田麗 葛自力（通訊作者） 劉建疆

（1 蘇州大學附屬第一醫(yī)院燒傷整形外科 江蘇 蘇州 215006）

（2 蘇州大學附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科 江蘇 蘇州 215006）

1.臨床資料

患者男性，45 歲，因“陰囊撕脫傷后陰囊皮膚變黑變硬5 天”入院?；颊呤┕r因衣物不慎卷入機器中，造成會陰部皮膚撕脫傷，急診行清創(chuàng)原位縫合術。一周后患者陰囊皮膚變黑壞死。查體：會陰部可見撕脫傷后陰囊回植皮瓣發(fā)黑變硬，邊界清，皮溫低，無感覺（圖A）。入院后行“會陰部清創(chuàng)+帶蒂股前外側(cè)皮瓣切取移植+創(chuàng)面負壓封閉引流(vaccum sealing drainage，VSD)術”。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，剪除已壞死失活陰囊部皮膚組織，予充分清創(chuàng)后，以股前外側(cè)v 型皮瓣修復創(chuàng)面。手術過程：患者平臥位，以髂前上棘至髕骨外上緣連線為皮瓣設計軸線，以彩色多普勒超聲探測儀在軸線中點附近探測股前外側(cè)動脈降支的穿支的位置和數(shù)目，并作體表標記。選取管徑較粗、流速較快的穿支血管，設計皮瓣。測量陰囊缺損面積約6.5cm×13.0cm，設計稍大于創(chuàng)面的V 型皮瓣大小為7.5cm×14cm。切取股前外側(cè)皮瓣（圖B）。修薄皮瓣，剪去皮瓣下的結締組織和脂肪顆粒，保留真皮下血管網(wǎng)，確認皮瓣血運良好后，將皮瓣通過腹股溝區(qū)皮下隧道轉(zhuǎn)移修復陰囊皮膚缺損，塑造其外形，皮瓣低處放置持續(xù)負壓引流管引流，VSD 封閉整個創(chuàng)面。供瓣區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。術后處理：術后臥床休息，嚴格戒煙。常規(guī)抗感染，抗凝及營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

結果：術后一周拆除VSD 材料見皮瓣成活，皮瓣外形無臃腫、質(zhì)地、色澤及彈性良好，供區(qū)創(chuàng)面愈合良好（圖C），術后6 個月隨訪，患者陰囊皮瓣成活良好，無勃起功能障礙，無陰囊水腫。

圖A：可見陰囊部分皮膚變黑變硬，壞死皮膚邊界清。

圖B：切取右大腿ALTP 皮瓣。

圖C：ALTP 皮瓣修復后陰囊創(chuàng)面愈合情況。

2.討論

陰囊皮膚缺損常見的原因有特發(fā)性陰囊壞疽（Fournier’s gangrene）、會陰部Paget 病、撕脫性損傷、燒傷和動物咬傷等[1]。陰莖陰囊解剖的特殊性可以詮釋陰囊撕脫傷發(fā)生的原因。皮膚撕脫傷一般發(fā)生在淺筋膜和深筋膜之間。陰囊皮下組織為肉膜，主要由致密的結締組織、彈性纖維和散在的平滑肌束組成，缺乏脂肪組織與皮膚緊密連接。陰莖陰囊皮膚和皮下組織松弛，活動度大，皮膚薄，所以撕脫多發(fā)生在肉膜下的疏松組織層面。

本例患者屬于陰囊完全性撕脫傷，急診行清創(chuàng)原位縫合術，術后陰囊皮膚壞死。陰囊皮膚撕脫傷主要修復方法有清創(chuàng)原位縫合法、植皮法、皮瓣法[2]。植皮法取材方便，手術操作簡單，皮片移植成活率高。但植皮也有其局限性[3]，如對受床的要求較高、早期有攣縮跡象、耐磨性差。近些年來，有學者使用軸型皮瓣修復陰囊撕脫傷，其血供可靠，抗感染能力強，瘢痕少，可早期恢復性生活，但因皮瓣外形臃腫而擔心其影響陰囊皮膚散熱，較少使用，本例首次采用超薄ALTP 皮瓣修復陰囊創(chuàng)面，取得良好效果。本例患者體型較瘦，第一次清創(chuàng)時已行雙側(cè)輸精管結扎術。目前主要訴求為修復陰囊區(qū)創(chuàng)面?？紤]到受區(qū)功能外觀形態(tài)影響、供區(qū)皮瓣皮下組織厚度及術后對供區(qū)外觀形態(tài)的影響，本例選用超薄帶蒂股前外側(cè)皮瓣修復。其優(yōu)點有：①ALTP皮瓣解剖層次清晰，穿支恒定，血供可靠，供區(qū)損傷小。②帶蒂皮瓣不用行血管吻合，無須較高的血管外科及顯微操作基礎，皮瓣成活率高，手術風險小，操作簡單，適合各級醫(yī)院進行。③直接在淺筋膜層疏松結締組織中游離皮瓣，去脂削薄，可有效減少皮下組織，修薄后再造陰囊的皮瓣厚度變薄，最大限度的恢復其生理功能，改善陰囊局部的外形。④此手術方式一期手術即可完成，避免多次手術操作，減少患者治療費用及住院天數(shù)。術后使用VSD 覆蓋創(chuàng)面，可使皮瓣與基底緊密貼合，吸出多余滲血滲液的同時又促進皮瓣靜脈回流，改善皮瓣的血液循環(huán)，促進創(chuàng)面中各種修復基因的表達及其生長因子的釋放，對于皮瓣的成活有重要作用[4]。術后6 個月隨訪，皮瓣外觀形態(tài)良好，患者無勃起功能障礙，無陰囊水腫。

此前也有學者采用皮瓣法修復陰囊創(chuàng)面，但采用超薄型ALTP 皮瓣修復陰囊撕脫傷后皮膚壞死的報告罕見，超薄型皮瓣滿足了人們對于重建后外觀和功能的追求，彌補了傳統(tǒng)皮瓣外形臃腫的不足[5]，此種超薄型皮瓣應用于會陰部創(chuàng)面的修復值得繼續(xù)研究。