肖劉牛 張瑞杰 朱麗 馮永東（通訊作者）

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科 湖北 武漢 430030）

快速康復(fù)（Enhanced Recovery After Surgery ERAS）理念最早是在1997 年由Henrik Kehlet 教授團(tuán)隊(duì)提出，目的是在圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)合作的基礎(chǔ)上，采用一系列優(yōu)化措施，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)[1]。快速康復(fù)定義的形成經(jīng)歷了三個(gè)階段，由最初以手術(shù)者為主導(dǎo)的 Fast- Track Surgery（FTS），逐步發(fā)展成為以恢復(fù)為主導(dǎo)的 Enhanced Recovery Programs（ERP），最終形成以多學(xué)科多模式共同參與的 Enhanced Recovery After Surgery （ERAS）[2]。有關(guān)ERAS 在腸道手術(shù)中的應(yīng)用，2012 年出版的國(guó)際臨床指南，分別在結(jié)腸手術(shù)[3]和直腸手術(shù)[4]中提出了相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化建議，對(duì)于術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后各項(xiàng)問題給出了具體的處理措施。本研究旨在觀察ERAS 理念在腸道手術(shù)圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用療效及相關(guān)安全。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2012 年2 月—2013 年9 月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科收治的闌尾、小腸、結(jié)腸或直腸良惡性疾病，需限期手術(shù)治療的患者71 例納入本研究，隨機(jī)分組為ERAS 治療組（44 人），常規(guī)治療對(duì)照組（27 人）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象年齡＞18 歲，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好；（2）疾病類型包括闌尾、小腸、結(jié)腸或直腸的良惡性疾病；（3）手術(shù)類型為擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)患者；（2）嚴(yán)重腸梗阻或行腸造口患者；（3）晚期腫瘤多處轉(zhuǎn)移無法根治性切除患者。所有患者及家屬均了解本研究的目的、診斷方法及治療方法并簽署知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期處理方式

圍手術(shù)期具體處理方案參照2012 年出版的國(guó)際臨床指南，處理方案詳見表1。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

（1）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中輸液量，術(shù)中出血量，術(shù)中尿量。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后首次通氣、通便、經(jīng)口進(jìn)食、下床活動(dòng)的時(shí)間，術(shù)后拆線的時(shí)間，住院時(shí)間以及住院總費(fèi)用。（3）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)以及炎癥因素監(jiān)測(cè)：術(shù)后第1 天白蛋白、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP），術(shù)后前3 天口服營(yíng)養(yǎng)總量，術(shù)后第5 天恢復(fù)評(píng)分（SRS）。（4）術(shù)后并發(fā)癥情況：嘔吐、循環(huán)系統(tǒng)疾病、肺部感染、泌尿系統(tǒng)疾病、傷口感染、腸梗阻、腸瘺等。

表1 圍手術(shù)期ERAS 組和對(duì)照組的處理措施

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

（1）生命體征穩(wěn)定；（2）飲食方面可進(jìn)半流質(zhì)或固體食物，無需靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；（3）肛門排氣排便良好；（4）切口愈合良好，無明顯疼痛，可自由下床活動(dòng)；（5）患者及其家屬同意出院?；颊叱鲈汉? 周由病區(qū)主管護(hù)士，電話隨訪院外恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料比較

ERAS 組與對(duì)照組患者性別、年齡、手術(shù)類型和術(shù)后病理學(xué)TNM 分期比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 手術(shù)情況比較

ERAS 組手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.003）。而術(shù)中出血量、術(shù)中晶體液輸入、膠體液輸入以及尿量，兩組之間無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

ERAS 組同對(duì)照組相比，術(shù)后首次通氣、通便、經(jīng)口進(jìn)食、下床活動(dòng)以及拆線時(shí)間明顯提前，住院時(shí)間平均縮短1.8 天，住院總費(fèi)用降低14885.25 元左右；術(shù)后第1 天白蛋白水平明顯提高；IL-6 及CRP 水平顯著降低；術(shù)后前3 天口服營(yíng)養(yǎng)總量增高；術(shù)后第5 天SRS 評(píng)分明顯提高13.78 分左右（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

ERAS 組患者并發(fā)癥總體發(fā)生率（27.27%）顯著低于對(duì)照組（59.25%）（P=0.011）。ERAS 組各并發(fā)癥分布相對(duì)平均；對(duì)照組并發(fā)癥以嘔吐、傷口感染及腸梗阻為主；兩組均無腸瘺或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3.討論

