王火平 萬(wàn)冬強(qiáng) 查曉芳

[摘要]目的 探討肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2016年8月～2019年10月本院收治的72例低位直腸癌患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為常規(guī)組與聯(lián)合組，各36例。常規(guī)組行腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)，聯(lián)合組行肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、手術(shù)標(biāo)本指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 聯(lián)合組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，低于常規(guī)組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組的切口美容滿意率為94.44%，高于常規(guī)組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的遠(yuǎn)切緣、近切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、LARS評(píng)分、直腸系膜完整性等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌效果良好，可有效去除病灶，且手術(shù)創(chuàng)傷較低，并發(fā)癥少，美容效果好，有助于加快患者術(shù)后康復(fù)速度。

[關(guān)鍵詞]肛門內(nèi)鏡;腹腔鏡;全直腸系膜切除術(shù);低位直腸癌

[中圖分類號(hào)] R735.3+7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（b）-0074-04

Application exploration of anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision in low rectal cancer

WANG Huo-ping1? ?WAN Dong-qiang1? ?ZHA Xiao-fang2

1. Department of General Surgery， the Third People′s Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang? ?332000， China; 2. Department of Head and Neck Oncology， the Third People′s Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision in low rectal cancer. Methods The clinical data of 72 patients with low rectal cancer treated in our hospital from August 2016 to October 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into the conventional group and the combined group according to different surgical methods， 36 cases in each group. In the conventional group， laparoscopic total mesorectal excision was used， and in the combined group， anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision was used. The surgical indexes， postoperative recovery， surgical specimen indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Results The length of surgical incision， the time of getting out of bed of the patients in the combined group were shorter than those of the conventional group， the amount of intraoperative bleeding in the combined group was less than that of the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the combined group was 5.26%， which was lower than that in the conventional group （25.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The satisfaction rate of incision beauty of the combined group was 94.44%， which was higher than that of the conventional group （75.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the distal margin， proximal margin， number of lymph node dissections， 1ow anterior resection syndrome score， and mesorectal integrity （P>0.05）. Conclusion Anal endoscopy combined with laparoscopic total mesorectal excision is effective in the treatment of low rectal cancer. It can effectively remove the lesions， and has mild surgical trauma， few complications， and good cosmetic effects， which can speed up the postoperative recovery of patients.

[Key words] Anal endoscope; Laparoscope; Total mesorectal excision; Low rectal cancer

低位直腸癌是指病灶位于腹膜折返以下的直腸癌，是較常見的惡性腫瘤類型，發(fā)病后可影響患者腸道功能，引起肛門墜脹、便血、便秘等癥狀，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，危及患者生命[1]。目前，手術(shù)是該疾病的主要治療方法，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用，提升了直腸癌手術(shù)的療效與安全性，減輕了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷，但仍存在一定缺陷[2]。該手術(shù)切除病灶后需經(jīng)腹部切口將標(biāo)本取出，仍可造成較大創(chuàng)傷，增加患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，如何進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)的療效與安全性，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，提升其康復(fù)速度仍是臨床十分關(guān)注的問(wèn)題。本研究對(duì)肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2016年8月～2019年10月收治的72例低位直腸癌患者的臨床資料，依據(jù)患者及家屬意愿選擇手術(shù)方式。根據(jù)手術(shù)方式不同將入選患者分為常規(guī)組與聯(lián)合組，各36例。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)此研究，患者已簽知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)各項(xiàng)檢查與病理學(xué)診斷確診為低位直腸癌，病灶位置與肛緣距離<7 cm，直徑<6 cm;患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，非局部復(fù)發(fā)或多原發(fā)性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并其他部位惡性腫瘤或合并重要臟器功能障礙者;曾有結(jié)直腸手術(shù)史的患者;合并其他腸道疾病的患者;肛門功能較差、存在失禁情況者[4]。常規(guī)組中，女15例，男21例;年齡40～72歲，平均（55.34±3.32）歲;病灶直徑1.3～5.8 cm，平均（3.12±0.30）cm;TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期15例。聯(lián)合組中，女14例，男22例;年齡41～74歲，平均（55.72±3.10）歲;病灶直徑1.2～5.7 cm，平均（3.20±0.41）cm;TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期17例。兩組的性別、年齡、病灶直徑、TNM分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

