鐘萍 殷剛 朱建國 潘飛龍 蔣潤宇 楊雷 劉海峰 趙小強（通訊作者）

（常州市武進人民醫(yī)院骨科 江蘇 常州 213000）

鎖骨骨折在成年人骨折較常發(fā)生，約占全身所有骨折的4.9%，占所有肩部骨折的44%[1]。鎖骨中段骨折在過去大多行保守治療。隨著機動車事故、工業(yè)事故和運動損傷等高能量損傷導致的骨折移位及粉碎性骨折，這類骨折可以通過手術(shù)治療，進而盡早進行功能鍛煉，防止肩部制動引起的肩部疼痛、肩部功能障礙或骨折畸形愈合，目前已逐步成為該類骨折治療的主流方式[2]。鎖骨中段骨折的手術(shù)治療方法有多種，如彈性髓內(nèi)針或鋼板內(nèi)固定。鋼板固定可使移位明顯或粉碎性骨折得到解剖復位及堅強的固定，更有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復，而重建鋼板內(nèi)固定和重建鎖定加壓鋼板內(nèi)固定最為理想，可以塑形到鎖骨的S 形。本文比較了兩組病例的臨床結(jié)果?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

選取2015 年1 月—2018 年12 月我院45 例鎖骨中段骨折行切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)患者。均隨訪至骨性愈合。重建鋼板內(nèi)固定22 例作為對照組，重建鎖定加壓鋼板內(nèi)固定23 例作為觀察組。手術(shù)指征為骨折移位或縮短≥20mm、粉碎性骨折、開放性骨折、多發(fā)性骨折。對照組男性13 例，女性9 例，平均年齡45 歲（22～70 歲）。致傷原因：交通事故16 例，摔傷4 例，運動損傷1例，其他1 例。合并傷3 例，肩胛骨骨折2 例，血胸肋骨骨折1例。根據(jù)羅賓遜的分類，B1 型10 例， B2 型12 例。從損傷到手術(shù)的平均間隔為3.9 天（3 ～10 天）。平均隨訪12.1 個月（8～24 個月）。觀察組男性15 例，女性8 例，平均年齡46.0 歲（19～69 歲）。致傷原因為交通事故13 例，摔傷5 例，運動損傷3 例，其他2 例。合并傷3 例：血胸肋骨骨折2 例，肩胛骨骨折1 例。B1 型10 例，B2 型13 例。從受傷到手術(shù)的平均間隔為4.1 天（2～7 天）。平均隨訪11.6 個月（7 ～24 個月），見表1。

1.1 手術(shù)技巧與康復

在臂叢或全麻下行鎖骨中段骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中盡量少剝離骨膜，將鋼板塑形成鎖骨的S 形，觀察組在鋼板孔內(nèi)插入套筒，以防止鋼板孔變形。分別在近端和遠端分別使用3 枚或4 枚螺釘固定。對于嚴重粉碎性骨折，骨折碎片≥2-3 個，術(shù)中用拉力螺釘或可吸收縫線用尼氏結(jié)捆扎，術(shù)后約二周患肢三角巾懸吊，術(shù)后第一天被動鍛煉肩關(guān)節(jié)功能，二周后開始主動鍛煉肩關(guān)節(jié)功能。

表1 患者資料統(tǒng)計

1.2 治療結(jié)果評估

如骨折線模糊或骨痂形成，直至骨折愈合，對骨折愈合時間對比。使用放射學和美國骨科醫(yī)師學會推薦的臂、肩、手活動功能（DASH）來評估臨床效果[3]，通過門診隨訪、居家隨訪或電話隨訪取得結(jié)果。采用SPSS22 軟件進行統(tǒng)計分析。采用獨立t檢驗或卡方檢驗對數(shù)據(jù)進行對比，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 重建鋼板和重建鎖定鋼板治療效果

