情況分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2015，23（6）：451-453.

[16] Peterson A，Gudb J，Rnsdottir S L，et al.Collaboratively improving diabetes care in sweden using a national quality register[J].Quality Management in Health Care，2015，24（4）：212-221.

[17]邱錦媚，蘇若瓊，莫維英.三位一體新型居家護理模式在2型糖尿病患者血糖持續(xù)控制中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志，2019，35（3）：176-181.

[18]鄭艷.全程健康教育護理模式在內(nèi)分泌科糖尿病護理工作中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36（10）：179-182.

[19]趙慧函，應(yīng)燕萍.“三位一體”延續(xù)護理模式在長期留置中心靜脈血管通路患者中的應(yīng)用研究進展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（8）：1228-1230.

[20]白雅婷，韓琳，劉金萍，等.基于網(wǎng)絡(luò)的2型糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（31）：3795-3798.

（收稿日期：2020-05-29） （本文編輯：周亞杰）