常規(guī)組行腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)，于腹部作切口，采用5孔法建立人工氣腹，置入腹腔鏡及操作器械，于腹腔鏡視野下結(jié)扎動(dòng)脈血管根部，將乙狀結(jié)腸系膜分離，游離至根部，自腹會(huì)陰筋膜開始進(jìn)行直腸前游離，將兩側(cè)韌帶分離至腹下神經(jīng)，切除直腸系膜。于病灶下方至少2 cm處切斷直腸，于左下腹作切口，長(zhǎng)約4 cm，經(jīng)此取出切除的病灶標(biāo)本。荷包縫合近端結(jié)腸，回納腸斷，并行直腸低位吻合。

聯(lián)合組則行肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，于患者腹部作切口，置入腹腔鏡，詳細(xì)探查腹腔情況，并行血管處理，離斷腸系膜下動(dòng)脈根部，將系膜游離至盆底，將腹膜自直腸前切開，反折至陰道后穹隆或精囊腺位置，游離后方系膜至尾椎處。充分消毒會(huì)陰并擴(kuò)肛，經(jīng)肛門插入直腸鏡，觀察腫瘤位置，于病灶下2 cm處切斷直腸，荷包縫閉直腸腔，以隔絕腫瘤，并置入操作平臺(tái)。若病灶位置低，則可環(huán)形切開直腸壁，直視下向上游離至直腸內(nèi)，擴(kuò)大操作空間，置入操作平臺(tái)。切開直腸后系膜與筋膜，分離直腸兩側(cè)，自下而上進(jìn)行游離，與腹部操作匯合后切除病灶。經(jīng)肛門拖出切除的病灶標(biāo)本，吻合結(jié)腸、直腸或肛管。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組手術(shù)耗時(shí)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等指標(biāo)。②比較兩組的遠(yuǎn)切緣、近切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等手術(shù)標(biāo)本指標(biāo)和肛門功能情況。以低位前切除綜合征（LARS）量表評(píng)估肛門功能，最高分為42分，分值越高提示肛門功能越差?！?0分為無(wú)LARS，21～29分為輕度LARS，≥30分為重度LARS。③比較兩組手術(shù)標(biāo)本直腸系膜完整性，將其分為3個(gè)等級(jí)，直腸系膜表面光滑且完整，缺損 <5 mm，環(huán)周切緣光滑，無(wú)遠(yuǎn)端圓錐形為完整;系膜表面不規(guī)則，缺損>5 mm但未及腸壁肌層，環(huán)周切緣稍有不規(guī)則，中度遠(yuǎn)端圓錐形為近完整;僅為小塊系膜，缺損達(dá)到腸壁肌層，環(huán)周切緣不規(guī)則，遠(yuǎn)端圓錐形嚴(yán)重為不完整[5]。④記錄兩組患者的輸尿管損傷、骶前靜脈損傷、陰道壁損傷等術(shù)中并發(fā)癥及切口感染、尿潴留、吻合口漏等術(shù)后并發(fā)癥情況，采用自制問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)于手術(shù)美容效果的滿意度，分為滿意、基本滿意和不滿意3個(gè)選項(xiàng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;聯(lián)合組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)標(biāo)本情況與肛門功能評(píng)分的比較

兩組患者的遠(yuǎn)切緣、近切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、LARS評(píng)分等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術(shù)標(biāo)本直腸系膜完整性的比較

兩組患者手術(shù)標(biāo)本的直腸系膜完整性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及美容滿意率的比較

聯(lián)合組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（5.26%）低于常規(guī)組（25.00%），切口美容滿意率（94.44%）高于常規(guī)組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

