魏佳琦 王惠云 陸勤康

[摘要]隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，生活習慣的改變，青少年近視患病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，嚴重危害青少年的生理和心理健康。我國已成為近視大國，青少年近視防控刻不容緩。對于近視發(fā)展過快的患者，配戴角膜塑形鏡能明顯改善其角膜曲率和近視性屈光不正的情況，抑制眼軸的生長。角膜塑形鏡在控制青少年近視發(fā)展方面已經(jīng)在臨床上得到良好的證實，而且其安全性及可逆性受到廣大學者的認可。但是角膜塑形鏡控制近視的機制尚未被闡明清楚，目前比較公認的理論是周邊屈光理論，而另有學者指出角膜塑形術(shù)可能通過改善調(diào)節(jié)功能，減小視網(wǎng)膜離焦，從而達到控制近視的作用。本文就近視患者在配戴角膜塑形鏡之后調(diào)節(jié)功能的改變作一綜述。

[關(guān)鍵詞]角膜塑形鏡;近視;調(diào)節(jié)功能;眼軸

[中圖分類號] R778.11 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）9（c）-0030-04

[Abstract] With the development of country′s economy and changes in living habits， the prevalence of myopia in adolescents is increasing year by year， seriously endangering the physical and mental health of adolescents. China has a high prevalence of myopia， and it is urgent to prevent and control myopia among young people. For patients with rapid myopia progression， orthokeratology can effectively reshape the cornea， reduce refractive errors and inhibit the elongation of eye axis. Moreover， orthokeratology has been clinically proved to be effective in controlling the progression of myopia among young people， and its safety and reversibility have been widely recognized by scholars. However， the mechanism of orthokeratology in controlling myopia has not been clarified. Currently， peripheral refraction theory is widely accepted while some others have pointed out that orthokeratology may control myopia by improving the eye accommodation and reducing retina defocusing. This article reviews the changes in the accommodation function of myopia patients after wearing orthokeratology.

[Key words] Orthokeratology; Myopia; Accommodation function; Eye axis

近視是最常見的眼部疾病之一，嚴重危害青少年的身心健康。我國的近視發(fā)病率空前上升，多達90%的青少年成為近視患者，并且世界其他地區(qū)的近視患者也急劇增加，已成為全世界嚴重的公共衛(wèi)生問題[1-2]。近視進展的患者可能會發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括后鞏膜葡萄腫、白內(nèi)障、青光眼甚至視網(wǎng)膜脫離，嚴重影響患者的視力及眼部健康[3-4]。病理性近視引起的眼底并發(fā)癥是全世界視力障礙和失明的主要原因，研究表明，全球有近30萬人因近視而失明[5]。目前，已經(jīng)有多種方法可以減緩和控制近視的發(fā)展，其中，角膜塑形鏡是有效控制近視進展的治療方法之一，在近視治療中的應用越來越普遍[6-7]。角膜塑形鏡是一種通過逆幾何學設計和機械壓力以改變角膜的形狀并改善視力的硬性高透氧性接觸鏡，其可以使配戴者的角膜在長期過夜配戴過程中逐步變平坦，從而降低近視度數(shù)，提高裸眼視力[8]。角膜塑形鏡不僅可以減緩和控制近視的發(fā)展，而且還可以提供良好的裸眼視力，使人們在日常生活中更加方便[9-11]。在長期的臨床實踐中，角膜塑形鏡降低近視度數(shù)以及其安全性和停戴后的可逆性也得到了廣大學者的認可[9-10，12]。

