戴紹興　郁松

【摘要】 目的 探討胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合聯(lián)合抗反流手術(shù)在食管鱗癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。

方法 60例食管鱗癌手術(shù)患者， 應(yīng)用數(shù)字表法將其隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組， 各30例。研究組行胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合聯(lián)合抗反流手術(shù)治療， 對(duì)照組行胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合治療。比較兩組患者的胃食管反流情況， 胃食管反流患者的反流程度， 胃食管反流患者pH值<4的時(shí)間、pH值<4的時(shí)間占總時(shí)間的百分比、最長(zhǎng)反流時(shí)間、24 h反流次數(shù)。結(jié)果 研究組胃食管反流發(fā)生率33.3%低于對(duì)照組的60.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286， P=0.038<0.05）。研究組胃食管反流患者中重度反流率20.0%低于對(duì)照組胃食管反流患者的66.7%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.600， P=0.018<0.05）。對(duì)照組胃食管反流患者pH值<4的時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間、pH值<4的時(shí)間占總時(shí)間的百分比、24 h反流次數(shù)分別為（116.6±34.5）min、（74.3±22.5）min、（8.8±3.1）%、（26.6±10.7）次;研究組胃食管反流患者pH值<4的時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間、pH值<4的時(shí)間占總時(shí)間的百分比、24 h反流次數(shù)分別為（96.1±20.2）min、（45.7±13.6）min、（3.5±1.2）%、（6.2±2.3）次。研究組胃食管反流患者pH值<4的時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間均短于對(duì)照組， pH值<4的時(shí)間占總時(shí)間的百分比小于對(duì)照組， 24 h反流次數(shù)少于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=2.809、5.958、8.733、10.209， P=0.007、0.000、0.000、0.000<0.05）。結(jié)論 食管鱗癌手術(shù)中， 胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合聯(lián)合抗反流手術(shù)效果明顯， 值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合;抗反流手術(shù);食管鱗癌;臨床應(yīng)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.025

食管癌是我國(guó)一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤疾病， 食管癌行手術(shù)治療難免會(huì)對(duì)患者的胃食管抗反流機(jī)制造成損壞， 胃代食管重建消化道時(shí)改變了原來(lái)胃的位置， 患者容易發(fā)生胃食管反流， 這給患者造成了很大的痛苦， 甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。此次研究主要是對(duì)胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合聯(lián)合抗反流手術(shù)在食管鱗癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行研究， 選取了2018年1月～2019年12月江蘇省沭陽(yáng)縣中醫(yī)院胸心外科收治的食管鱗癌手術(shù)患者60例， 應(yīng)用數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組， 對(duì)照組進(jìn)行胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合治療， 研究組進(jìn)行胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合聯(lián)合抗反流手術(shù)治療， 且對(duì)兩組最終的治療情況進(jìn)行分析， 希望可以為臨床食管鱗癌手術(shù)后降低患者胃酸反流提供科學(xué)的依據(jù)， 研究如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將沭陽(yáng)縣中醫(yī)院胸心外科2018年1月～2019年12月收住院治療的食管中下段鱗癌手術(shù)患者60例納入研究， 應(yīng)用數(shù)字表法將其隨機(jī)分成研究組及對(duì)照組， 各30例。研究組男15例， 女15例;年齡40～77歲， 平均年齡（57.4±6.7）歲;對(duì)照組男17例， 女13例;年齡41～77歲， 平均年齡（56.9±6.9）歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本次研究得到本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合食管中下段鱗癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且均經(jīng)胃鏡活檢病理確診為原發(fā)性胸中下段食管鱗癌;②術(shù)前沒(méi)有行放化療治療;③經(jīng)術(shù)前系統(tǒng)的檢查未見(jiàn)明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④無(wú)明顯手術(shù)禁忌證;⑤均簽訂知情同意書(shū)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能異常;②合并有嚴(yán)重的心臟、肺部疾病無(wú)法耐受手術(shù);③有胸腹腔病史導(dǎo)致嚴(yán)重的胸腔或腹腔粘連。

1. 3 方法 兩組均進(jìn)行靜脈復(fù)合全身麻醉， 雙腔氣管插管， 腹腔手術(shù)時(shí)雙肺通氣， 胸腔手術(shù)時(shí)單肺通氣。

1. 3. 1 對(duì)照組 采取胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合手術(shù)治療。患者先取平臥位行腹腔手術(shù)， 分別取右側(cè)鎖骨中線肋緣下方0.5 cm、右側(cè)鎖骨中線與臍水平線交界處1 cm、臍下1 cm、左鎖骨中線與臍水平線交界處0.5 cm， 劍突下1 cm切口， 建立CO2氣腹。腔鏡下先處理胃左血管， 然后處理胃網(wǎng)膜左、胃短血管;充分游離胃大彎， 打開(kāi)圍繞腹段食管的腹膜返折及膈食管膜， 充分游離腹段食管。完全游離好胃后清掃腹腔各組淋巴結(jié)， 檢查手術(shù)野有無(wú)活動(dòng)性出血， 查無(wú)明顯出血后退出鞘卡放置引流管并關(guān)閉切口。然后患者取左側(cè)90°臥位行胸部手術(shù)， 腔鏡游離胸段食管并對(duì)各組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。在距離腫瘤上緣約8 cm處橫斷食管， 然后將游離好的胃輕柔提拉至胸腔， 制作管狀胃， 然后與食管行圓形吻合;檢查吻合口完整性及管狀胃的張力， 經(jīng)鼻放置胃管及營(yíng)養(yǎng)管， 查無(wú)活動(dòng)性出血后放置胸管， 關(guān)胸、術(shù)畢。

