李海濤 龐勇

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院普外科 重慶 408400）

1.臨床資料

患者女性，75 歲，因“突發(fā)腹痛伴肛門停止排氣、排便3 天”急診來我院。既往：體型消瘦，余無特殊。生育3 個子女。體檢：腹部平坦，中下腹壓痛，無腹膜炎體征。腸鳴音亢進，約9 次/分。肛查：未及包塊，無血染。Howship-Romberg 征（＋）。我院 CT 提示右側(cè)閉孔疝，見圖1。急診行全麻下腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：小腸輕度水腫擴張，回腸疝入閉孔內(nèi)，腹腔鏡下腸鉗牽拉嵌頓腸管，嵌頓較緊，困難復(fù)位后見回腸距回盲部40cm 處可見一大小約2cm 破口，見圖2，吸盡腸內(nèi)容物，3 ～0 Prolene 線荷包縫合疝環(huán)，3～0可吸收線連續(xù)縫合小腸破口，漿肌層連續(xù)加強縫合，大量生理鹽水沖洗腹腔，盆底放置引流。術(shù)后因患者發(fā)病后進食量少加之腹腔污染，術(shù)后短時間少尿、腎功能不全，經(jīng)積極補液、利尿后，術(shù)后第2 天尿量逐漸恢復(fù)正常，第3 天肌酐基本恢復(fù)正常，第5 天進食，術(shù)后第8 天康復(fù)出院。該患者術(shù)后隨訪3 月，無復(fù)發(fā)及其它并發(fā)癥。

圖1 腹部CT 示：右側(cè)嵌頓性閉孔疝

圖2 回腸距回盲部40cm 處可見一大小約2cm 破口，創(chuàng)緣組織新鮮。

2.討論

閉孔疝是指腹腔臟器經(jīng)由閉孔管向外突出的腹外疝，是一種少見的腹外疝，發(fā)病率低，易發(fā)生于老年、消瘦的經(jīng)產(chǎn)婦，該類患者骨盆失去軟組織支撐加上骨盆寬大因此較易患該病，該病女性的發(fā)病率為男性的6 ～9 倍[1]。由于閉孔疝占腹部外科急腹癥中較小比例，往往早期無特異性臨床表現(xiàn)，因此早期明確診斷較困難，誤診率較高。閉孔疝最多見的臨床表現(xiàn)是急性小腸梗阻，多數(shù)因漏診，往往因腹膜炎急診手術(shù)時方才明確[2]，因此術(shù)后粘連性腸梗阻、低蛋白血癥、深靜脈血栓、腸瘺等發(fā)生率較高。隨著急診科醫(yī)生意識的增強及CT 的普及，閉孔疝在術(shù)前多數(shù)能明確診斷，這能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥率與病死率[3]。

閉孔疝一旦診斷明確診斷要盡快手術(shù)，若術(shù)前診斷明確，懷疑有小腸絞窄的，當(dāng)患者無腹腔鏡手術(shù)禁忌，筆者認為腹腔鏡探查手術(shù)方式應(yīng)作為推薦選擇，因為腹腔鏡視野寬，可以更加徹底地探查腹腔，從而避免誤診、漏診，同時如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸壞死段較多，需行腸切除時，可以盡可能小的減小腹部切口，這能減少瘦弱的老年婦女切口疝、切口感染等并發(fā)癥，也便于對腹腔污染更徹底的沖洗。

手術(shù)采用三孔法，戳孔位置選擇肚臍觀察孔及麥?zhǔn)宵c主操作孔和反麥?zhǔn)宵c副操作孔，CO2氣腹維持在12mmH2，探查全腹腔，特別是有無合并對側(cè)疝，需一并處理。在術(shù)中明確診斷閉孔疝時，使用腸鉗反復(fù)牽拉遠、近端，若不能還納疝囊，則需松解疝囊頸后還納[4]。還納后續(xù)確定腸管活性，若腹腔鏡下確定困難，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)。對于疝囊可直接高位荷包縫合結(jié)扎，手術(shù)簡單快捷，不易復(fù)發(fā)[5]，但縫合時由于角度問題，較難滿意縫合，根據(jù)筆者醫(yī)院行腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎手術(shù)經(jīng)驗，可采用螺旋荷包縫合相對能快速滿意縫合，見圖3。小腸破口及腹腔污染的處理較疝囊高位結(jié)扎費時，小腸破口使用3 ～0 可吸收線全層連續(xù)縫合，并做漿肌層連續(xù)縫合加強，見圖4。腹腔污染主要位于盆腔和右側(cè)髂窩，但是由于體位原因，可蔓延至左上腹部，因此沖洗要全腹腔徹底沖洗，至少3000 ～4000ml[6],結(jié)合腹腔鏡行穿孔闌尾炎伴彌漫性腹膜炎患者手術(shù)經(jīng)驗，可采取先局部盆腔少量多次沖洗、吸盡，然后上腹部盡量大量鹽水徹底沖洗，取頭高30°體位，讓沖洗液體全都聚集于盆腔后再逐步吸進，這樣可快速清理腹腔污染。腹腔引流管放置于盆底，但因該病多發(fā)生于老年瘦弱女性，術(shù)后無引流液時盡早拔除，避免戳孔疝發(fā)生[5]。該患者行全腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，避免了中轉(zhuǎn)開腹，縮短了手術(shù)操作時間，不額外增加患者費用，對于一般情況較差的老年女性患者，術(shù)后恢復(fù)較快。故筆者認為對于破口較小不需腸切除的患者該術(shù)式有一定價值，但是需同時注意到熟練的腹腔鏡縫合技術(shù)是該手術(shù)方式的基本要求，若縫合質(zhì)量不到位，可能出現(xiàn)腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。因?qū)賯€案報道，該患者術(shù)后隨訪時間尚短，有待更多同道一起觀察該手術(shù)方式是否值得提倡。

圖3 內(nèi)、外側(cè)縫合相對容易，但上下緣水平縫合不易，可采用螺旋荷包縫合。

圖4 小腸破口使用3-0 可吸收線全層連續(xù)縫合，并做漿肌層連續(xù)縫合加強。