樊朝鳳，段麗娟，侯尚妍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041）

腦血管疾病是我國國民第一位死亡病因[1]，是中國疾病負(fù)擔(dān)及醫(yī)療支出上升的最主要原因之一。由于病變本身導(dǎo)致攝食減少、分解代謝加強(qiáng)、應(yīng)激性腸道功能障礙等原因[2]，患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為6．1%～62%[3]?；诖爽F(xiàn)狀，我院腦血管疾病病房基于多學(xué)科團(tuán)隊（MDT），初步構(gòu)建“篩查—會診—實施—評價”的營養(yǎng)管理模式并實施。然而，在MDT管理流程的初步設(shè)計上，因缺乏具體性、實踐性，容易造成基層執(zhí)行過程中概念模糊、管理盲區(qū)等問題出現(xiàn)[4]，從而影響患者營養(yǎng)支持的及時實施，影響患者康復(fù)[5]。對于管理流程中的風(fēng)險和潛在隱患，從患者的視角能夠更客觀地反映其存在的問題[6]。追蹤方法學(xué)（Tracer Methodology）是一種過程管理的方法，是從患者的角度“看”醫(yī)療服務(wù)，對患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療護(hù)理經(jīng)歷進(jìn)行追蹤，然后全面分析提供治療、護(hù)理和服務(wù)的達(dá)標(biāo)情況[7]。其中，個案追蹤法（IT）以患者為中心，從患者和管理者的雙重視角，通過對選定患者的追蹤檢查，評價管理流程執(zhí)行力、各部門和專業(yè)之間的溝通與合作是否能夠滿足患者需要，檢查醫(yī)療過程中的安全、質(zhì)量和服務(wù)工作[8]。我院應(yīng)用個案追蹤法對營養(yǎng)管理流程進(jìn)行分析，有效查找營養(yǎng)管理流程各環(huán)節(jié)中存在的問題，取得實效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 腦血管疾病營養(yǎng)管理模式介紹

成立包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)治療師、康復(fù)治療師四位一體的MDT營養(yǎng)管理團(tuán)隊，采用“篩查—會診—實施—評價”的營養(yǎng)管理模式對腦血管病患者進(jìn)行營養(yǎng)管理，具體如下。（1）篩查：護(hù)士采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）等工具全面動態(tài)評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險程度；（2）會診：對存在營養(yǎng)風(fēng)險者（NRS2002≥3分），通知主管醫(yī)生和營養(yǎng)師，進(jìn)行會診，評價營養(yǎng)狀況，MDT團(tuán)隊共同制定營養(yǎng)管理計劃；（3）實施：MDT團(tuán)隊共同實施營養(yǎng)管理計劃；（4）評價：評價患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持情況，及時動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)管理計劃。

1.2 個案追蹤法實施思路與方法

本研究以患者個體進(jìn)行個案追蹤，實地調(diào)查一線臨床工作人員以及各部門的執(zhí)行狀況，繪制個案患者在營養(yǎng)管理流程中的路線圖，了解營養(yǎng)管理各流程的落實程度[9]，找出環(huán)節(jié)中存在的問題。重點評價營養(yǎng)管理尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的全流程，包括以下內(nèi)容：（1）重要的醫(yī)療護(hù)理工作是否落實、是否達(dá)標(biāo)；（2）跨部門之間交接過程中的安全情況；（3）不同部門醫(yī)療護(hù)理之間的配合及協(xié)調(diào)情況；（4）醫(yī)療護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險。選擇個案追蹤的對象為進(jìn)入營養(yǎng)管理“篩查—會診—實施—評價”全流程的患者。