1. 3. 2 研究組 行胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合聯(lián)合抗反流手術(shù)治療。胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合手術(shù)與對(duì)照組相同?？狗戳魇中g(shù)治療：制作改良胃瓣， 對(duì)吻合口的位置進(jìn)行設(shè)計(jì)， 斜形閉合切除胃賁門(mén)部， 殘端兩側(cè)位置距殘端3 cm處進(jìn)行漿肌層包埋， 殘胃頂端內(nèi)翻形成改良胃瓣。對(duì)吻合口、胃瓣上下的漿肌層間斷縫合。改良胃瓣遠(yuǎn)端的漿肌層也折疊并加強(qiáng)縫合， 以利于支撐穩(wěn)定制作的胃瓣。制作改良胃瓣完成后， 采用造影檢查對(duì)改良胃瓣形態(tài)進(jìn)行觀察， 將遠(yuǎn)端胃使用腸鉗夾閉， 術(shù)中C臂透視觀察改良胃瓣功能情況， 如若效果不滿意， 則要進(jìn)行二次縫合， 直到滿意。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 比較兩組患者的胃食管反流情況 術(shù)后第8天拔除胃管， 先讓患者試飲水， 然后進(jìn)食流質(zhì)、最后過(guò)渡到半流質(zhì)飲食， 正常于術(shù)后12 d左右出院， 在出院前行泛影葡胺造影或鋇餐進(jìn)行上消化道檢查， 對(duì)食管反流情況進(jìn)行觀察[2]?；颊咴诎纬腹芑蜻M(jìn)食后采用反流性疾病問(wèn)卷（RDQ）了解患者食管反流情況， 只要患者發(fā)生食物反流、泛酸、燒心、胸骨后疼痛癥狀中的任何一種情況， 就可判斷為存在胃食管反流[3]。

1. 4. 2 比較兩組胃食管反流患者的反流程度 檢查時(shí)取頭低腳高位， 重度反流：3 min內(nèi)有反流[4] ;輕度反流：5 min內(nèi)有反流。

1. 4. 3 比較兩組胃食管反流患者pH值<4的時(shí)間、pH值<4的時(shí)間占總時(shí)間的百分比、最長(zhǎng)反流時(shí)間、24 h反流次數(shù) 置入便攜式pH值監(jiān)測(cè)儀（Digitapper MKⅢ）觀察患者食管pH值， 進(jìn)食pH值>4的食物， 監(jiān)測(cè)24 h后進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄與保存[5]。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組胃食管反流情況對(duì)比 研究組無(wú)癥狀20例、食物反流3例、泛酸2例、燒心3例、胸骨后疼痛2例， 胃食管反流發(fā)生率為33.3%（10/30）;對(duì)照組無(wú)癥狀12例、食物反流6例、泛酸4例、燒心5例、胸骨后疼痛3例， 胃食管反流發(fā)生率為60.0%（18/30）。研究組胃食管反流發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.286， P=0.038<0.05）。

2. 2 兩組胃食管反流患者的反流程度對(duì)比 研究組胃食管反流患者中輕度反流8例（80.0%）、重度反流2例（20.0%）;對(duì)照組胃食管反流患者中輕度反流6例（33.3%）、重度反流12例（66.7%）。研究組胃食管反流患者中重度反流率低于對(duì)照組胃食管反流患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.600， P=0.018<0.05）。

2. 3 兩組胃食管反流患者pH值<4的時(shí)間、pH值<4的時(shí)間占總時(shí)間的百分比、最長(zhǎng)反流時(shí)間、24 h反流次數(shù)對(duì)比 對(duì)照組胃食管反流患者pH值<4的時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間、pH值<4的時(shí)間占總時(shí)間的百分比、24 h反流次數(shù)分別為（116.6±34.5）min、（74.3±22.5）min、（8.8±3.1）%、（26.6±10.7）次;研究組胃食管反流患者pH值<4的時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間、pH值<4的時(shí)間占總時(shí)間的百分比、24 h反流次數(shù)分別為（96.1±20.2）min、（45.7±13.6）min、（3.5±1.2）%、（6.2±2.3）次。研究組胃食管反流患者pH值<4的時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間均短于對(duì)照組， pH值<4的時(shí)間占總時(shí)間的百分比小于對(duì)照組， 24 h反流次數(shù)少于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.809、5.958、8.733、10.209， P=0.007、0.000、0.000、0.000<0.05）。