ERAS 理念通過多學(xué)科、多模式治療手段有效減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，促進(jìn)患者快速康復(fù)[5]。屬于一種接近患者生理需要的主動(dòng)預(yù)防、保健、康復(fù)的多形式、全方位綜合干預(yù)方式[6]。ERAS 理念在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后相關(guān)措施中的相互結(jié)合，能夠有效的發(fā)揮協(xié)同增強(qiáng)的結(jié)果，例如縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥等[7]。

ERAS 理念同傳統(tǒng)理念相比，更加的人性化，也更容易為患者所接受。比如：（1）傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腸道手術(shù)前一晚行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，可以減少腸道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量，降低術(shù)后腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)；ERAS 觀念則認(rèn)為術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境紊亂，加重患者術(shù)后低鉀的風(fēng)險(xiǎn)。（2）傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前足夠長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲，可以減少腸液的分泌，降低術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)；ERAS 觀點(diǎn)則認(rèn)為，術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲不僅會(huì)增加腸道菌群的移位，而且會(huì)增加患者焦慮的情緒，術(shù)前2 小時(shí)口服碳水化合物，可以有效的降低術(shù)后胰島素抵抗，從而減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[1]。（3）傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后常規(guī)留置鼻飼管，可以降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率；ERAS 觀點(diǎn)則認(rèn)為鼻飼管的留置，會(huì)增加患者的咽喉不適，從而影響經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的攝入[8]。（4）傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食會(huì)增加腸道水腫，從而增加吻合口瘺的發(fā)生率；ERAS 觀點(diǎn)則認(rèn)為術(shù)后早期建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，進(jìn)而維持術(shù)后所需的正氮平衡[9]。

ERAS 理念與傳統(tǒng)理念有著一致的方面，比如在手術(shù)方式的問題上，兩者均認(rèn)為腹腔鏡輔助下的微創(chuàng)腸道手術(shù)同開腹手術(shù)相比，可以促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[10]。相關(guān)文獻(xiàn)，將腹腔鏡手術(shù)和ERAS 理念作為兩個(gè)獨(dú)立因素進(jìn)行相關(guān)研究，分組為腹腔鏡+ERAS 組、腹腔鏡+對(duì)照組、開腹+ERAS 組和開腹+對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡+ERAS 組，術(shù)后住院時(shí)間最短，且二次入院率、二次手術(shù)率最低[11]。類似的，相關(guān)薈萃分析提示，腹腔鏡聯(lián)合ERAS 理念同傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，不僅不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可以顯著降低術(shù)后住院時(shí)間[12]。

ERAS 理念在腸道手術(shù)中的適用范圍較廣，適用人群普遍，無論人種、性別、年齡差異均適用。2015 年Dai Shida[13]等將國(guó)際公認(rèn)的ERAS 理念運(yùn)用于日本，發(fā)現(xiàn)ERAS 組與對(duì)照組相比，術(shù)中補(bǔ)液量明顯減少，且平均住院天數(shù)縮短3 天左右。2017 年Marco Braga[14]等首次探討了有關(guān)ERAS 理念在老年患者中的應(yīng)用問題，發(fā)現(xiàn)年齡并不影響患者對(duì)ERAS 的依從性；同年 Aurelien Partoune[15]等發(fā)表相關(guān)研究再次證明，老年患者同青年患者一致，可以從ERAS 治療中獲得良好的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量?；颊邔?duì)ERAS治療的依從性，直接影響ERAS的預(yù)后效果，N.J.Smart[16]等研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在術(shù)前對(duì)ERAS 依從性較好，而術(shù)后依從性較差，可能的原因是手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不耐受，而患者對(duì)ERAS 治療的依從性直接影響著整體住院時(shí)間。

本研究納入的所有研究對(duì)象（ERAS 組+對(duì)照組），均采用腹腔鏡輔助下微創(chuàng)腸道手術(shù)，排除了手術(shù)方式對(duì)研究結(jié)果的干擾。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ERAS 理念的運(yùn)用，不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，而且可以促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、增加營(yíng)養(yǎng)攝入、降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)。ERAS 理念在更接近人體生理需求的前提下，穩(wěn)定了患者術(shù)后內(nèi)環(huán)境，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，在術(shù)后嘔吐、傷口感染及腸梗阻的控制方面，療效更加顯著。

但是本研究仍然存在一定的局限性，首先本研究為單中心研究，可能存在選擇偏移。其次本研究的樣本數(shù)量有限，需要行后續(xù)多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。

綜上所述，ERAS 理念在腸道手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用，不僅有效的促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)，降低了手術(shù)引起的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，而且縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了住院費(fèi)用，具備良好的臨床和社會(huì)應(yīng)用價(jià)值。