秦壁松 柯寶毅 吳顯培 胡巍

（廣西桂林市人民醫(yī)院骨二科 廣西 桂林 541002）

隨著我國人口老齡化加劇及快速交通工具的普及，跌傷及交通事故導致的頸椎過伸性損傷患者日漸增多 ，常見于50 歲以上合并有頸椎間盤突出、頸椎管狹窄或后縱韌帶骨化等病理基礎(chǔ)的中老年患者，傷后病情輕重不一，多數(shù)情況下需積極的手術(shù)治療才能解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，以利脊髓功能康復，但對于輕癥患者，選擇保守治療、減輕繼發(fā)性損傷，也是適宜和必要的。本文通過回顧性分析2014 年5 月—2019 年2 月我院收治并獲隨訪的45 例頸椎過伸性損傷患者的臨床資料，分析臨床治療效果，探討合理的診治策略。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組45 例，男性37 例，女性8 例，年齢34 ～78 歲，平 均57.1 歲。所有患者均有明確外傷史及脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)，致傷原因：跌傷22 例，交通事故14 例，高處墜落6 例，重物砸傷3 例。受傷至入院時間為2h ～12d，平均1.5d。其中41 例合并明顯的顱面部皮膚挫裂傷或擦傷，4 例伴有四肢骨折，2 例患者伴有顱腦損傷；31 例傷前有輕度頸肩

痛、手麻等頸椎病癥狀，傷后出現(xiàn)新發(fā)的脊髓神經(jīng)損傷癥狀，其余14 例傷前無明顯臨床癥狀。入院后行行頸椎正側(cè)位X 片、CT 及M R I 檢查，其中11 例X 線片顯示發(fā)育性椎管狹窄，即椎管與椎體的矢狀徑比值小于0.75，31 例有明顯頸椎退行性改變；CT 提示9 例后縱韌帶骨化；MRI 顯示所有病例均有不同程度的椎間盤變性、突出，29 例受壓節(jié)段脊髓信號改變，31 例椎前血腫，27 例椎間盤損傷、前縱韌帶斷裂；16 例患者影像學上有頸椎骨折或骨挫傷征象。病變節(jié)段：3 節(jié)段11 例，雙節(jié)段19 例，單節(jié)段15 例。運動功能評估按照美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）標準評分改良[1-2]：將四肢分成四部分，每個部分由5個運動肌組組成（上肢為：肱二頭肌、腕伸肌、肱三頭肌、屈腕肌、手內(nèi)在肌，下肢為髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、足拇長伸肌、腓腸肌），將各組的肌力總和相加，即為ASIA 分值。按ASIA 分級標準進行評估：A 級6 例，B 級8 例，C 級19 例，D 級12 例，E 級0 例。傷后至施行手術(shù)時間18 h 至15 d，平均3.2 d。

1.2 治療方法

所有患者入院后常規(guī)行顱骨牽引或枕頜帶牽引制動，20%甘露醇125ml 靜滴脫水，q8h，連用3 ～5d；對于傷后8h 內(nèi)的患者，在心電監(jiān)護下按ASIA 推薦的方案予大劑量甲基強的松龍沖擊治療；傷后超過8h 者則予地塞米松10 ～20mg 靜滴3 ～5d。根據(jù)脊髓損傷的程度和影像學上脊髓受壓的情況選擇相應(yīng)的治療方法。

45 例患者中的28 例行頸前路手術(shù)治療，其中男性23 例，女性5 例，平均年齡56.5 歲，ASIA 分級：A 級2 例，B 級5 例，C 級12 例，D 級9 例.15 例行頸前路椎間盤切除椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)（ACDF），術(shù)中取骨贅或以環(huán)鋸行鄰椎取骨移植[3]，ASIA 分級：A 級0 例，B 級3 例，C 級7 例，D 級5 例；13 例行頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)（ACCF），ASIA分級：A 級2 例，B 級2 例，C 級5 例，D 級4 例。

8 例行頸后路手術(shù)治療（均為3 個節(jié)段椎管狹窄），其中男性7 例，女性1 例，平均年齡59.1 歲。ASIA 分級：A 級2 例，B 級1 例，C 級4 例，D 級1 例。6 例行頸后路全椎板切除椎管減壓側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

9 例因脊髓受壓程度較輕或因患者家屬拒絕手術(shù)而行保守治療，其中男性7 例，女性2 例，平均年齡57.2 歲。ASIA 分級：A 級2 例，B 級2 例，C 級1 例，D 級4 例。

1.3 評價指標

（1）比較ACDF 組、ACCF 組和后路組患者入院時、出院時和6 個月以上的末次隨訪的美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）評分情況；（2）比較前路手術(shù)組、后路手術(shù)組及保守治療組患者入院時、出院時和6 個月以上的末次隨訪的美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

所有患者隨訪6 ～32 個月，平均16 個月，術(shù)后無內(nèi)固定松動、移位及斷裂，無切口感染、醫(yī)源性脊髓及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥；有5 例患者術(shù)后出現(xiàn)C5 神經(jīng)根麻痹癥狀,經(jīng)對癥治療2 周后癥狀改善。ASIA 評分及分級結(jié)果顯示，脊髓神經(jīng)功能有明顯改善：（1）3 個手術(shù)組出院時ASIA 評分增加，與入院時進行比較有統(tǒng)計學顯著性差異（P＜0.05），（2）3 個手術(shù)組末次隨訪ASIA 評分增加，與出院時對比，有顯著性差異（P＜0.05）；（3）末次隨訪時ASIA 分級與入院時比較，前路手術(shù)組和后路手術(shù)組平均改善近1.6 級，保守治療組平均改善1.3級。見表1、表2。

