林惠容 羅燕

（江門市新會區(qū)人民醫(yī)院 廣東 江門 529100）

有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中7 天內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練，通過專業(yè)規(guī)范、科學(xué)的進食護理干預(yù)能解決進食障礙能高達83%[1]，因而腦卒中后早期介入個體化行為療法對吞咽功能的恢復(fù)具有非常重要的作用。個體化行為療法是對于構(gòu)成吞咽活動口腔準備期、口腔期和吞咽期各期功能減退或受限而采取針對性運動、刺激與調(diào)整的方法，以確保患者能得到最佳的護理方法，保證營養(yǎng)的供給以及降低誤吸的發(fā)生率。本研究旨在探討早期個體化行為療法對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)效果探討。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年6 月—2018 年5 月腦卒中患者100 例作為研究對象。隨機分組形成對照組和觀察組，各50 例。兩組患者一般資料相似P＞0.05，見表1，可比。納入標準：①符合腦卒中后吞咽障礙診斷標準[2]，并經(jīng)CT 或MRI 檢查確診；②格拉斯哥評分15 分，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱和肺部感染；③簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分為27 ～30 分；④存在不同程度的吞咽障礙；⑤病程＜2 周；⑥ 患者對治療知情并同意配合。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 病程（d）觀察組 50 27/23 61.66±4.07 11.46±1.35對照組 50 26/24 61.76±4.44 11.48±1.37[t]χ2 0.040 [0.117] [0.074]P 0.841 0.907 0.942

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)護理，根據(jù)病情給予神經(jīng)營養(yǎng)、改善腦循環(huán)藥物、針灸、咽肌肉的電刺激、心理治療、飲食指導(dǎo)及口腔護理等。

觀察組在常規(guī)康復(fù)護理的基礎(chǔ)上早期進行個體化行為療法干預(yù)：

1.2.1 口肌訓(xùn)練方法 （1）觸覺訓(xùn)練[3]：可由護士、家屬或患者本人用軟毛牙刷按摩內(nèi)唇、牙床、舌體及內(nèi)頰。（2）唇部運動：①唇部閉鎖訓(xùn)練：抿唇發(fā)“嗯”音、攏唇發(fā)“嗚”音，維持5 秒；②唇部抗阻運動：雙唇閉緊夾住及拉出壓舌板，維持5 秒。（3）舌肌訓(xùn)練：①主動、被動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者自主用舌尖最大限度伸展、牽拉，以觸及周圍器官組織；②抗阻訓(xùn)練：壓舌板置于唇角處，指導(dǎo)患者用舌尖抵觸壓舌板，維持5 秒。（4）咬肌及下頜肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者反復(fù)咀嚼且具有一定黏性的食物；指導(dǎo)患者張口-松弛，后向雙側(cè)運動下頜，3 次/d，10 ～20min/次。

1.2.2 咽部與舌體冷酸刺激訓(xùn)練 此法給予感覺較強的食物舌尖、舌體兩側(cè)刺激，促進唾液的分泌，提升感知敏感度；刺激口腔內(nèi)前咽弓及舌根部以誘發(fā)惡心動作。3 次/d。

1.2.3 呼吸道保護手法 包括吹卷哨法、LSVT 法、Shaker 訓(xùn)練、下頦抗阻力訓(xùn)練、門德爾松手法，吹卷哨法與LSVT 法每次動作維持5 秒后放松，Shaker 訓(xùn)練與下頦抗阻力訓(xùn)練每次做30 次，每天3 次。

1.2.4 吞咽姿勢調(diào)整 30°仰臥位時防止誤咽效果最好。90°仰臥位時誤吸最明顯,在此位置囑患者低頭吞咽可有效防止誤吸。

1.3 評價方法

（1）行為干預(yù)前和治療后14 天內(nèi)臨床療效，以臨床檢查法行評價療效。臨床檢查法：行為干預(yù)前后檢查吞咽功能情況。評分范圍為6 ～12 分，包括直視觀察黏膜破損、唇舌及面頰運動、頜運動、舌運動、軟腭運動、喉運動，6 項評價指標沒有改善得1 分，改善得2 分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越好。（2）行為干預(yù)14d 后對兩組患者進行護理滿意度評價，以我院自制滿意度量表進行調(diào)查，將調(diào)查表發(fā)放至家屬，由家屬對患者實施滿意度調(diào)查，滿分100 分，共分為3 個分數(shù)段，即0 ～59 分、60 ～79 分、80 ～100 分，分別表示不滿意、基本滿意、非常滿意。滿意率=（基本滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)前后臨床效果

干預(yù)前兩組臨床效果無顯著差異（P＞0.05）；行為療法干預(yù)后對照組臨床效果評分低于觀察組，差異顯著（P＜0.05）,見表2。

表2 干預(yù)前后行臨床效果（±s，分)

表2 干預(yù)前后行臨床效果（±s，分)

組別 例數(shù) 干預(yù)前評分 干預(yù)后評分觀察組 50 6.84±0.76 10.66±0.93對照組 50 6.88±0.77 8.74±1.12 t 0.261 9.326 P 0.794 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)后護理滿意度比較

干預(yù)后觀察組護理滿意度高于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表。

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

3.討論

關(guān)于腦卒中后進食、吞咽障礙治療現(xiàn)臨床上仍以非手術(shù)治療為主。大部分基層醫(yī)院此項工作多由護士和康復(fù)專業(yè)人員完成。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)言語治療師配比都嚴重不足，缺乏相關(guān)人才培養(yǎng)的關(guān)注[4]，因而在臨床工作中，護理的干預(yù)對吞咽功能的康復(fù)以及誤吸的預(yù)防尤為重要。

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生后選擇康復(fù)時機應(yīng)該越早越好，早期康復(fù)干預(yù)時間界定為當患者臨床癥狀穩(wěn)定后24 ～72h。大部分腦卒中患者經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員專業(yè)規(guī)范指導(dǎo)后可恢復(fù)自主運動功能，而且在各種提高吞咽功能訓(xùn)練的方法中主動性、個體化治療方案十分重要，幾種治療方法聯(lián)合應(yīng)用效果會更好[5]。護士作為吞咽障礙管理中的重要角色，尤其是在非康復(fù)科室以及基層醫(yī)院或康復(fù)治療師不足的情況下很多時候護士扮演著吞咽障礙治療者的角色，護理工作范疇可涉及吞咽障礙的康復(fù)及護理、運動障礙的康復(fù)及護理、肺功能的鍛煉等多個方面，盡可能地幫助患者改善吞咽功能，提高生存質(zhì)量，并以此可提升患者護理滿意度，改善護患關(guān)系。本研究顯示，與對照組相比，早期實施個體化行為治療干預(yù)能顯著提升患者的吞咽功能恢復(fù)的程度，提升護理滿意度。