2 結(jié)果

2.1 個案基本情況

男性患者，53歲，因“突發(fā)抽搐伴意識障礙1+天”于夜間急診入院。CTA示左側(cè)基底節(jié)區(qū)-背側(cè)丘腦血腫形成，較大橫截面直徑約3．5×2．6 cm，周圍伴低密度水腫帶，左側(cè)側(cè)腦室稍受壓，腦室系統(tǒng)積血，中線局部稍右移，顱內(nèi)血管未見明顯異常。查體：T 37．0 ℃，P 116 次/分，R 22 次/分，BP 162/109 mmHg，神志淺昏迷，刺痛肢體回縮，頸抗陽性，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，光反射稍遲鈍，四肢肌張力高，雙側(cè)巴氏征陽性，余查體不配合。身高170cm，體重57．5 kg，營養(yǎng)發(fā)育可，入院生化、血常規(guī)檢查示：血糖6．45×109/I ，血紅蛋白 141 g/I ，白蛋白 46 g/I，鉀 3．7 mmol/I，其余檢查無特殊。入院后予降血壓、降顱壓、預(yù)防癲癇、補(bǔ)液等治療，第3日因“意識昏迷、雙瞳不等大、血氧飽和度波動在90%～92%”行氣管插管，給予抗感染、降血壓、降血糖、脫水降顱壓、預(yù)防癲癇、補(bǔ)液、護(hù)胃等治療，于第36日病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)院康復(fù)。

2.2 營養(yǎng)管理流程執(zhí)行情況

該患者進(jìn)入了營養(yǎng)管理“篩查—會診—實施—評價”全流程，入院時進(jìn)行篩查，因NRS2002≥3分，立即請營養(yǎng)科會診，此時，患者的營養(yǎng)支持方式為腸外營養(yǎng)（PN）；第3日（34 h后），營養(yǎng)師進(jìn)行會診，結(jié)果為輕-中度營養(yǎng)不良，建議實施腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），全日熱量2 000 kcal左右。此時患者行氣管插管治療，暫緩EN，仍繼續(xù)腸外營養(yǎng)；患者的熱量攝入明顯不足（1 009～1 459 kcal），生化指標(biāo)迅速下降（白蛋白從46 g/I降至27．6 g/I），直至第5日（82 h后）行鼻飼管置管實施初次EN，無喂養(yǎng)不耐受癥狀，第10日白蛋白再次降低，予靜脈補(bǔ)充白蛋白及氨基酸，第19日停止PN，全部EN支持，直至轉(zhuǎn)院。營養(yǎng)管理流程及熱量攝入詳見圖1～2。

圖1 主要營養(yǎng)管理流程

圖2 主要時間點營養(yǎng)支持熱量

2.3 主要營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)（見圖3）

圖3 主要營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)

2.4 營養(yǎng)管理流程個案追蹤分析

經(jīng)個案追蹤，對患者營養(yǎng)管理“篩查—會診—實施—評價”的全過程進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，目前營養(yǎng)管理流程存在的主要問題為：管理流程仍有部分細(xì)節(jié)尚需完善，營養(yǎng)支持尚未得到規(guī)范落實，尚缺乏病種相關(guān)營養(yǎng)支持的指南、規(guī)范，MDT協(xié)作流程需進(jìn)一步提高效率等，詳見表1。

表1 營養(yǎng)管理流程追蹤分析結(jié)果

3 討論

3.1 個案追蹤法應(yīng)用于營養(yǎng)管理流程分析的適用性

追蹤方法學(xué)是美國Joint在2004年設(shè)計的一種現(xiàn)場調(diào)查方法[10]，2006年用于JCI評價，2011年1月生效的 JCI標(biāo)準(zhǔn)提高了追蹤方法學(xué)在JCI評價過程中的應(yīng)用比例，由原來的30%提升到70%[11]。這種方法在不干擾患者就診治療的前提下獲取有效信息，用來評價某個醫(yī)療環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的整體質(zhì)量[11-13]。個案追蹤和系統(tǒng)追蹤是追蹤方法學(xué)的兩大類，個案追蹤是指調(diào)查在某醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受過治療、護(hù)理服務(wù)的患者的實際就醫(yī)經(jīng)歷。應(yīng)用個案追蹤的方法自查不僅可對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行客觀高效的自我評價，找出漏洞，且有利于改進(jìn)工作方法及工作流程，監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為的安全進(jìn)行。因此，應(yīng)用個案追蹤法對營養(yǎng)管理流程進(jìn)行分析，有其特殊優(yōu)勢[14]。