1角膜塑形鏡控制近視的機制

角膜塑形鏡利用逆幾何學設計，通過平坦基弧對角膜的機械壓力、眼瞼運動和淚液負壓等作用使角膜中央變平坦、旁中央陡峭，從而重新塑形角膜前表面的形態(tài)，提高配戴者裸眼視力[8，13]。但是關(guān)于角膜塑形鏡控制近視進展的機制尚未明確，目前比較公認的理論是周邊屈光理論。周邊屈光理論是指近視患者在配戴角膜塑形鏡后，由于旁中央的角膜更加陡峭，光線在通過角膜旁中央?yún)^(qū)域時產(chǎn)生更大折射，聚焦在視網(wǎng)膜前。周邊視網(wǎng)膜的近視性離焦可能會對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉作用，從而抑制眼軸增長，控制近視發(fā)展[14-15]。然而，有學者指出角膜塑形鏡控制近視的機制還可能與近視患者調(diào)節(jié)功能的改善有關(guān)[16]。由于調(diào)節(jié)能力的不足，外界物體的像通過人眼光學系統(tǒng)后，成像在視網(wǎng)膜后面，形成遠視性離焦，而長期遠視性離焦可造成眼軸增長，進而近視逐漸形成并發(fā)展[17-18]。角膜塑形鏡可能通過改善調(diào)節(jié)功能，減小視網(wǎng)膜離焦，從而達到控制近視的作用。但關(guān)于角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)功能的影響仍有爭議。

2角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)功能的影響

雙眼視功能檢查包括調(diào)節(jié)功能和聚散能力的測量。調(diào)節(jié)和聚散是維持正常視力和視覺功能的基礎(chǔ)，正常的調(diào)節(jié)和聚散是保障清晰視覺和用眼舒適的前提。調(diào)節(jié)功能包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)反應、正負相對調(diào)節(jié);聚散功能包括集合近點、集合/發(fā)散力、隱斜、調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值（accommodation convergence/accommodation，AC/A）。以下將從調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、調(diào)節(jié)靈活度和AC/A這四個主要方面內(nèi)容作一總結(jié)。

2.1角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)幅度的影響

調(diào)節(jié)幅度是指眼的最大調(diào)節(jié)力，是調(diào)節(jié)遠點與調(diào)節(jié)近點之間的屈光力之差。因為正視眼的遠點在無窮遠，所以對于正視眼或屈光不正全矯者而言，其近點距離的倒數(shù)即為其調(diào)節(jié)幅度。朱夢鈞等[19]發(fā)現(xiàn)初始調(diào)節(jié)幅度較低的青少年在配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)幅度顯著提高，并且擁有較好的近視控制效果，初始調(diào)節(jié)幅度與2年的眼軸增長量之間成顯著正相關(guān)。丁磊等[20]發(fā)現(xiàn)低、中、高度近視三組患者配戴角膜塑形鏡治療3個月后調(diào)節(jié)幅度較佩戴前提高。通過后期隨訪低度近視患者的調(diào)節(jié)幅度，丁磊等[21]得出結(jié)論：角膜塑形鏡組戴鏡前和戴鏡1年后的調(diào)節(jié)幅度有統(tǒng)計學差異，且框架眼鏡組戴鏡前和戴鏡1年后調(diào)節(jié)幅度同樣有統(tǒng)計學差異，而角膜塑形鏡組和框架眼鏡組戴鏡1年后調(diào)節(jié)幅度無統(tǒng)計學差異。Yang等[22]通過對8～15歲的近視兒童配戴角膜塑形鏡后第1、3、6和12個月的調(diào)節(jié)幅度進行測量，發(fā)現(xiàn)與單焦點眼鏡組相比，調(diào)節(jié)幅度沒有統(tǒng)計學差異，但角膜塑形鏡組的調(diào)節(jié)幅度隨著配戴時間的延長而增加。Felipe-Marquez等[23]通過對年齡18～30歲的患者配戴角膜塑形鏡后第3個月和3年后的調(diào)節(jié)功能進行測量，也發(fā)現(xiàn)與框架眼鏡組比較，調(diào)節(jié)幅度均沒有統(tǒng)計學差異。以上研究均表明近視患者佩戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)幅度較前提高，但與其對照組相比，調(diào)節(jié)幅度無統(tǒng)計學差異。

