代錦錦 姜俊 任偉（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 安徽 合肥 230001）

近年來(lái)，慢性腎臟病的發(fā)病率逐年升高，新增加透析人數(shù)相應(yīng)地逐年增加。大量研究均證明透析的長(zhǎng)期預(yù)后與透析患者的綜合營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系較大[1-2]。目前終末期腎臟疾?。‥nd-stage renal disease，ESRD）的主要治療方法是腎臟替代治療，包括腎臟移植，血液透析和腹膜透析。在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和一些發(fā)展中國(guó)家，透析已成為ESRD 的主要治療方法。慢性腎臟病患者的飲食健康教育中要求低蛋白飲食，但是多數(shù)患者因噎廢食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良從而影響患者預(yù)后以及生活質(zhì)量，目前國(guó)內(nèi)外多是單一透析方式的營(yíng)養(yǎng)研究，缺乏同一時(shí)期兩種不同透析方式的臨床對(duì)比，因此本文將對(duì)兩種透析方式進(jìn)行觀察分析。

1.資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2015 年—2016 年在安徽省立醫(yī)院首次確診并規(guī)律隨訪的透析患者157 例，分為腹膜透析組和血液透析組，其中腹膜透析組74 例，血液透析組83 例，隨訪3 年，收集相關(guān)資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為慢性腎臟病的患者，年齡、性別不限；②血液凈化中心治療≥3 個(gè)月，每周行3 次透析治療，每次透析時(shí)間4h?；蚧颊呔掷m(xù)腹膜透析至少3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①最近一個(gè)月內(nèi)患有感染、肝胃消化道疾病、嚴(yán)重心力衰竭、急性心肌梗死或重癥住院的患者；②惡性腫瘤及惡液質(zhì)患者；③風(fēng)濕性疾病、多臟器官功能衰竭者；④使用糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑者；⑤節(jié)食治療者。

1.2 方法

收集兩組數(shù)據(jù)：記錄基線初始值、1 年、2 年、3 年的各臨床指標(biāo)，如一般資料、營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)因素、綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、飲食記錄、體測(cè)量、生化指標(biāo)的差別。隨訪截止時(shí)間年月，記錄生存、退出透析、腎移植或死亡等結(jié)局和心腦血管并發(fā)癥等。

1.3 觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式

①主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）：美國(guó)腎臟基金會(huì)的透析預(yù)后質(zhì)量指南（K/ DOQI）推薦使用的四個(gè)7 分模型，包括體重變化、胃腸道癥狀和飲食狀況，皮下脂肪和肌肉變化4項(xiàng)指標(biāo)（1～7分），6 ～7 分為良好，3 ～5 分為輕度至中度營(yíng)養(yǎng)不良，而1 ～2 分是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[3]。 ②在調(diào)查之前，已對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)飲食習(xí)慣的培訓(xùn)。③體格檢查：患者的左上臂彎曲并放松，并測(cè)量尺骨鷹嘴與肩胛骨肩峰之間的距離，其中點(diǎn)為上臂中點(diǎn)，測(cè)出上臂肌肉周長(zhǎng)（AC）。皮脂厚度計(jì)用于測(cè)量上臂的三頭肌皮膚褶皺厚度（TSF），計(jì)算上臂中段肌圍（AMC）。測(cè)量時(shí)為減少誤差，人體測(cè)量指標(biāo)無(wú)差別測(cè)3 次并取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

隨訪時(shí)間3 年，記錄各臨床數(shù)據(jù)及結(jié)果，所有事件的記錄均由主治醫(yī)師共同確認(rèn)。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)均采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier 分析和多元Cox 回歸模型分析影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)閃素。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料分析

納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的157 例患者，其中血液透析組（HD 組）83 例；其中有7 例轉(zhuǎn)為腎移植，23 例死亡，共30 例退出血液透析腹膜透析組（PD 組）共74 例；有8 例轉(zhuǎn)為腎移植，10 例轉(zhuǎn)為血液透析，15 例死亡，共33 例退出腹膜透析。進(jìn)入血液透析的平均年齡為(57.42±16.17)歲，腹膜透析的平均年齡為(56.79±16.66)歲。腎臟原發(fā)病的前3 位分別是原發(fā)性腎小球疾病(42.2%)、糖尿病腎病(19.1%)和高血壓腎病(12.0%)，其中血液透析中原發(fā)性腎小球疾病(50.6%)、糖尿病腎病(22.9%)和高血壓腎病(14.5%)，腹膜透析中原發(fā)性腎小球疾病(47.3%)、糖尿病腎病(21.6%)和高血壓腎病(14.9%)。

