閔芳芳 胡秀萍

滁州市第一人民醫(yī)院，安徽 滁州 239000

乳腺癌是嚴(yán)重危害婦女健康的惡性腫瘤，世界上每年約有150 萬婦女發(fā)生乳腺癌，是我國十大惡性腫瘤之一［1］。由于腫瘤的異質(zhì)性以及當(dāng)前診療手段的限制，80%以上中晚期患者以姑息治療為主［2］。本文通過對(duì)1 例化療后Ⅳ度血小板抑制和并發(fā)胸腔積液乳腺癌肺、骨轉(zhuǎn)移患者實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)師科學(xué)、合理用藥，以發(fā)揮臨床藥師的作用。

1 病歷資料

患者，女，49 歲。因“左乳癌術(shù)后肺、骨轉(zhuǎn)移綜合治療后，氣喘1 天”入院，患者16 年前在外院行左乳癌手術(shù)，術(shù)后行化療及內(nèi)分泌治療（手術(shù)情況、術(shù)后病理、術(shù)后化療方案及內(nèi)分泌治療等具體情況均不詳），4 年前在某醫(yī)院穿刺病理提示復(fù)合乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，隨后發(fā)現(xiàn)右上肢骨轉(zhuǎn)移，自訴曾行放化療，治療后出現(xiàn)Ⅳ度血小板減少，不定期于外院輸注血小板治療，平時(shí)服用硫酸嗎啡緩釋片120mg q12h，服用后NRS 2 分，有飲水嗆咳、飲水后氣喘，便秘，小便正常，近期體重明顯下降。

入院體檢：身高167cm，體重45kg，體表面積：1.48m2，體溫 36.4℃，脈搏：108 次/分，呼吸：20 次/分，血壓 110/80mmHg，NRS 2 分，精神差，惡液質(zhì)?？ㄊ显u(píng)分為10分。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率90.31%；淋巴細(xì)胞比率7.22%；血小板11×109/L。腫瘤五項(xiàng)：CA-125 164.7U/mL。血?dú)夥治觯z驗(yàn)）：pH 值 7.308；全血剩余堿-7mmol/L；二氧化碳總量20mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過速，右室大，高側(cè)壁異常Q 波。CT：1.右側(cè)額葉可疑低密度影，建議MR 檢查。2.右肺門占位。3.兩肺炎癥。4.兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，可能轉(zhuǎn)移。5.右側(cè)胸腔積液，心包積液。6.胸椎及腰椎椎體內(nèi)異常密度影，可能轉(zhuǎn)移。7.右側(cè)乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)。8.掃及部分胸腰椎、骶椎、雙側(cè)髂骨、左側(cè)股骨頭及右側(cè)股骨頸內(nèi)骨質(zhì)密度增高影，可能轉(zhuǎn)移。臨床診斷為：左乳癌術(shù)后肺、骨轉(zhuǎn)移綜合治療后；胸腔積液；化療后骨髓抑制。

主要治療過程：給予注射用重組人白介素-111.5mg，輸注血小板。CT 提示兩肺炎癥，胸腔積液，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，該患者系社區(qū)獲得性肺炎建議給予抗感染治療。遵從會(huì)診建議，給予阿莫西林克拉維酸鉀和鹽酸左氧氟沙星抗感染治療，治療效果不佳后調(diào)整為頭孢曲松治療，癥狀好轉(zhuǎn)。為緩解患者胸悶，征得患者及家屬同意后，給以胸腔積液引流，胸腔灌注藥物控制胸水。住院期間患者食欲較差，給予醋酸甲地孕酮增強(qiáng)食欲，下肢水腫、給予利尿等對(duì)癥處理。主要治療藥物見表1。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 該患者胸悶，氣喘，咳嗽，雙肺呼吸音粗，入院血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率90.31%；淋巴細(xì)胞比率7.22%，CT 提示兩肺炎癥，胸腔積液，治療上給予阿莫西林克拉維酸鉀和左氧氟沙星聯(lián)合抗感染。該患者系社區(qū)獲得性肺炎，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物選擇建議青霉素類/酶抑制復(fù)合物、三代頭孢菌素或其美抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用喹諾酮類［3］，臨床藥師建議予阿莫西林克拉維酸鉀和左氧氟沙星選擇其中一種抗生素，未采納。6 天后患者精神及飲食未好轉(zhuǎn)，考慮感染控制不佳，抗感染升級(jí)治療，給予頭孢曲松。頭孢曲松治療10 天后復(fù)查胸片，提示兩肺炎癥有所吸收，無咳嗽咳痰，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.04×109g/L，中性粒細(xì)胞比率71.06×109g/L，感染得到控制，給予停用抗生素。