全直腸系膜切除術(shù)是治療低位直腸癌的常用手術(shù)方式，腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療能夠有效降低切口長(zhǎng)度，但仍需作小切口取出標(biāo)本，并行直腸吻合，微創(chuàng)效果不夠理想，可增大術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，也影響美容效果[6]。此外，患者肥胖、腫瘤體積大、骨盆狹窄等因素也可對(duì)手術(shù)造成阻礙，影響手術(shù)效果[7]。這使得腹腔鏡手術(shù)的療效與安全性存在一定爭(zhēng)議。

在低位直腸癌的手術(shù)治療中，良好的病灶環(huán)周切緣效果有助于降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，能否完整切除直腸系膜是手術(shù)效果的重要評(píng)估指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果中，兩組患者的遠(yuǎn)切緣、近切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、LARS評(píng)分、直腸系膜完整性等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示肛門內(nèi)鏡結(jié)合腹腔鏡手術(shù)和單純腹腔鏡下手術(shù)均能良好切除腫瘤病灶，患者肛門功能無(wú)明顯差異，其手術(shù)效果相當(dāng)，但肛門內(nèi)鏡結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的安全性更佳。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)通常采用5孔法，造成的創(chuàng)傷較多，且受到骨盆空間限制，在行遠(yuǎn)端游離操作時(shí)存在一定困難[9];而采用肛門內(nèi)鏡與腹腔鏡相結(jié)合，可充分利用自然腔道進(jìn)行手術(shù)，減少腹部切口數(shù)量，同時(shí)保障良好的操作視野和操作空間，減少出血量和患者疼痛感，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[10-11]。本研究中，聯(lián)合組的手術(shù)切口長(zhǎng)度短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，下床活動(dòng)時(shí)間短于常規(guī)組（P<0.05），提示采用肛門內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)治療的創(chuàng)傷較小，出血少，患者術(shù)后恢復(fù)較快。該手術(shù)自病灶遠(yuǎn)端開始進(jìn)行游離，經(jīng)肛門操作更為簡(jiǎn)便，可彌補(bǔ)經(jīng)腹操作困難的問(wèn)題，有助于獲取良好的手術(shù)環(huán)周切緣效果與遠(yuǎn)切緣效果，得到高質(zhì)量病灶標(biāo)本[12]。經(jīng)肛門從下往上進(jìn)行逆行切除，還可縮短游離前方系膜時(shí)的工作距離，降低游離難度，操作角度相對(duì)較小，術(shù)野淺表顯露良好，可觀察到腫瘤全貌，提高操作精準(zhǔn)性，確保手術(shù)安全，同時(shí)，經(jīng)肛門離斷遠(yuǎn)端直腸，可避免在盆骨內(nèi)反復(fù)使用切割閉合器[13]。經(jīng)肛門取出病灶標(biāo)本，可減少手術(shù)切口，降低手術(shù)創(chuàng)傷，降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。而采用腹腔鏡進(jìn)行輔助，則能協(xié)助完成經(jīng)肛門難以處理的工作，形成協(xié)同效果，完整切除直腸系膜及腫瘤病灶的同時(shí)，盡可能地降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少腹部瘢痕和各類并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究可見，聯(lián)合組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，切口美容滿意率高于常規(guī)組（P<0.05），說(shuō)明經(jīng)肛門內(nèi)鏡與腹腔鏡相結(jié)合進(jìn)行直腸系膜切除的安全性良好，可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，獲得良好美容效果。肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡的手術(shù)方式在低位直腸癌治療中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，手術(shù)操作者無(wú)需直接接觸腫瘤，經(jīng)肛由上至下進(jìn)行解剖，可獲得更好的手術(shù)視野，且能顯示腫瘤全貌，可使切除操作更為準(zhǔn)確[15]。應(yīng)用該手術(shù)時(shí)，腫瘤腸段無(wú)需做腹部切口，腫瘤切除后可經(jīng)肛門拖出，更好地實(shí)現(xiàn)無(wú)瘤原則，尤其適用于骨盆狹窄的男性患者、肥胖患者及腫瘤體積較大的患者。

綜上所述，以肛門內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)可獲得良好的手術(shù)效果，同時(shí)能夠減少創(chuàng)傷及各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，其療效與安全性良好。

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（收稿日期：2020-04-14）