梁少群 吳興柳 趙明聰 羅銘 吳賀明 陳曉華

（中山大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院感染科 廣東 江門 529070）

我國為慢性乙肝感染高發(fā)國家，統(tǒng)計國內(nèi)乙肝感染約上億人，全球乙肝感染約三億，每年致死約百萬人[1]。在抗病毒治療藥物的選擇上，如果能既抑制乙肝病毒又能有效抑制HIV 病毒其安全性和有效性均比較良好的藥物則比較理想。為探討尋求此類藥物治療方案，以期為治療慢性乙肝炎合并艾滋病患者的治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

分析2016 年1 月—2018 年12 月我院慢性乙肝合并艾滋病患者32 例，其中男性23 例，女性9 例，年齡最小22 歲，最大75歲。通過病例資料等分別分析拉米夫定、替諾福韋、依非偉倫等藥物的接受程度及依從性、臨床療效、毒副反應(yīng)及處理等。HBVDNA 定量采用PCR 法，流式細(xì)胞儀檢測CD4 細(xì)胞數(shù)[2]。CD4 細(xì)胞數(shù)最低66/ml，最高420/ml，平均267±53/ml。32 例HBsAg+，其中20 例呈HBeAg+。26 例HBV-DNA 大于105copies/ml。4 例HBV-DNA陰性。治療前ALT 異常25 例，平均79±27U/L。AST 異常23 例，平均72±26U/L。總膽紅素升高7 例，平均23.2±5.1μmol/L。ALB 下降低于35g/L 有16 例，其中4 例低于30，平均33±4.2g/L。膽固醇升高12 例、下降5 例，甘油三酯升高5 例。血白細(xì)胞下降56.3%。血小板下降27.8%。血淀粉酶升高2 例。血尿酸升高6 例。丙肝抗體均陰性。所有轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高患者使用復(fù)方甘草酸苷或水飛薊賓治療。3 例血糖升高者藥物控制血糖。

2.結(jié)果

回訪確認(rèn)所有病例均按時按量服用，無漏服。32 例患者使用拉米夫定、替諾福韋、依非偉倫治療。此方案只需每天一次較為簡便，依從性好。每月復(fù)診詢問一般狀況、癥狀變化、不良反應(yīng)、行影像學(xué)檢查、實驗室檢查等。

2.1 治療1 個月后，服藥后頭暈占90.6%，多夢占78.1%。惡心胃腸不適占18.8%。大便次數(shù)增多占94%。女性月經(jīng)周期不規(guī)律占6.3%。26 例血HBV-DNA 有下降。轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常占84%。膽紅素恢復(fù)正常占42.9%。

2.2 治療3 個月后，29 例頭暈有明星改善或能耐受。多夢繼續(xù)好轉(zhuǎn)占92%。27 例CD4 細(xì)胞數(shù)上升。26 例HBV-DNA 陽性患者病毒量降低，其中53.8%低于檢測下限。92%ALT 恢復(fù)正常，95.7%AST恢復(fù)正常。4 例血小板恢復(fù)正常。

2.3 6 個月后30 例頭暈緩解能耐受。13 例仍多夢但能耐受，占40.7%。87.5%CD4 細(xì)胞數(shù)上升，平均323±65/ml。71.4%膽紅素恢復(fù)正常。37.5%ALB 低于35g/L。3 血糖升高患者血糖控制良好基本穩(wěn)定。

2.4 治療1 年后，32 例HIV-RNA 均陰性，30 例HBV-DNA 低于檢測下限。CD4 細(xì)胞數(shù)進(jìn)一步上升，平均427±61/ml。32 例HBsAg仍陽性，2 例HBeAg 轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)e 抗體。25 例ALT 已正常。23例AST 正常。2 例總膽紅素未正常。6.25%ALB 低于35g/L 但均較前升高。淋巴細(xì)胞總數(shù)均有上升。1 例血小板輕度異常。血淀粉酶、尿酸均正常。3 例血糖控制良好穩(wěn)定。血肌酐輕度升高1 例，考慮可能與替諾福韋的腎損害作用有關(guān)。部分觀察指標(biāo)變化見表1，經(jīng)F 檢驗顯示各組間治療前后指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 不同治療時間患者臨床效果比較（%）

3.討論

目前抗艾滋病毒治療仍推薦使用三聯(lián)的雞尾酒療法，常用的方案包括兩種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑加一種蛋白酶抑制劑，或兩種核苷類似物反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑加一種非核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑[3]。根據(jù)最新慢性乙肝抗病毒治療指南，拉米夫定為二線用藥，替諾福韋為一線用藥。因為奈韋拉平有肝損害副作用，乙肝患者不建議使用[4]。對于合并HBV 的HIV 患者，不論CD4+T 數(shù)量，均應(yīng)盡早進(jìn)行HAART 治療。同時治療二者的感染，包含兩種抗HBV 的藥物，建議TDF 或TAF+3TC 或FTC，可以選擇TDF +FTC 及TAF+FTC的合劑。HIV 合并HBV 不推薦僅有1 種對HBV 有活性的藥物，例如TDF、替比夫定、3TC、阿德福韋、恩替卡韋[5]。

通過對本組慢性乙肝合并艾滋病患者臨床資料分析，結(jié)果顯示選擇的治療藥拉米夫定、替諾福韋、依非偉倫或拉米夫定、替諾福韋、克力芝等有效性和安全性均是比較可靠的。很多患者認(rèn)為克力芝用量及用法較依非韋倫麻煩，偏向于選擇拉米夫定、替諾福韋、依非韋倫方案。不適合TDF/TAF 時，在HAART 的基礎(chǔ)上可以加用恩替卡韋[6]。妊娠期婦女推薦用含3TC 或FTC 加TDF的組合。