2.2角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)反應的影響

調(diào)節(jié)反應是指當給予一定調(diào)節(jié)刺激時眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應情況。以調(diào)節(jié)反應大于調(diào)節(jié)刺激、調(diào)節(jié)反應低于調(diào)節(jié)刺激來說明個體對同一調(diào)節(jié)刺激所做出的反應的準確性，并以“調(diào)節(jié)超前”和“調(diào)節(jié)滯后”來表達。Batres等[24]發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡之后的調(diào)節(jié)滯后性較前降低。Gifford等[25]發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡的年輕人（18～30歲）與相匹配的軟隱形眼鏡佩戴者相比，調(diào)節(jié)滯后性較低，且表現(xiàn)出更準確的調(diào)節(jié)和聚散功能。Han等[26]也發(fā)現(xiàn)青少年近視患者（9～14歲）配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)滯后值明顯低于框架眼鏡配戴者。任秋錦等[27]也同樣得出結(jié)論：與框架眼鏡組相比，角膜塑形鏡組低、中度近視患者在1、3、6個月或1年的調(diào)節(jié)性滯后性均降低。杜玲芳等[28]發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡組戴鏡后對調(diào)節(jié)滯后量的改善較明顯，并使其逐漸趨于正?；?而對照組對調(diào)節(jié)滯后量改善較慢，不能使其達到正常值，且近視度數(shù)增長后調(diào)節(jié)滯后量會變大。吳小飛等[29]發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡組治療后裸眼視力改善優(yōu)于對照組，配戴6個月后調(diào)節(jié)滯后量低于框架眼鏡組，而且配戴6個月后兩組等效球鏡度差異顯著，這表明角膜塑形鏡調(diào)節(jié)反應改善效果以及視力矯正效果優(yōu)于框架眼鏡。以上結(jié)論可以推測這是由于角膜塑形鏡降低了視網(wǎng)膜周邊部的遠視性屈光，使得調(diào)節(jié)準確性提高，調(diào)節(jié)滯后性明顯降低所致，有力地支持了角膜塑形鏡通過影響調(diào)節(jié)反應來延緩近視發(fā)展的理論。而Yang等[22]通過對8～15歲的近視兒童配戴角膜塑形鏡后第1、3、6和12個月的調(diào)節(jié)滯后性進行測量，發(fā)現(xiàn)與單焦點眼鏡組相比，調(diào)節(jié)滯后性無統(tǒng)計學差異，但是角膜塑形鏡組的調(diào)節(jié)滯后性隨著配戴時間的的延長而降低。Felipe-Marquez等[23]通過對年齡18～30歲的患者配戴角膜塑形鏡后第3個月和3年后的調(diào)節(jié)滯后性進行測量，同樣發(fā)現(xiàn)與框架眼鏡組比較，調(diào)節(jié)滯后性無統(tǒng)計學差異。引起這些差異的原因可能是受試者的年齡差異，也可能是由于測量調(diào)節(jié)滯后技術(shù)之間的方法存在差異以及Felipe-Marquez等[23]使用了兩種角膜塑形鏡鏡片類型。

