唐武

【摘要】 目的：探討急性結(jié)石性膽囊炎患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）后腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的最佳時(shí)機(jī)。方法：選取2018年1月-2020年1月在筆者所在醫(yī)院治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者65例，根據(jù)PTGD后行LC的時(shí)間不同分為三組，其中PTGD后0～8周行LC為A組（n=21），PTGD后9～16周行LC為B組（n=24），PTGD后超過16周行LC為C組（n=20）。比較三組LC臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率。結(jié)果：B組和C組術(shù)前膽囊壁厚均低于A組，術(shù)中出血量均少于A組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于C組，術(shù)中出血量少于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組和C組，B組LC中轉(zhuǎn)開腹率低于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組和C組并發(fā)癥發(fā)生率、LC中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：急性結(jié)石性膽囊炎患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后9～16周行腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果顯著，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率較低，利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 急性結(jié)石性膽囊炎 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 手術(shù)時(shí)機(jī)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.062 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）22-0-04

[Abstract] Objective： To explore the best opportunity of laparoscopic cholecystectomy （LC） after percutaneous transhepatic cholecystectomy （PTGD） in patients with acute calculous cholecystitis. Method： From January 2018 to January 2020， 65 patients with acute calculous cholecystitis treated in the authors hospital from January 2018 to January 2020 were selected， and were divided into three groups according to the time of LC after PTGD： group A （n=21） within 0-8 weeks after PTGD， group B （n=24） within 9-16 weeks after PTGD， and group C （n=20） beyond 16 weeks after PTGD. The clinical indicators of LC， the incidence of complications and the conversion rate to laparotomy were compared among the three groups. Result： The preoperative gallbladder wall thickness in group B and Group C were lower than that in group A， the intraoperative blood loss was lower than that in group A， the operative time， the first postoperative ambulation time and the length of hospital stay were shorter than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operative time and hospital stay in group B were shorter than those in group C， and the intraoperative blood loss was less than that in group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of group B was lower than those in group A and group C， and the conversion rate of LC to laparotomy in group B was lower than those of group A and group C， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistically significant differences in the incidence of complications and the rate of LC transfer to laparotomy between group A and group C （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy within 9-16 weeks after percutaneous transhepatic drainage of liver and gall bladder in patients with acute calculous cholecystitis has a significant effect， and the incidence of surgical risks and complications is relatively low， which is conducive to promoting postoperative recovery and shortening hospital stay.

[Key words] Acute calculous cholecystitis Percutaneous transhepatic cholecystectomy Laparoscopic cholecystectomy Operation opportunity

First-authors address： The 12th Peoples Hospital of Guangzhou， Guangzhou 510620， China

目前臨床對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎的治療方式主要是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），其具有微創(chuàng)、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC前進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）有利于解除膽囊壓力，不僅降低了后期LC時(shí)膿液溢出導(dǎo)致污染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可有效縮小膽囊體積以便LC膽囊切除分離，降低并發(fā)癥的發(fā)生[3]。但是，PTGD后行LC的時(shí)機(jī)目前主要是視患者病情發(fā)展情況，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)明確說明。因此，本文以筆者所在醫(yī)院收治的65例急性結(jié)石性膽囊炎患者為研究對(duì)象，觀察PTGD后不同時(shí)機(jī)行LC的臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月在筆者所在醫(yī)院治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷及影像學(xué)檢查確診為急性結(jié)石性膽囊炎;具有手術(shù)指征，且患者和家屬對(duì)PTGD、LC手術(shù)方式和注意事項(xiàng)知情同意;依從性高，積極配合診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉或手術(shù)不耐受;凝血功能障礙;妊娠或哺乳期女性;嚴(yán)重意識(shí)障礙;肝、腎功能不全;合并惡性腫瘤;臨床資料不全;自愿退出。根據(jù)PTGD后行LC的時(shí)間不同分為三組，其中PTGD后0～8周行LC為A組（n=21），PTGD后9～16周行LC為B組（n=24），PTGD后超過16周行LC為C組（n=20）。A組男7例，女14例;年齡31～75歲，平均（59.86±8.22）歲。B組男11例，女13例;年齡39～72歲，平均（61.07±7.58）歲。C組男9例，女11例;年齡36～78歲，平均（60.74±8.63）歲。三組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

三組患者入院確診后均行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)：協(xié)助患者取仰臥位，先行B超定位，選擇膽囊腔中心為穿刺點(diǎn)，常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，在彩超實(shí)時(shí)狀態(tài)引導(dǎo)并監(jiān)測(cè)進(jìn)針，以2%利多卡因局部麻醉至肝包膜下，再應(yīng)用一次性膽道引流穿刺針，根據(jù)測(cè)量好的距離垂直進(jìn)針，避開大血管及膽管，經(jīng)過一部分肝組織，見針尖達(dá)膽囊腔中心，穿刺成功后，拔出針心，見引流管引流膽汁通暢，留取少許膽汁送檢，再行B超檢查確定引流管在膽囊內(nèi)，體表妥善固定后接引流袋。A組、B組、C組患者分別在PTGD后0～8、9～16、16周后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：協(xié)助患者取頭高腳低左傾位，氣管插管全麻成功后，進(jìn)行常規(guī)手術(shù)消毒、鋪巾，選取四孔入路，建立CO2氣腹后，在臍下緣切口置入10 mm Trocal，伸入腹腔鏡，然后在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下及右上腹穿刺3處Trocal，分別伸入各操作器械，鏡下探查肝臟、胃、十二指腸等臟器，經(jīng)膽囊床進(jìn)入膽囊后分離膽囊周邊粘連組織，仔細(xì)分辨三管關(guān)系，分離膽囊動(dòng)脈和膽總管，以順行或逆行法切除膽囊取出，拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較三組LC手術(shù)臨床指標(biāo)，主要包括術(shù)前膽囊壁厚、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較三組LC中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括腹腔出血、膽漏、肺部感染、切口感染、膽道損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床指標(biāo)比較

B組和C組術(shù)前膽囊壁厚均低于A組，術(shù)中出血量均少于A組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于C組，術(shù)中出血量少于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組并發(fā)癥發(fā)生率及LC中轉(zhuǎn)開腹率比較

B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組和C組，B組LC中轉(zhuǎn)開腹率低于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組和C組并發(fā)癥發(fā)生率、LC中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎指的是由于結(jié)石阻塞膽囊管，膽汁濃縮后膽汁酸鹽損壞膽囊黏膜上皮，同時(shí)致病細(xì)菌通過入侵膽囊而引發(fā)的繼發(fā)性細(xì)菌感染急性炎癥，患者通常表現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者身心健康及日常生活質(zhì)量，甚至危及患者生命安全[4-5]。既往治療急性結(jié)石性膽囊炎的主要手術(shù)方式是傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，但由于對(duì)患者創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多、患者康復(fù)慢等弊端已逐漸被LC所取代[6]。但是由于急性結(jié)石性膽囊炎患者膽囊及周邊組織炎癥嚴(yán)重，往往由于粘連、膽囊腫大等因素增加LC手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，中轉(zhuǎn)開腹率高[7-8]。因此，需要采取PTGD進(jìn)行膽囊減壓，快速緩解患者臨床癥狀及病情，擇期行LC。有學(xué)者指出，與直接行LC相比，PTGD引流膽汁后，待患者炎癥及癥狀消退后再行LC可顯著降低手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[9]。