3.2 個案追蹤法基于臨床實際，對臨床標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范提出要求

個案追蹤法體現(xiàn)了臨床實際存在的問題[13]，本文中該個案延遲實施腸內(nèi)營養(yǎng)，入院82 h后才啟動EN。同時，營養(yǎng)支持總量不合理，入院82 h內(nèi)患者總熱量攝入嚴(yán)重不足，患者迅速發(fā)生營養(yǎng)不良，對患者的預(yù)后造成不良影響。但目前多數(shù)指南指出，重癥患者應(yīng)早期實施EN[15]，此時期患者因疾病及應(yīng)激狀態(tài)等處于高消耗狀態(tài)，早期EN能迅速補(bǔ)充熱量，防止腸道細(xì)菌易位，提高患者免疫力，降低并發(fā)癥，改善預(yù)后[16]。然而早期EN的延遲落實似乎是一個全球的臨床問題，有學(xué)者甚至呼吁國際重癥監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)和行政領(lǐng)導(dǎo)部門改變和改進(jìn)ICU患者的EN喂養(yǎng)實踐[17]，這也是本文營養(yǎng)管理流程需要重點解決的問題。本文個案的營養(yǎng)支持還存在營養(yǎng)要素不合理的問題，在第6～18日患者無喂養(yǎng)不耐受的情況下，仍未增加EN攝入，PN仍占部分比重，這可能給患者帶來更多的并發(fā)癥和更高的治療費用，相對而言，EN對患者的益處很明顯，應(yīng)是患者首選的營養(yǎng)方式[18]。此外，個案中對于營養(yǎng)方案實施后效果評價指標(biāo)的選擇欠合理，主要以血液化驗結(jié)果如蛋白、電解質(zhì)等生化指標(biāo)為主，生化指標(biāo)能否有效反映和評價營養(yǎng)干預(yù)方案[19]、有無切實可行的評價標(biāo)準(zhǔn)等需要進(jìn)一步探索改進(jìn)。在本文營養(yǎng)管理流程中，上述不規(guī)范問題的出現(xiàn)，主要原因之一是缺乏腦血管病專病相關(guān)營養(yǎng)支持指南和規(guī)范，導(dǎo)致目前營養(yǎng)支持的時間、總量、方式、評價等均間接參考指南[20-21]或依靠經(jīng)驗，亟須進(jìn)一步研究構(gòu)建?？梢?，通過個案追蹤，發(fā)現(xiàn)臨床營養(yǎng)支持存在的實際問題，提示進(jìn)一步的研究應(yīng)制定具備可操作性的營養(yǎng)管理標(biāo)準(zhǔn)、流程和規(guī)范。

3.3 個案追蹤法能夠發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管理流程中的問題，提高工作效率

本研究結(jié)果從雙重視角（即從患者經(jīng)歷的角度“看”醫(yī)療服務(wù)與管理者自身）審視醫(yī)療服務(wù)流程，揭示了患者營養(yǎng)管理流程中的問題，例如營養(yǎng)會診延遲、腸內(nèi)營養(yǎng)支持延遲等，也體現(xiàn)出MDT團(tuán)隊合作仍存在問題，提示管理者應(yīng)對此進(jìn)行進(jìn)一步研究改進(jìn)。目前研究證實，采用多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊工作模式可以改善患者的整體預(yù)后[22]，營養(yǎng)管理過程強(qiáng)調(diào)多學(xué)科共同協(xié)作制定營養(yǎng)方案并有效實施，動態(tài)評估和調(diào)整營養(yǎng)方案，從而更適合患者目前狀況和營養(yǎng)吸收。然而多學(xué)科團(tuán)隊中缺乏一個關(guān)鍵協(xié)調(diào)者角色，對患者營養(yǎng)管理全流程進(jìn)行動態(tài)審視和反饋，協(xié)調(diào)團(tuán)隊的運作，作為與患者接觸最多的護(hù)士而言，有條件全面、系統(tǒng)地掌握患者全程治療和護(hù)理，是協(xié)調(diào)和實施營養(yǎng)管理的重要角色[23-24]。然而目前護(hù)士在營養(yǎng)管理中的角色功能未能得到發(fā)揮，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識技能的培訓(xùn)，提高在營養(yǎng)管理中的參與度，同時促進(jìn)個人職業(yè)生涯發(fā)展和護(hù)理專業(yè)水平的提升[25]。

3.4 本研究的局限性

個案追蹤具有雙重視角的優(yōu)點，尤其是能夠從患者接受營養(yǎng)管理的實際經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)流程的落實程度及人員、環(huán)節(jié)之間銜接的問題，較為注重過程和細(xì)節(jié)管理，但同時也存在一定局限性，即使最具代表性的個案也不一定能夠反映流程的所有問題。因此，應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)管理流程進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)調(diào)查，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。