表1 三個手術(shù)組入院、出院及末次隨訪時ASIA 評分情況（±s，分）

表1 三個手術(shù)組入院、出院及末次隨訪時ASIA 評分情況（±s，分）

注：*與入院時比較P ＜0.05，與出院時比較P ＜0.05

手術(shù)方式 n 入院時 出院時 t P 末次隨訪 t P ACDF 15 40.07±17.41 46.93±21.81* 4.46 0.001 64.53±27.95* 7.26 0.000 ACCF 13 40.85±20.20 45.92±22.83* 4.54 0.001 63.31±31.97* 5.53 0.000后路 8 39.50±18.27 42.75±19.47* 4.20 0.004 59.38±27.58* 4.47 0.003

表2 入院時及末次隨訪ASIA 分級情況(n=45)

3.討論

頸椎過伸性損傷可導致的嚴重的脊髓功能受損，若不積極治療，最終可能成為永久性的不可逆損傷，將嚴重影響身體健康、肢體功能、生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。根據(jù)病情輕重和脊髓受壓情況等，其治療方法分為保守治療和手術(shù)治療。

頸椎過伸性損傷的保守治療取決于多個因素：脊髓損傷的嚴重程度、是否癥狀已改善或已經(jīng)穩(wěn)定、頸椎的穩(wěn)定程度。對于那些輕度脊髓損傷癥狀已明顯改善或已沒有明顯脊髓損傷表現(xiàn)、頸椎三柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的患者，即使存在椎管狹窄也應(yīng)選擇保守治療。Takao[4]的研究發(fā)現(xiàn)，外傷發(fā)生時，非生理性和瞬時動態(tài)狹窄才是影響脊髓損傷預(yù)后的原因，脊髓損傷的嚴重程度與頸椎管狹窄程度沒有相關(guān)性，對于沒有嚴重骨折或脫位的無癥狀的頸椎管狹窄患者，無須進行減壓手術(shù)，應(yīng)采用保守治療。若指征選擇得當，理論上保守治療效果應(yīng)好于手術(shù)治療組，但在本研究中，部分重癥患者（ASIA 分級A、B 型）因病情危重及恐懼手術(shù)而選擇保守治療，影響了保守治療組療效的客觀性。

本研究表明，雖然部分患者保守治療后ASIA 分級有一定程度的改善，但總體上保守治療組的療效要低于手術(shù)治療組。及時和徹底地解除脊髓壓迫的重要性越來越受到學者的認可，其中大多數(shù)頸椎過伸傷患者需行頸前路或頸后路減壓內(nèi)固定手術(shù)，僅小部分病例需行頸前后路聯(lián)合手術(shù)。從本研究結(jié)果來看，頸前路組ASIA 評分改善情況相對要好于后路手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且ASIA 分級A 級和B 級的患者手術(shù)效果要差于C 級和D 級，分析原因有：（1）前路手術(shù)組多為脊髓神經(jīng)直接減壓，后路手術(shù)多為間接減壓，前者減壓相對更徹底；（2）后路手術(shù)組例數(shù)偏少、分組不均衡導致結(jié)果偏倚；（3）脊髓神經(jīng)功能恢復的程度由脊髓神經(jīng)受壓的嚴重程度決定，不完全脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復好于完全脊髓損傷患者。說明頸椎前后路減壓手術(shù)技術(shù)本身并無優(yōu)劣之分，脊髓神經(jīng)功能的恢復并不決定于手術(shù)路徑，手術(shù)路徑的選擇由脊髓神經(jīng)受壓部位、受壓的嚴重程度和術(shù)者的習慣等情況綜合決定。雖然頸前路組效果要好于頸后路組，但兩者有各自相應(yīng)的手術(shù)指征，兩者之間不能互相取代，頸后路減壓手術(shù)治療頸椎過伸傷同樣有效，是頸椎過伸性損傷手術(shù)治療手段的豐富和補充，在臨床上應(yīng)個體化評估，根據(jù)患者的脊髓受壓部位、受壓節(jié)段長短等因素選擇最適合患者的手術(shù)方式。

脊髓減壓和頸椎穩(wěn)定性重建手術(shù)治療頸椎過伸性損傷已成為公認的標準，對于任何頸椎不穩(wěn)定或有嚴重脊髓神經(jīng)損傷的患者，除非有手術(shù)禁忌癥，否則大多數(shù)患者應(yīng)進行早期減壓，改善神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥，縮短住院時間并降低費用，盡快恢復自理生活能力。有研究表明，在受傷后的最初12小時內(nèi)進行手術(shù)時，療效最為顯著，建議在受傷后的前12 小時內(nèi)進行手術(shù)減壓，若將手術(shù)推遲至24 小時后，脊髓神經(jīng)功能改善程度將明顯降低并可能出現(xiàn)更多的術(shù)后并發(fā)癥[5-7]。 但是，受制于現(xiàn)有的院前急救和入院后的輔助檢查、器械準備等，有相當大比例的患者尚無條件在24小時內(nèi)施行手術(shù)，實際我們目前在術(shù)后3.2d 左右實施手術(shù)，有待進一步改進。