2.3角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)靈活度的影響

調(diào)節(jié)靈活度是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時所做出的反應速度，即測量調(diào)節(jié)變化的靈敏度。丁磊等[20]發(fā)現(xiàn)低、中、高度近視三組患者配戴角膜塑形鏡前和治療3個月后調(diào)節(jié)靈活度比較差異有統(tǒng)計學意義，且高度近視組調(diào)節(jié)靈活度上均優(yōu)于中度近視組和低度近視組;中度近視組調(diào)節(jié)靈活度上優(yōu)于低度近視組。劉維鋒等[30]發(fā)現(xiàn)角膜塑形術(shù)可增加調(diào)節(jié)能力，調(diào)節(jié)靈活度保持穩(wěn)定后呈增加趨勢。杜玲芳等[28]發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡組對調(diào)節(jié)靈活度的改善較框架眼鏡組更快，在近視度數(shù)沒有明顯增長的情況下，兩組的調(diào)節(jié)靈活度相似，近視度數(shù)增長后調(diào)節(jié)靈活度下降。Han等[26]發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡、Medcall鏡和普通鏡框眼鏡的三組近視兒童（9～14歲），戴眼鏡后的調(diào)節(jié)靈活度和戴眼鏡前的調(diào)節(jié)靈活度無顯著差異;與普通框架眼鏡組相比，角膜塑形鏡和Medcall鏡中的調(diào)節(jié)靈活度增加。以上研究均支持了角膜塑形鏡可能通過改善調(diào)節(jié)靈活度來延遲近視發(fā)展的理論。而Yang等[22]通過對8～15歲的近視兒童配戴角膜塑形鏡后第1、3、6和12個月的調(diào)節(jié)靈活度進行測量，發(fā)現(xiàn)與單焦點眼鏡組相比，調(diào)節(jié)靈活度沒有統(tǒng)計學差異，但是角膜塑形鏡組的調(diào)節(jié)靈活度隨著配戴時間的延長而增加。Kang等[31]發(fā)現(xiàn)在配戴角膜塑形鏡28 d后，調(diào)節(jié)靈活度沒有明顯變化。Felipe-Marquez等[23]通過對年齡18～30歲的患者配戴角膜塑形鏡后第3個月和3年后的調(diào)節(jié)靈活度進行測量，也發(fā)現(xiàn)與框架眼鏡組比較，調(diào)節(jié)靈活度無統(tǒng)計學差異。以上結(jié)果不同的原因可能是由于Kang等[31]的隨訪時間較短以及Felipe-Marquez等[23]使用了兩種角膜塑形鏡鏡片類型。

2.4角膜塑形鏡對AC/A的影響

AC/A是指當雙眼調(diào)節(jié)時集合也伴隨增加，過度的調(diào)節(jié)可伴隨過度的集合，過度的集合可以成為內(nèi)隱斜的誘因，是雙眼視功能的關(guān)鍵參數(shù)。Brand[32]、Tarrant等[33]發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后的AC/A較前降低。黃志昌[34]、任秋錦等[27]發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡組患者戴鏡1個月、6個月、1年時AC/C明顯低于配戴框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。丁磊等[21]發(fā)現(xiàn)低度近視患者角膜塑形鏡組戴鏡前和戴鏡1年后AC/A有統(tǒng)計學差異，框架眼鏡組戴鏡前和戴鏡1年后AC/A有統(tǒng)計學差異，角膜塑形鏡組和框架眼鏡組戴鏡1年后AC/A同樣有統(tǒng)計學差異。由此提示與框架眼鏡相比，近視患者配戴角膜塑形鏡能降低AC/A值，更有效地減緩近視屈光度的增加和延緩眼軸的增長。而Felipe-Marquez等[35]發(fā)現(xiàn)與對照組相比，配戴角膜塑形鏡組3個月后及長期隨訪的AC/A變化在統(tǒng)計學上均無差異。Kang等[31]也發(fā)現(xiàn)在配戴角膜塑形鏡28 d后，AC/A梯度沒有明顯變化。以上研究的差異可能是由于Felipe-Marquez等[35]使用了兩種角膜塑形鏡鏡片類型以及Kang等[31]的隨訪時間較短，也可能是測量方法上的差異和誤差。

3小結(jié)

綜上所述，角膜塑形鏡能延緩眼軸的增長，有效控制近視的進展，而其對近視患者調(diào)節(jié)功能的影響尚沒有統(tǒng)一定論。本綜述中大部分研究顯示角膜塑形鏡可以增加調(diào)節(jié)靈活度，減少調(diào)節(jié)滯后量，增加調(diào)節(jié)幅度，降低AC/A值，對調(diào)節(jié)功能有一定的改善作用，這可能是角膜塑形鏡控制近視進展的機制之一。但是其中也有研究結(jié)果不支持以上結(jié)論，這可能是由于研究對象的年齡與測量方法上有差異，并且隨訪的時間不同。在今后的研究中需要增加年齡段的分組、加大樣本量以及延長隨訪時間以得出更準確的結(jié)論。期待有更多研究可以進一步明確角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)功能的影響，為角膜塑形鏡控制近視的作用機制提供新的方向，由此可以更好地指導其研發(fā)、設計，進而更好、更有效地解決日益凸顯的屈光問題。

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（收稿日期：2020-06-09）