詹永韜 周龍珊 梁軍

高州市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525200

急性失代償性心力衰竭（acute decompensated heartfailure，ADHF）常由慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）轉(zhuǎn)化而來，表現(xiàn)為心功能的迅速惡化，病情較為兇險(xiǎn)［1］。ADHF 患者常有一次或多次既往住院史，查體可見明顯呼吸困難、外周水腫等［2］。在ADHF 的診斷中，心電圖（ECG）及胸部X 線檢查、心臟CT、心臟彩超等在預(yù)測(cè)CHF 進(jìn)展為ADHF 時(shí)效能有限，其他常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查也常無明顯特征性改變。部分特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，如心肌釋放的肽類物質(zhì)—B 型利鈉肽原前體（NT-proBNP）在心血管疾病的診斷中有較高價(jià)值，是AHF 和ADHF 診斷的重要指標(biāo)，但其水平明顯升高時(shí)往往病情已發(fā)生進(jìn)展［3］。CHF 患者由于心源性肝臟血流動(dòng)力學(xué)異常與機(jī)體代償效應(yīng)等多種因素影響，血清膽紅素水平可出現(xiàn)不同程度上升，近年來有一些理論支持CHF 患者血清膽紅素水平具有預(yù)測(cè)CHF 病情惡化或 ADHF 發(fā)生的潛力［4］。本文選取 2016 年 6 月至2018 年6 月我院收治的98 例CHF 患者作為研究對(duì)象，探討血清膽紅素與心功能指標(biāo)的相關(guān)性和在該類患者病情進(jìn)展中的預(yù)測(cè)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2018 年6 月于我院就診的CHF 患者98 例，入選患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［5］中關(guān)于CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心衰發(fā)生時(shí)間≥3 個(gè)月。其中男性54 例，女性44例，年齡51~78 歲，平均（71.25±11.36）歲。其中冠心病48 例，高血壓心臟病24 例，擴(kuò)張性心肌病15 例，心瓣膜病11 例。排除合并肝腎功能不全、膽囊胰腺疾病，伴有急性感染、惡性腫瘤及其他無法配合研究的患者。所有患者出院后每月電話和（或）門診隨訪1 次，共隨訪180 天。本研究設(shè)立的終點(diǎn)事件：CHF 患者轉(zhuǎn)化為ADHF，具體為突發(fā)心血管疾病相關(guān)的死亡和（或）因急性心力衰竭再次入院，或180 天觀察期內(nèi)無心血管事件發(fā)生。共46 例患者發(fā)生心血管事件（事件組），52 例未發(fā)生（非事件組），檢測(cè)事件組患者再入院時(shí)指標(biāo)，非事件組則檢測(cè)首診180 天后指標(biāo)。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)

1.2.1 NT-proBNP、血漿心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，cTnI）生化指標(biāo)的測(cè)量方法。入院4h 內(nèi)取患者靜脈血2mL，離心后血清于-20℃中保存，應(yīng)用羅氏公司NT-proBNP 免疫測(cè)定試劑盒。其余生化項(xiàng)目由日本日立7600 型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。ALP 標(biāo)記的化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定結(jié)合磁珠分離技術(shù)用于測(cè)定cTnI 水平，通過改良的JG 法測(cè)量。

1.2.2 血清膽紅素濃度。從入選患者收集10mL 的外周靜脈血，并置于沒有熱原和內(nèi)毒素的抗凝血管中。離心后分離血清，并在-80℃下儲(chǔ)存用于集中檢測(cè)。

1.2.3 左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）檢測(cè)及左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）測(cè)量。Simpson 方法測(cè)量LVEF，取三個(gè)心動(dòng)周期的平均值進(jìn)行處理；取左室長軸切面測(cè)量LVEDD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman 相關(guān)性分析。組間數(shù)據(jù)檢驗(yàn)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)之間的比較 事件組患者再入院時(shí)血清膽紅素、NT-proBNP、LVEDD、cTnI 水平均高于非事件組，LVEF 低于非事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 事件組患者血清膽紅素水平與患者心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman 秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，事件組患者血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平與血清NT-proBNP 水平及LVEDD 呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)之間的比較（）

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)之間的比較（）

組別 n 總膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）間接膽紅素（μmol/L）NT-proBNP（ng/L）LVEF（%）LVEDD（mm）cTnI（μg/L）事件組 46 20.58±2.62 11.08±2.47 18.75±3.08 3525.67±261.12 42.56±2.75 60.07±5.11 0.42±0.13非事件組 52 15.24±2.38 9.11±1.72 16.52±3.34 3211.29±321.04 45.85±3.05 53.71±4.33 0.36±0.11 t 10.510 4.525 3.438 5.341 5.615 6.601 2.449 P 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.016