3 討論

食管鱗癌是我國(guó)一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤疾病， 手術(shù)是該疾病的首選有效治療方法， 臨床上進(jìn)行保守治療的效果較差， 食管癌術(shù)后胃酸反流依然是臨床急需解決的問(wèn)題[6-9]。

臨床長(zhǎng)期實(shí)踐創(chuàng)造了很多治療、預(yù)防反流的措施， 但是效果均較差， 因此， 近幾年臨床上使用胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合聯(lián)合抗反流手術(shù)， 取得了較好的效果[10， 11]。改良胃瓣技術(shù)可以有效降低胃腸壓力， 降低反流情況， 改善癥狀。本研究結(jié)果顯示， 研究組胃食管反流發(fā)生率低于對(duì)照組， 胃食管反流患者中重度反流率低于對(duì)照組胃食管反流患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。研究組胃食管反流患者pH值<4的時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間均短于對(duì)照組胃食管反流患者， pH值<4的時(shí)間占總時(shí)間的百分比小于對(duì)照組胃食管反流患者， 24 h反流次數(shù)少于對(duì)照組胃食管反流患者， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果充分說(shuō)明， 在食管中下段鱗癌手術(shù)中， 使用胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合聯(lián)合抗反流手術(shù)更有利于降低反流發(fā)生。與趙龍等[12]的研究結(jié)果基本相同[兩組均有燒心、胸骨后疼痛、泛酸、食物反流等， 部分患者有多個(gè)癥狀， 觀察組和對(duì)照組無(wú)癥狀患者比例比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組和對(duì)照組 pH<4時(shí)間、pH<4時(shí)間占總時(shí)間的百分比、最長(zhǎng)反流時(shí)間及反流次數(shù)比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）]。這就說(shuō)明， 食管鱗癌手術(shù)中， 胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合聯(lián)合抗反流手術(shù)效果明顯， 可以顯著降低反流的發(fā)生。這是由于改良的胃瓣是在食管胃吻合口下方， 有效降低了吻合口反流發(fā)生， 不影響患者飲食， 且在胃酸反流或者食物反流時(shí)， 瓣可以發(fā)揮抗反流作用。因此， 該方法值得推廣。

綜上所述， 食管鱗癌手術(shù)中， 胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合聯(lián)合抗反流手術(shù)效果明顯， 值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖鑫， 欒思源， 楊玉賞， 等. 錐形管狀胃聯(lián)合頸部端端分層吻合在胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值. 中華消化外科雜志， 2019， 18（6）：542-548.

[2] 鄭斌， 許錦鑫， 吳培訓(xùn)， 等. 密閉式單孔胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值. 中華消化外科雜志， 2019， 18（3）：270-273.

[3] 楊海平， 吳駿， 劉俊峰， 等. 食管癌患者手術(shù)前后血清p53抗體動(dòng)態(tài)變化的臨床研究. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志， 2015， 32（4）：890-892.

[4] 李長(zhǎng)生， 劉素芳， 周一， 等. 右美托咪啶對(duì)胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激和術(shù)后疼痛的影響. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 98（46）：3778-3783.

[5] 蔣彬， 張靈敏， 孫天宇， 等. 腹腔鏡Heller手術(shù)與經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的臨床效果比較. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019， 41（22）：2199-2204.

[6] 楊召陽(yáng)， 張紅燕， 王豐， 等. 細(xì)胞角蛋白（CK）7、CK8/18、CK19和p40在食管鱗狀細(xì)胞癌中的表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系. 中華病理學(xué)雜志， 2018， 47（11）：834-839.

[7] 孫燕， 鄭明偉， 戴其利， 等. 腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)及術(shù)后健康管理在改善老年重度胃食管反流病患者生活質(zhì)量中的作用. 中華普通外科雜志， 2019， 34（10）：895-897.

[8] 原鋒鋒， 張巖， 邱龍， 等. 梭形管狀胃在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)消化道重建中的應(yīng)用價(jià)值. 中華消化外科雜志， 2018， 17（8）：810-816.

[9] 王校媛， 張金峰， 楊英男， 等. 食管癌胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合的技術(shù)淺談. 臨床外科雜志， 2019， 27（7）：549-552.

[10] 薛佩， 臧潞， 馬君俊， 等. 改良Overlap法食管空腸吻合在全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值. 中華消化外科雜志， 2018， 17（6）：599-604.

[11] 楊闖， 錢(qián)錦， 汪洋， 等. 手工吻合在全腹腔鏡下全胃切除術(shù)食管空腸吻合中的應(yīng)用. 中華胃腸外科雜志， 2018， 21（9）：1068-1070.

[12] 趙龍， 劉海軍， 潘京淮. "改良胃瓣"技術(shù)抗反流作用在食管癌術(shù)中應(yīng)用觀察. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2017， 15（2）：3-5.

[收稿日期：2020-04-23]