患者入院時(shí)急查血常規(guī)提示為IV 度血小板抑制，而白細(xì)胞和粒細(xì)胞正常，1 月24 日至2 月10 日先后給予阿莫西林克拉維酸鉀和左氧氟沙星、頭孢曲松抗感染治療，鹽酸氨溴索祛痰，硫酸嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛，白介素-11 升血小板，通過閱讀說明書和查閱文獻(xiàn)均未提及鹽酸氨溴索、硫酸嗎啡緩釋片和白介素-11 有降低白細(xì)胞和粒細(xì)胞的不良反應(yīng)，而左氧氟沙星說明書雖未提及，但有文獻(xiàn)報(bào)道左氧氟沙星注射液導(dǎo)致白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少［4-5］。而阿莫西林克拉維酸鉀說明書提及可導(dǎo)致罕見可逆性的白血球減少癥（包括中性白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏癥），頭孢曲松說明書提及有白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，且兩藥可導(dǎo)致白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)均有文獻(xiàn)報(bào)道［6-7］。通過表2 和圖1 可知患者白細(xì)胞和粒細(xì)胞在2 月10 日血常規(guī)檢查相比2 月6 日下降幅度較大，而2 月16 日白細(xì)胞降為 3.24×109/L，粒細(xì)胞降為 2.04×109/L，2 月 22 日白細(xì)胞降為3.02×109/L，中性粒細(xì)胞降為1.48×109/L，根據(jù)抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)（WHO 標(biāo)準(zhǔn)）為Ⅱ度白細(xì)胞和粒細(xì)胞減少，綜上可知，莫西林克拉維酸鉀和左氧氟沙星、頭孢曲松均可能導(dǎo)致白細(xì)胞和粒細(xì)胞減少，而結(jié)合表1 和表2 用藥時(shí)間和粒細(xì)胞下降時(shí)間看，為頭孢曲松的所致的可能性更大。2 月22日給予重組人粒細(xì)胞刺激因子治療3 天后，復(fù)查血常規(guī)粒細(xì)胞和白細(xì)胞恢復(fù)正常。

表1 主要治療藥物經(jīng)過

2.2 骨髓抑制的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 患者四年前在外院行放、化療等治療后，出現(xiàn)Ⅳ度血小板減少，之后不定期輸注血小板治療，患者入院血小板值為11×109/L，給予重組人白介素-11 皮下注射，白介素-11 能促進(jìn)造血干細(xì)胞以及巨噬祖細(xì)胞的增殖，并且誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞成熟，從而升高血小板數(shù)量，白介素-11 臨床主要的副作用是水潴留。另外可見患者心律不齊，血紅細(xì)胞壓積，總鈉水平和T3、T4 水平降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和白蛋白水平降低，血漿容量水平增加，停藥后均可恢復(fù)正常［8］?；颊哐“逵?jì)數(shù)小于20×109/L，給予輸血小板治療后，患者血小板最高值129×109/L，輸血治療幾天后即下降，定期輸血治療，臨床藥師向患者家屬說明患者血小板低可能出現(xiàn)自發(fā)性出血危險(xiǎn)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔?；颊呖垢腥局委熀蟪霈F(xiàn)白細(xì)胞和粒細(xì)胞下降，考慮為頭孢曲松所引起不良反應(yīng)，重組人粒細(xì)胞刺激因子使用3天后好轉(zhuǎn)。告知患者重組人粒細(xì)胞刺激因子使用后可能會(huì)出現(xiàn)肌肉、骨骼酸痛等不良反應(yīng)，停藥后癥狀就可緩解［9］，若疼痛難以耐受可告知醫(yī)生給予止痛。患者住院期間血常規(guī)檢查見表2 和圖1。

2.3 惡性胸腔積液治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 患者入院時(shí)胸悶、氣喘、呼吸困難，急查胸部CT 右側(cè)胸腔積液，心包積液，通過查閱文獻(xiàn)，控制胸腹腔積液除了胸腔置管引流，有熱灌注治療，內(nèi)置式胸腔持續(xù)引流，腔內(nèi)注射化療藥物、生物免疫治療藥物、滑石粉、中藥等［10］。