表2 事件組患者血清膽紅素水平與心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

ADHF 常繼發(fā)于CHF，引起心排量急劇降低，導(dǎo)致組織器官發(fā)生淤血或低灌注，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差［6］。研究表明［7］，ADHF 是 65 周歲以上住院患者死亡的主要原因之一，且早期的診斷和治療干涉可顯著改善預(yù)后。本研究旨在通過探討血清膽紅素水平預(yù)測(cè)ADHF 的可能性及可靠性，提升ADHF 診斷的時(shí)效性，輔助臨床醫(yī)師及早對(duì)該病進(jìn)行干預(yù)，改善預(yù)后。

血清膽紅素是肝膽系統(tǒng)疾病診斷的重要指標(biāo)之一，以往被單純認(rèn)為是機(jī)體的代謝產(chǎn)物之一，但今年來逐漸深入的研究提示其具有抗炎、免疫抑制、拮抗血小板、抗自由基等生理效能，可認(rèn)為是一種內(nèi)源性抗氧化劑，對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用［8］?？偨Y(jié)既往研究經(jīng)驗(yàn)［9，10］，心衰患者血清膽紅素的升高可能存在多重復(fù)雜的機(jī)制。有學(xué)說認(rèn)為［11］，CHF 患者出現(xiàn)血清膽紅素升高是一種代償，HO-1/CO-膽紅素系統(tǒng)可抵抗動(dòng)脈粥樣硬化、減少細(xì)胞損傷，從而保護(hù)心血管系統(tǒng)。生理狀態(tài)下膽紅素可抑制補(bǔ)體激活，降低其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，從而對(duì)心肌細(xì)胞起到一定的保護(hù)作用。但當(dāng)血清中膽紅素濃度過高時(shí)，會(huì)降低心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感程度，從而在一定程度上影響心衰病情進(jìn)展［12］。另有研究認(rèn)為［13，14］，心衰患者由于心臟功能低下導(dǎo)致肝缺血、缺氧損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致血清膽紅素升高；此外，高中心靜脈壓致肝淤血，壓迫膽道影響膽汁排出，加重肝損傷，血清膽紅素進(jìn)一步升高。既往研究表明［15］，血清膽紅素水平與心衰的嚴(yán)重程度、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況、患者死亡風(fēng)險(xiǎn)等多方面密切相關(guān)，但其相互作用具體機(jī)制尚不明確。

本次研究中，事件組患者入院時(shí)血清膽紅素、NT-proBNP、LVEDD、cTnI 均高于非事件組，LVEF 低于非事件組、Spearman 秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平與血清NT-proBNP水平及LVEDD 呈正相關(guān)，與LVEF 呈負(fù)相關(guān)，可見CHF轉(zhuǎn)化為ADHF 后，患者除心功能相關(guān)特異性指標(biāo)顯著惡化外，血清膽紅素水平也顯著高于心血管事件發(fā)生前，且其水平與NT-proBNP、LVEF、LVEDD等心功能相關(guān)的特異性指標(biāo)均有關(guān)聯(lián)性。分析本次研究結(jié)果，可見血清膽紅素與心臟功能存在關(guān)聯(lián)，不僅可以間接提示CHF 患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變，一定程度上可預(yù)測(cè)ADHF 的發(fā)生與進(jìn)展，較早的提示心衰患者存在心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中輔助醫(yī)師對(duì)該疾病的預(yù)防和診治。相較于心功能相關(guān)的特異性指標(biāo)，血清膽紅素檢驗(yàn)簡(jiǎn)便快捷，價(jià)格低廉，與心功能關(guān)系明確，更易被患者接受。但血清膽紅素易受其他肝膽系統(tǒng)原發(fā)疾病等其他因素的干擾，仍具有一定的限制性，在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意排除患者自身存在的干擾因素，合理運(yùn)用，避免誤診漏診的發(fā)生。此外，血清膽紅素的升高可能是機(jī)體的代償作用，其在一定范圍內(nèi)的升高可能對(duì)于防止CHF 的進(jìn)展有積極意義，但當(dāng)膽紅素水平達(dá)到一定程度時(shí)，提示患者存在出現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，這其中的相關(guān)理論尚存爭(zhēng)議，其具體界限也尚無定論，仍需進(jìn)行更多的研究。

綜上所述，血清膽紅素在ADHF 中與心功能指標(biāo)存在相關(guān)性，在預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展中具有一定的價(jià)值，但要注意其限制性，在臨床中合理運(yùn)用。