2.結(jié)果

兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折類型、手術(shù)間隔時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。對照組平均手術(shù)時間65.1 分鐘（45～75 分鐘），觀察組平均手術(shù)時間56.3 分鐘（40 ～70 分鐘），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組和觀察組術(shù)后平均愈合時間為15.1 周（8 ～32 周）和14.6 周（7 ～29 周），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在臨床評定中，對照組和觀察組的DASH 評分分別為33.85 分（24.1 ～41.8 分）和34.41 分（24.8 ～50.7 分）（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥情況。對照組（圖1）瘢痕增生1 例，肩痛2 例，活動受限1 例，螺釘松動1 例，切口周圍麻木1 例并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%。觀察組（圖2）增生性瘢痕1 例，肩關(guān)節(jié)活動受限1 例，肩關(guān)節(jié)疼痛1 例，螺釘松動或鋼板失效0 例，切口周圍麻木1 例并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%。兩組差異不顯著（P＞0.05）。兩組均未觀察到感染和骨不連。

圖1

圖2

3.討論

鎖骨中段骨折既往大多行保守治療，臨床效果良好。Rowe 等[4]報道，在566 例鎖骨中段骨折中，保守治療有4 例骨不連，而手術(shù)治療的患者卻出現(xiàn)更多的骨不連。Zlowodzki等[5]報告：1145 例鎖骨中段骨折中的159 例移位明顯的患者，發(fā)生骨不連的概率增加到15 ～20%，僅有2%的骨不連出現(xiàn)在手術(shù)治療中。由于在機動車事故、工業(yè)事故和運動損傷中，因高能損傷而導致嚴重移位和粉碎性骨折的患者越來越多，解剖復位及堅強內(nèi)固定更利于快速康復，因此，切開復位內(nèi)固定術(shù)受到越來越多的骨科醫(yī)生的關(guān)注。加拿大創(chuàng)傷骨科學會報告[6]，與非手術(shù)治療相比，132 例移位的鎖骨中段骨折患者，鋼板內(nèi)固定術(shù)后愈合更快，臨床效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。Taylor P R P 等研究提示[7]：簡單骨折，重建鋼板內(nèi)固定可以更好適應鎖骨的輪廓并貼合，從而獲得堅強的固定，Brin Y S 等研究報道[8]在嚴重粉碎性骨折的骨質(zhì)疏松性骨折病例中，由于很難將鋼板固定在鎖骨上，重建鎖定加壓鋼板內(nèi)固定更合適。重建鎖定加壓鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點是鋼板與皮質(zhì)骨的接觸小，血供破壞少，而傳統(tǒng)鋼板與鎖骨貼合緊密，血供破壞多。使用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折時，鎖骨下動脈或臂叢神經(jīng)損傷的風險可以降低，因為無需螺釘尖端到達對側(cè)骨皮質(zhì)即可實現(xiàn)固定。有極少數(shù)患者在手術(shù)過程中神經(jīng)、血管損傷導致上肢功能障礙甚至死亡。本結(jié)果顯示，使用重建鋼板固定雙皮質(zhì)也并沒有發(fā)生鎖骨下動脈損傷、臂叢神經(jīng)損傷等。對照組與觀察組在愈合時間、手術(shù)時間、DASH 評分等方面差異無統(tǒng)計學意義。因此重建鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可以作為重建鋼板的有效替代物。

鎖骨骨折的外科治療在肩部留下了疤痕。這也被認為是并發(fā)癥的一種。本研究2 位病人在手術(shù)后有切口周圍疤痕形成，偶爾在日常生活中感到不適。所以，術(shù)前應告知患者可能出現(xiàn)的手術(shù)疤痕。同時有2 例患者出現(xiàn)切口周圍麻木，需術(shù)中保護皮神經(jīng)，提高手術(shù)技術(shù)。肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙需在術(shù)后加強對患者的康復教育。本研究有一些局限性。由于病例數(shù)量少，且研究設計具有回顧性，因此本次分析得出的結(jié)論無法概括。因此，重建鋼板和重建鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的療效應在涉及更多病例的前瞻性研究中進行檢驗?？傊?，對照組和觀察組治療鎖骨中段骨折是有效的，均能達到骨愈合，臨床效果滿意。