2.2 兩組間各年度臨床指標(biāo)資料

兩組初始入組的基線數(shù)值在各臨床指標(biāo)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第1 年P(guān)D 組相比于基線值在BUN、CREA、UA、HB、SF 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HD 組相比于基線值在PALB、CREA、UA、HB、SF 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中相比于HD 組，PD 組在PALB 及CHOL 的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第2 年P(guān)D 組相比于基線值在干重、ALB、PALB、BUN、CREA、UA、HB、SF、CRP 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HD 組相比于基線值在PALB、CREA、UA、HB、SF 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中相比于HD 組，PD 組在ALB、PALB、TG、CHOL、UA、SF 及CRP 的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第3 年P(guān)D 組相比于基線值在干重、ALB、PALB、TG、CHOL、BUN、CREA、UA、HB、SF、CRP 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HD 組相比于基線值在干重、ALB、PALB、CREA、UA、HB、SF 及CRP 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中相比于HD 組，PD組在干重、BMI、ALB、PALB、TG、CHOL、BUN、CREA、UA、HB、SF、CRP 的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

注：HD：血液透析，PD：腹膜透析,（0/1/2/3 分別指基線、第1 年、第2 年及第3 年數(shù)值），與血透組相比較，基線數(shù)值*P ＜0.05，**P ＜0.001；第1 年數(shù)值△P＜0.05，△△P ＜0.001；第2 年數(shù)值☆P ＜0.05，☆☆P ＜0.001；第3 年數(shù)值□P ＜0.05，□□P ＜0.001。

PD0 HD0 PD1 HD1 PD2 HD2 PD3 HD3干重(kg) 58.1±12.1 59.2±13.4 61.2±12.7 60.4±1314 59.9±12.1* 58.72±13.4 56.31±10.23*□ 59.31±12.7*BMI(kg/m2) 25.68±5.34 23.98±4.75 21.6±3.9 22.3±4.3 24.6±3.32 22.6±2.67 22.36±4.6 □ 222.64±3.21 TSF(mm) 7.79±2.31 8.28±2.62 8.01±2.03 8.01±3.07 7.64±3.31 7.87±2.36 7.31±1.7 7.77±1.79 MAC (cm) 22.63±2.98 23.3±3.5 22.56±2.76 21.36±3.57 20.45±3.23 22.41±32.21 19.64±2.61 21.16±3.45 MAMC (cm) 19.64±2.43 20.7±3.3 18.46±2.46 19.68±2.3 17.32±2.19 19.31±1.4 17.49±3.32 18.79±3.51 MQSGA 11.56±2.78 12.08±3.09 12.56±3.3*△ 11.79±3.56 10.79±1.46*☆ 11.46±3.3 9.43±2.26*□ 10.89±2.31 ALB(g/L) 34.75±7.98 34.84±8.83 33.47±3.56 33.56±4.2 31.28±3.65*☆ 32.36±3.25 27.45±5.63*□ 31.36±2.46*PALB(g/L) 346.47±151.03 337.19±133.99 333.46±52.61 △ 390.46±33.64* 310.23±46.3*☆ 387.22±20.31* 280.77±50.36*□ 321.33±43.2*CHOL(mmol/L) 4.30±2.86 4.22±1.17 4.23±1.33 △ 4.01±1.29 4.07±1.28 ☆ 4.33±0.98 4.06±0.89*□ 4.19±1.46 TG(mmol/L) 2.11±3.07 2.58±8.10 2..34±2.36 2.11±3.07 2.13±1.78 ☆ 2.36±2.46 2..32±2.26*□ 2.34±2.36 BUN(μmol/L) 20.19±3.56 36.07±60.59 24.36±4.23* 34.12±2.22 26.79±4.56* 37.46±3.56 28.46±4.26*□ 39.31±4.41 CREA(μmol/L) 821.46±103.88 945.67±147.56 669.13±99.46* 788.3±12.3* 651.34±147.46 * 700.12±122.36* 600.11±79.64*□ 666.23±121.4*UA(mmol/L) 383.2±13.94 530.05±466.13 356.3±10.1* 400.56±22.47* 320.1±11.3*☆ 364.1±14.56* 298.1±11.1*□ 340.1±19.4*HB(g/L) 82.23±19.91 83.59±19.34 79.46±11.2* 79.64±11.36* 75.11±10.3* 77.24±9.6* 67.5±16.4*□ 72.36±11.2*SF(ng/ml) 211.2±29.4 245.2±39.6 256.31±22.13* 225.3±22.68* 339.6±45.16*☆ 210.34±21.3* 320.79±36.4*□ 226.11±33.3*CRP (mg/L) 22.46±27.49 25.3±39.00 26.49±12.21 26.13±13.60 19.46±9.68*☆ 16.13±14.3 26.49±4.42*□ 14.23±3.1*Kt/V 2.33±0.36 2.13±0.28 2.01±049 2.23±0.11 1.88±0.34*☆ 2.44±0.46 1.65±0.46*□ 2.26±0.73

