仲海峰　黃新忠　周永華　王德琴　崔益鴻　申宜梅　高健

【摘要】 目的 探討PDCA循環(huán)管理模式對(duì)改善維持性血液透析（MHD）患者高血壓癥狀的臨床意義。方法 100例MHD且確診為高血壓的患者， 隨機(jī)分為PDCA組和對(duì)照組， 每組50例。PDCA組采用PDCA循環(huán)管理模式治療， 對(duì)照組采用常規(guī)管理模式治療， 進(jìn)行為期6個(gè)月的臨床隨訪。比較兩組患者高血壓治療達(dá)標(biāo)率、收縮壓變異性（SBP-CV）、舒張壓變異性（DBP-CV）、不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié)果 PDCA組的血壓達(dá)標(biāo)率89.13%高于對(duì)照組的71.43%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.414， P=0.036<0.05）。PDCA組患者SBP-CV（5.44±1.53）、DBP-CV（3.85±1.32）低于對(duì)照組的（6.51±1.62）、（4.63±1.48）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PDCA組不良反應(yīng)發(fā)生率2.17%低于對(duì)照組的16.67%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.580， P=0.018<0.05）。結(jié)論 PDCA循環(huán)管理模式可改善MHD患者高血壓達(dá)標(biāo)率和血壓變異性， 從而促進(jìn)MHD患者高血壓治療規(guī)范化和生活質(zhì)量提高。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán);維持性血液透析;高血壓;血壓變異性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.077

Analysis of clinical application of PDCA circulation management mode in hypertension control of maintenance hemodialysis patients? ?ZHONG Hai-feng， HUANG Xin-zhong， ZHOU Yong-hua， et al. Department of Nephrology， Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical significance of PDCA circulation management mode in hypertension control of maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods? A total of 100 MHD patients with hypertension were randomly divided into PDCA group and control group， with 50 cases in each group. PDCA group was treated with PDCA circulation management mode， and the control group was treated with conventional management mode. The compliance rate of hypertension treatment， systolic blood pressure-coefficient of variation （SBP-CV）， diastolic blood pressure-coefficient of variation （DBP-CV） and incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results? The compliance rate of hypertension treatment 89.13% of PDCA group was higher than 71.43% of the control group， and the difference was statistically significant （χ2=4.414， P=0.036<0.05）. SBP-CV （5.44±1.53） and DBP-CV （3.85±1.32） of PDCA group were lower than （6.51±1.62） and （4.63±1.48） of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions 2.17% of PDCA group was lower than 16.67% of the control group， and the difference was statistically significant （χ2=5.580， P=0.018<0.05）. Conclusion? The PDCA circulation management model can improve the rate of hypertension compliance and blood pressure variability in MHD patients， thereby promoting the standardization of hypertension treatment and the improvement of quality of life in MHD patients.

【Key words】 PDCA circulation; Maintenance hemodialysis; Hypertension; Blood pressure variability

終末期腎臟?。‥SRD）是指由于各類原因所導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭的終末期階段， 該病的病程長(zhǎng)、花費(fèi)高且預(yù)后差， 已發(fā)展成為世界范圍內(nèi)危害人類健康和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大社會(huì)問(wèn)題[1]。近年來(lái)， MHD技術(shù)被報(bào)道顯示可顯著提升患者的長(zhǎng)期生存率[2]。然而治療期間， MHD患者常伴隨高血壓的發(fā)生， 從而導(dǎo)致患者心血管疾病患病率、死亡率增加[3]。血液透析（血透）中心患者的管理模式與患者的預(yù)后療效密切相關(guān)， 目前多數(shù)血透中心采用傳統(tǒng)管理模式對(duì)透析患者進(jìn)行管理， 然而這類管理模式下患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率較差， 且血壓變異性較大。PDCA循環(huán)管理模式是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出的質(zhì)量管理方法， 是一種按照策劃、實(shí)施、檢驗(yàn)、處理的順序進(jìn)行質(zhì)量管理， 且每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序[4]。報(bào)道顯示， PDCA循環(huán)管理模式可改善MHD患者血磷、骨礦物質(zhì)代謝和血紅蛋白不達(dá)標(biāo)的情況， 已有學(xué)者將該循環(huán)管理模式應(yīng)用于糖尿病合并高血壓等非維持性血液透析高血壓患者的管理， 取得了一定的效果[5， 6]。此次研究， 作者擬將PDCA管理模式應(yīng)用于中心MHD患者高血壓的管理， 旨在為MDH患者高血壓的控制提供更為有效的管理模式， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年8月～2019年6月海安市人民醫(yī)院收治的100例MHD且確診為高血壓的患者， 隨機(jī)分為PDCA組和對(duì)照組， 每組50例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、透析齡、收縮壓和舒張壓及其血壓變異性比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①透析齡>3個(gè)月， 年齡>18歲;②符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);③透析中心連續(xù)3個(gè)月完整登記的在透存活患者;④所有患者了解此次研究的目的及研究方法， 并獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間因死亡、腎臟移植等原因終止透析或血透轉(zhuǎn)為腹透導(dǎo)致轉(zhuǎn)出血液凈化中心的患者;②血透期間患有嚴(yán)重感染性疾病及嚴(yán)重肺、腦、肝疾病、活動(dòng)性腫瘤或急性創(chuàng)傷的患者;③不能用上肢測(cè)量血壓的患者伴有致血壓值失真的心律失常;④資料缺失的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 采用常規(guī)管理模式治療。醫(yī)務(wù)人員參考糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（KDOQI）， 制定患者個(gè)性化飲食、干體質(zhì)量、血液凈化治療方案;對(duì)患者服用高血壓藥物進(jìn)行評(píng)估， 篩選最優(yōu)藥物;在患者治療過(guò)程中， 全程監(jiān)督， 定期對(duì)患者的治療指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)， 待醫(yī)務(wù)人員評(píng)估后定制后續(xù)治療方案。