表2 患者住院期間血常規(guī)檢查（×109/L）

圖1 患者住院期間血常規(guī)檢查

惡性胸腔積液常需反復(fù)穿刺抽液，但蛋白大量喪失且無法有效控制病情，易復(fù)發(fā)，預(yù)后極差。復(fù)方苦參注射液胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液療效好，可改善患者生活質(zhì)量，不良反應(yīng)少，患者易耐受［11］。為控制胸水，患者于2 月11 日給予復(fù)方苦參注射液30mL 胸腔灌注，一周后引流胸水量未見減少。白介素-2 是一種無細(xì)胞毒性的生物免疫調(diào)節(jié)劑，已廣泛應(yīng)用于腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液，適宜體質(zhì)較弱、有大量胸腔積液而不能進(jìn)行全身化療的中晚期癌癥患者［12］，患者于3月8 日和3 月15 日給予重組人白介素-2+地塞米松磷酸鈉胸腔灌注，胸水依然控制不佳，且為血性胸水，患者常感胸悶、氣喘，超聲診斷胸腔積液，因患者為腫瘤終末期，病情較重，無法耐受鉑類藥物灌注，遂決定3 月23 日給予欖香烯小劑量胸腔灌注，因患者血小板偏低，欖香烯說明書為低血小板患者慎用，胸、腹腔內(nèi)注藥后出現(xiàn)的劇烈疼痛均在近期或首次給藥后發(fā)生。部分患者疼痛劇［13］。因此胸腔灌注后應(yīng)密切關(guān)注患者狀況。欖香烯灌注前給予嗎啡注射液10mg 皮下注射，后給予利多卡因10mL 和地塞米松5mL 胸腔灌注，囑托患者變換體位，30 分鐘后給予欖香烯注射液0.2g胸腔灌注，關(guān)閉引流管，并變換體位，此次用藥未發(fā)生不良反應(yīng)，3 月28 日繼續(xù)胸腔引流，胸水量較前減少，3 月29 日欖香烯加量至0.6g（余處理同前），此次用藥后患者出現(xiàn)劇烈疼痛，嗎啡片鎮(zhèn)痛處理，后胸水（胸水量變少且為黃色液體）評(píng)估治療有效，考慮3 月29 日欖香烯用量較大患者出現(xiàn)劇烈疼痛，4 月5 日再次給予欖香烯減量為0.4g，患者灌注后未出現(xiàn)疼痛，4 月11日僅引流出少量黃色液體，胸腔積液基本控制給予拔管。

3 討論

該患者為晚期乳腺癌肺、骨轉(zhuǎn)移合并胸腔積液，入院時(shí)卡氏評(píng)分僅為10 分。經(jīng)過抗感染治療、升白細(xì)胞和升血小板、規(guī)范止痛、控制胸水、利尿、營養(yǎng)支持，減輕患者痛苦，延長生存期。在胸水控制過程中，先使用中藥苦參注射液，再使用白介素-11 均無效，最后腹腔灌注三次欖香烯乳胸水得到控制。

值得一提的是，欖香烯說明書提到對(duì)血小板減少癥，或有進(jìn)行性出血傾向者應(yīng)慎用，患者一直血小板Ⅳ度抑制，欖香烯用藥前檢查為17×109/L，且用升血小板藥無法升高，欖香烯腹腔灌注期間4 月4 日和4 月28 日兩次檢測(cè)血小板分別為 52×109/L 和 41×109/L，而4 月14 日復(fù)查血小板再次降為29×109/L，且期間未進(jìn)行輸血和升血小板藥治療，對(duì)于此例血小板短期升高可能和使用欖香烯有關(guān)，雖然大量文獻(xiàn)報(bào)道均是欖香烯抗血小板聚集，減低血小板的不良反應(yīng)，但此例中欖香烯可能升高血小板的作用依然值得關(guān)注。

臨床藥師全程參與用藥治療過程，努力實(shí)現(xiàn)藥師在合理選擇藥物、加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和患者溝通，提高其用藥依從性反面發(fā)揮一定的作用［14］。臨床藥師通過參與臨床用藥，學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，利用自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)生科學(xué)、合理使用藥物，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，讓患者用藥更安全、有效。