馬曉明 李青國 劉娟 王亞麗 陳龍舟 石靜 陶艾濤 王文艷（通訊作者）

（揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院 江蘇 淮安 223002）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升。乳房病變常見癥狀有乳房腫塊、乳房疼痛及乳頭溢液。乳頭溢液可分為生理性溢液及病理溢液。并不是所有乳頭溢液都需要外科干預(yù)，乳頭溢出的液體常見性狀為：血性、漿液性、粘液性、膿性等。以乳頭溢液為首發(fā)癥狀最常見的疾病是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有惡變風(fēng)險?，F(xiàn)將乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變患者病例資料臨床特點分析如下：

1.資料和方法

1.1 臨床資料

選取2016 年1 月—2019 年12 月11 例患者術(shù)后病理診斷為乳腺惡性腫瘤患者，其中乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌9 例，浸潤性導(dǎo)管癌2 例；年齡最大為67 歲，最小為35 歲，平均年齡60.1 歲。10 例僅有乳頭溢液癥狀，1 例有乳頭溢液合并乳房腫塊。

1.2 方法

11 例患者初次手術(shù)均予以乳腺區(qū)段切除術(shù)，病理診斷為惡性腫瘤后，1 例行單純?nèi)榉壳谐?背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；1 例行乳腺癌改良根治術(shù)；9 例行單側(cè)乳房切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

11 例患者≥60 歲者8 例（73%）；＜60 歲者3 例（27%）有顯著性差異（P＜0.05）；血性溢液10 例（91%），非血性溢液者1 例（9%）有顯著性差異（P＜0.05）；癌變患者的淋巴結(jié)陰性者10 例（91%）淋巴結(jié)陽性1 例者（9%）有顯著性差異（P＜0.05）；病理類型中，導(dǎo)管內(nèi)癌9 例（81.8%）與浸潤性導(dǎo)管癌2 例（18.2%）相比，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；而乳頭溢液時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）.見表1。

表1 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變患者臨床資料

3.討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，當(dāng)前，乳腺癌的診斷手段主要有臨床觸診、乳腺彩超、鉬靶X 線攝片及乳腺磁共振等檢查。對于有乳頭溢液癥狀的患者。乳管鏡則是最佳的檢查診斷方法。通過多種檢查手段，其目的是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。通過綜合診療手段達到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，從而提高乳腺癌的治愈率。

乳頭溢液有很多種顏色：鮮紅色、暗紅色、黃色、白色?？梢猿霈F(xiàn)在單側(cè)乳房，也可能是雙側(cè)乳房；可能是單孔，也可能是多孔。引起乳頭溢液的原因可能是乳房的疾病，也可能是非乳房疾病所致。非乳房的疾病主要有口服避孕藥物、抗抑郁等藥物等，顱內(nèi)垂體占位也可能引起乳頭溢液。乳房本身疾病所引起的乳頭溢液最多見的是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，可能是單發(fā)，也可能是多發(fā)。其他的疾病有乳腺癌、乳腺囊性增生癥、乳腺導(dǎo)管擴張癥、乳管炎等。明確乳管內(nèi)是否存在占位性病變，乳管鏡是必不可少的檢查方法[1，2]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的超聲表現(xiàn)有多種類型,文獻報道超聲和病理診斷的符合率不高[3]。乳腺磁共振（MRI）檢查能比較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和定位病變位置，對臨床診斷和手術(shù)治療有一定程度的意義，然而部分與惡性腫瘤難以區(qū)分[4]。

乳管鏡下導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的典型表現(xiàn)有：腫瘤的瘤體多呈半球形、球形、桑葚或舌形。瘤體多表面光滑，部分瘤體可呈毛絨狀，因其質(zhì)地較脆，故易出血，臨床表現(xiàn)為乳頭溢血。當(dāng)乳管鏡出現(xiàn)以下表現(xiàn)是應(yīng)考慮癌變可能：乳腺導(dǎo)管的管壁出現(xiàn)不規(guī)則的隆起，顏色呈灰白或者淡紅色，乳管管壁僵硬，沿內(nèi)壁縱向生長，可出現(xiàn)多發(fā)性小結(jié)節(jié)，瘤體表面可見出血壞死等[5]。當(dāng)出現(xiàn)上述特征時，應(yīng)盡早手術(shù)病理明確有無惡變[6]。

本院自2016 年1 月—2019 年12 月因乳管鏡診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或?qū)Ч軆?nèi)占位的178 例患者，其中11 例發(fā)生癌變，癌變率6.2%，低于文獻報道[4]。在11 例患者中8 例（73%）年齡≥60 歲，說明隨著年齡的增長，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變等風(fēng)險逐漸增加。10 例（91%）癌變患者存在乳頭溢血表現(xiàn)。乳頭溢血是導(dǎo)管內(nèi)內(nèi)乳頭狀瘤的最常見臨床表現(xiàn)，主要原因是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤瘤體質(zhì)地較脆，瘤體表面毛細(xì)血管容易自發(fā)性破裂出血。故當(dāng)高齡女性伴有乳頭溢血者應(yīng)高度重視，盡早積極手術(shù)切除溢液導(dǎo)管行病理檢查明確有無癌變。11 例癌變患者中病理為導(dǎo)管內(nèi)癌9 例（81.8%），浸潤性導(dǎo)管癌2例（18.2%）。其中1 例（9%）區(qū)域淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移。提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變者多為導(dǎo)管內(nèi)癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低，預(yù)后良好[7.8]。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變系起源于導(dǎo)管系統(tǒng)的惡性腫瘤，病變沿乳腺導(dǎo)管蔓延，范圍比較廣，局部切病變不能徹底切除病灶，易復(fù)發(fā)[9]。故本次均為切除單側(cè)乳房。

綜上所述，對于臨床醫(yī)生要高度重視乳頭溢液，尤其為血性癥狀者，詳細(xì)的病史能夠排除藥物所致乳頭溢液，血清泌乳素檢查能初步判斷垂體瘤存在的可能。單側(cè)乳房單孔溢液是乳管鏡檢查的指征，通過乳管鏡檢查能臨床診斷乳管內(nèi)腫瘤的存在。如何確定導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是否癌變，需要病理予以明確。手術(shù)切除乳腺病變導(dǎo)管是有效的治療手段,能夠預(yù)防癌變的發(fā)生[10]。因此，積極地診治乳頭溢液能減少或避免導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變幾率，增加早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)，達到早診斷早治療目的。