1. 2. 2 PDCA組 采用PDCA循環(huán)管理模式治療：①組建管理小組： 小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)負(fù)責(zé)該科室的工作質(zhì)量管理， 對(duì)醫(yī)護(hù)人員采取志愿報(bào)名和科室綜合考量的方式實(shí)現(xiàn)人員選拔， 由血液透析中心的主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生3人組成管理組。②PDCA循環(huán)管理程序：管理組將應(yīng)用 PDCA 四步法， 共同設(shè)計(jì)血透中心高血壓管理流程和措施， 并在后續(xù)的實(shí)踐中不斷提升。對(duì)管理組所有成員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)， 加深并掌握診療方案;對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行充分了解， 并對(duì)既往的血壓情況分析， 從而對(duì)方案進(jìn)行升級(jí);應(yīng)用PDCA循環(huán)模式制訂落實(shí)改善患者高血壓的診療流程， 并在透析療程中不斷調(diào)整改善方案， 具體如下：a.計(jì)劃（P）：參考美國(guó)腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（KDOQI）指南， 血液透析中心醫(yī)生對(duì)患者制訂個(gè)性化的高血壓藥物服用、常規(guī)飲食及血液凈化治療方案， 并在透析療程中實(shí)時(shí)監(jiān)督。b.實(shí)施（D）：管理組所有成員共同落實(shí)確認(rèn)的診療方案， 保證診療方案對(duì)所有患者實(shí)施到位。c.檢驗(yàn)（C）：治療期間， 每4周對(duì)患者血壓控制達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行檢驗(yàn)記錄， 分析是否達(dá)到預(yù)定目標(biāo)并進(jìn)行改進(jìn)。d.處理（A）：血透中心全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)MHD患者的高血壓產(chǎn)生了足夠重視， 定期每月、每季度總結(jié)， 不斷改進(jìn)措施及處理流程， 推廣臨床應(yīng)用。兩組均隨訪6個(gè)月。

1. 2. 3 高血壓的評(píng)估及改進(jìn)措施 ①利用本透析中心的“血液凈化系統(tǒng)”由護(hù)理人員記錄每次透析的透前血壓和透析過(guò)程中每小時(shí)測(cè)量的血壓數(shù)值， 每月進(jìn)行分析評(píng)估。②血透患者高血壓藥物治療， 大部分 MHD 患者需要服用降壓藥物來(lái)達(dá)到理想的血壓， 并根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整。③血液透析患者高血壓非藥物治療：制定個(gè)體化干體質(zhì)量、限制鈉鹽攝入、及時(shí)調(diào)整透析治療處方等方面進(jìn)行不斷跟進(jìn)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組血壓達(dá)標(biāo)率、血壓變異性、不良反應(yīng)發(fā)生情況。①高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2010年中國(guó)高血壓防治指南》[7]：未使用降血壓藥物的情況下， 非同日 3 次測(cè)量血壓， 收縮壓（SBP）≥140 mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg;或患者既往有高血壓病史， 目前正在服用降壓藥物， 血壓<140/90 mm Hg， 也可診斷為高血壓。高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：參考2015年《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[8]， MHD患者高血壓控制靶目標(biāo)設(shè)定為透析前收縮壓<160 mm Hg， 透析中SBP<140 mm Hg， 且 DBP<90 mm Hg， 即為達(dá)標(biāo)。隨訪6個(gè)月后， 計(jì)算各組患者血壓達(dá)標(biāo)率， 血壓達(dá)標(biāo)率=血壓達(dá)標(biāo)/總例數(shù)×100%。②血壓變異性定義標(biāo)準(zhǔn)：每周第1次血透前、透析過(guò)程中每小時(shí)及結(jié)束后所有血壓值， 以變異系數(shù)（CV）表示透析中SBP和DBP變異性。③不良反應(yīng)包括肺部感染、心力衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良等記錄為不良反應(yīng)發(fā)生， 統(tǒng)計(jì)并比較不同分組間發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率比較 隨訪6個(gè)月后， 共12例患者因病情等情況退出研究， 最終PDCA組患者46例， 對(duì)照組患者42例。PDCA組高血壓達(dá)標(biāo)41例， 血壓達(dá)標(biāo)率為89.13%;對(duì)照組達(dá)標(biāo)30例， 血壓達(dá)標(biāo)率為71.43%。PDCA組的血壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.414， P=0.036<0.05）。