采用Kaplan-Meier 方法分析PD 組患者累積生存率為：1年、2 年、3 年累積技術(shù)存活率分別為91.9%、75.7%、50.0%，HD組患者累積生存率為：1 年、2 年、3 年累積技術(shù)存活率分別為95.2%、80.7%、62.7%，Kaplan-Meier 方法提示腹膜透析的累積生存率小于血液透析，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組透析患者3 年累積生存率

2.3 兩組內(nèi)臨床數(shù)據(jù)指標(biāo)

分析比較兩組內(nèi)存活組及死亡組的各相關(guān)指標(biāo)，腹透患者存活組和死亡組在白蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、透析前尿素氮值、CRP 及SGA 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率上差異有顯著性(P＜0.05)，全部各指標(biāo)依次進(jìn)行C O X 回歸模型分析：SGA 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、血白蛋白、甘油三酯、CRP 和透析前尿素氮值是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P分別為0.034、0.022、0.011、0.024、0.037，均小于0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。血透患者存活組和死亡組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白、前白蛋白、CRP 及SGA 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率上差異有顯著性(P＜0.05)，全部各指標(biāo)依次進(jìn)行C O X 回歸模型分析：SGA 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、原發(fā)病為糖尿病腎病、血白蛋白、CRP 和BMI 是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P分別為0.025、0.012、0.037、0.030、0.040，均小于0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。見(jiàn)表2、表3。

表2 腹膜透析COX 分析

表3 血液透析COX 分析

3.討論

目前透析治療作為治療慢性腎臟衰竭的主要方法，透析的同時(shí)也給患者帶來(lái)不同程度的營(yíng)養(yǎng)缺失，嚴(yán)重影響透析的預(yù)后。通過(guò)本文相關(guān)數(shù)據(jù)分析，兩組患者生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，同一時(shí)期血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于腹透患者（P＜0.05），且兩組患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的生存率低于營(yíng)養(yǎng)正常患者（腹透t=8.1，P=0.037；血透t=5.78，P=0.042）。相比較而言，隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，血透患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于腹透患者透析。其原因可能是微炎癥狀態(tài)、殘余腎功能、體內(nèi)酸堿平衡、食欲、跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白質(zhì)、糖代謝紊亂、胃腸道不適等方面[4-8]，腹透優(yōu)于血透，。

對(duì)兩組患者的客觀及主觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)逐一進(jìn)行COX 回歸分析，腹透患者：SGA、ALB、TC、CRP 和透析前尿素氮值是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血液透析：SGA、DN、ALB、CRP 和BMI 是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩組患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不盡相同，其中SGA、ALB 以及CRP 均能影響透析患者的長(zhǎng)期生存預(yù)后，這與Chiu PF 等人[9]一項(xiàng)為期15 年的隨訪研究結(jié)果相似?？赡苁且?yàn)橥肝鲋委煴旧碛捎诟鞣N主觀及客觀原因致使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、丟失增加以及機(jī)體分解代謝增加。透析時(shí)間越長(zhǎng)，患者肱三頭肌皮褶厚度越薄、體脂率越低、脂肪消耗越多，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況越差[10]。而甘油三酯及透析前尿素氮值能與腹膜透析預(yù)后相關(guān)，可能原因?yàn)楦吒视腿パY與蛋白尿、腎小球損害及胰島素抵抗有關(guān)[11]；而B(niǎo)UN 受蛋白質(zhì)攝入量、透析充分性和殘余腎功能等因素的影響[12-13]。原發(fā)病為糖尿病及BMI 影響血透患者的預(yù)后，可能與糖尿病患者多發(fā)感染、心力衰竭及心肌梗塞等并發(fā)癥相關(guān)[14]，而B(niǎo)MI 可能與透析不充分相關(guān)[15-16]。因此在臨床實(shí)踐中，要及早識(shí)別易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，如糖尿病患者、長(zhǎng)期慢性感染、及殘余腎功能丟失的患者等，并且給予多方位多層次的科學(xué)指導(dǎo)，以獲得透析患者優(yōu)質(zhì)長(zhǎng)期生存預(yù)后的最終目標(biāo)。

綜上所述，隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，透析患者營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重，營(yíng)養(yǎng)不良患者的生存率低于營(yíng)養(yǎng)正常患者，并且同一時(shí)期血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于腹透患者。通過(guò)改善患者白蛋白、甘油三酯及BMI 水平，降低炎癥因子水平，積極控制患者血糖、避免糖尿病等原發(fā)病進(jìn)展，將有利于透析患者的長(zhǎng)期生存預(yù)后。本研究尚存在一定的局限性：(1)本研究入組的樣本量有限，觀察時(shí)間短，可能存在偏倚；（2）患者為單中心臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果可能只適應(yīng)于局部地區(qū)的臨床癥狀和流行病學(xué)趨勢(shì)，不具有全國(guó)代表性；（3）本研究屬于回顧性分析，存在信息偏差；我們將在以后的研究中通過(guò)多中心聯(lián)合的臨床研究進(jìn)一步完善。