2. 2 兩組患者血壓變異性比較 PDCA組患者SBP-CV（5.44±1.53）、DBP-CV（3.85±1.32）低于對(duì)照組的（6.51±1.62）、（4.63±1.48）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 PDCA組發(fā)生不良反應(yīng)1例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為2.17%;對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生7例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%。PDCA組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.580， P=0.018<0.05）。

3 討論

MHD為終末期腎病患者的治療帶來(lái)了極大的便利， 然而， 透析過(guò)程中高血壓的并發(fā)卻成為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 上海、北京等地區(qū)的MHD患者高血壓的患病率高達(dá) 86.3%， 而血壓控制達(dá)標(biāo)率不超過(guò)30%。高血壓血壓控制達(dá)標(biāo)率與患者的臨床管理方式密切相關(guān)， 現(xiàn)階段主要采取常規(guī)管理手段， 對(duì)高血壓的控制無(wú)明顯助力， PDCA循環(huán)管理模式已被報(bào)道在各類疾病的臨床癥狀控制中發(fā)揮重要效果， 包括MHD患者[6]， 由此作者將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于本中心MHD患者高血壓的控制管理中， 探討其對(duì)MHD患者高血壓控制的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)不同患者進(jìn)行常規(guī)管理和PDCA循環(huán)管理后， PDCA組的血壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示該管理方案對(duì)于MHD患者高血壓的控制有明顯的臨床意義， 這一結(jié)果也與李菱[9]的PDCA循環(huán)管理模式可改善妊娠高血壓這一結(jié)果相符， 進(jìn)一步提示了本文研究結(jié)果的可靠性。PDCA組患者SBP-CV、DBP-CV低于對(duì)照組， 不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示PDCA循環(huán)管理模式在改善MHD患者預(yù)后的優(yōu)勢(shì)， 為臨床MHD患者應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式提供一定的指導(dǎo)價(jià)值。然而， 本次研究還有一定的局限性， 納入研究的患者人數(shù)可進(jìn)一步增加， 以保證研究結(jié)果的可靠性;此外， 考慮到高血壓患者用藥對(duì)于高血壓控制的關(guān)鍵作用， 還可對(duì)患者高血壓用藥管理實(shí)施PDCA循環(huán)管理， 探討該方案對(duì)提升高血壓控制達(dá)標(biāo)率的作用。

綜上所述， PDCA循環(huán)管理模式可改善MHD患者高血壓達(dá)標(biāo)率和血壓變異性， 可幫助提升MHD患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭雅青， 許金陽(yáng). 運(yùn)用PDCA持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容和周期的血液透析機(jī)個(gè)性化預(yù)防性維護(hù)模式的實(shí)踐和探討. 中國(guó)醫(yī)療設(shè)備， 2019， 34（10）：136-139， 144.

[2] 戴兵， 梅長(zhǎng)林. 血液透析充分性的評(píng)價(jià). 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2016， 28（4）：8-11.

[3] 林麗. 維持性血液透析患者透析過(guò)程相關(guān)高血壓的影響因素. 河北醫(yī)學(xué)， 2017， 23（6）：1019-1022.

[4] 蘭茜， 陳潔. PDCA在醫(yī)院績(jī)效管理工作中的實(shí)踐與思考. 中國(guó)醫(yī)院， 2019， 23（1）：78-80.

[5] 張娜， 馮文. PDCA管理對(duì)維持性血液透析患者礦物質(zhì)代謝的影響. 中國(guó)血液凈化， 2017， 16（8）：542-546.

[6] 張紅. PDCA管理在降低維持性血液透析患者血紅蛋白不達(dá)標(biāo)率的應(yīng)用. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2018， 18（56）：253.

[7] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2010. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿（電子版）， 2011， 3（5）：42-93.

[8] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)血液透析充分性協(xié)作組. 中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 95（34）：2748-2753.

[9] 李菱. PDCA循環(huán)管理在妊娠高血壓患者中的應(yīng)用效果觀察. 心血管病防治知識(shí)（學(xué)術(shù)版）， 2016（3）：36-38.

[收稿日期：2020-04-16]