張春 吳文笛 肖方旗 曹雪 武鴻翔

摘要：通過對(duì)古今治療咳喘病的分析，認(rèn)為中醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）之“機(jī)”當(dāng)為穩(wěn)定期，對(duì)辨證為陽(yáng)虛的穩(wěn)定期COPD患者的治療，扶陽(yáng)法療效明確。通過對(duì)云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派治療呼吸系統(tǒng)疾病經(jīng)驗(yàn)方“溫陽(yáng)固本宣肺化痰湯”理法方藥的分析，探討該驗(yàn)方治療穩(wěn)定期陽(yáng)虛COPD的內(nèi)涵，以期為中醫(yī)辨治COPD提供借鑒，達(dá)到豐富中醫(yī)臨床思維能力的目的。

關(guān)鍵詞：溫陽(yáng)固本宣肺化痰湯;云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派;陽(yáng)虛;COPD

中圖分類號(hào)：R563.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2020）10-0009-03

溫陽(yáng)固本宣肺化痰湯是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、云南省名中醫(yī)、當(dāng)代云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派領(lǐng)軍人物吳榮祖教授積50余年臨床實(shí)踐創(chuàng)制的驗(yàn)方，老師以此方為基本方隨證加減，用于治療呼吸系統(tǒng)諸多疾病，取得較為滿意的療效。對(duì)陽(yáng)虛型慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者，不但能有效減緩COPD急性期的各種癥狀，使病情趨于平穩(wěn)，還能使穩(wěn)定期患者減少發(fā)作的次數(shù)，提高機(jī)體免疫力?，F(xiàn)結(jié)合當(dāng)代中醫(yī)對(duì)穩(wěn)定期COPD的研究，探討對(duì)本驗(yàn)方治療該病的機(jī)理，以拋磚引玉。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)咳喘病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

咳喘之病因，不外乎外感、內(nèi)傷兩類，《素問·咳論》“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳”，指出寒邪是致咳的病因?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰皻q少陰在泉，熱淫所勝……氣上沖胸、喘、不能久立”、“少陰司天，熱淫所勝……寒熱咳喘……心痛肺月真，腹大滿，膨膨而喘咳，病本于肺”、“陽(yáng)明司天，燥淫所勝……咳、腹中嗚，注泄鶩溏”，這些條文從五運(yùn)六氣的角度闡釋了熱邪亦為咳、喘的原因之一。《素問·咳論》描述了肺咳、心咳、肝咳等“臟腑之咳”的癥狀，認(rèn)為“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，從內(nèi)傷致咳、臟腑相關(guān)的角度擴(kuò)大了對(duì)“咳病”病因認(rèn)識(shí)的視野，更好地指導(dǎo)了臨床辨證的思維。

該書有不少咳喘病癥狀的描述，《素問·咳論》“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”，《素問·藏氣法時(shí)論》“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛。虛則少氣，不能報(bào)息，耳聾嗌干”，《靈樞·經(jīng)脈第十》則較為詳細(xì)地描述了肺病的癥狀、原因、脈象及治療的原則：“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿，膨脹而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂厥”，“是主肺所生病者，咳上氣，喘渴，煩心，胸滿，臑臂內(nèi)前廉痛厥，掌中熱”，“盛者，寸口大三倍于人迎，虛者，則寸口反小于人迎也”，描述了肺病的癥狀、脈象;“氣盛有余，則肩背痛，風(fēng)寒汗出中風(fēng)，小便數(shù)而欠。氣虛則肩背痛、寒，少氣不足以息，溺色變”，分析了諸癥狀之病因;“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”則為治療之大法。可以看出，秦漢時(shí)期中醫(yī)先賢已構(gòu)建了治療咳喘病的理、法框架，為后世的研究奠定較為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 目前中醫(yī)對(duì)COPD病因病機(jī)的主要觀點(diǎn)

COPD的臨床癥狀以咳、痰、喘、脹為特點(diǎn)，可歸為祖國(guó)醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“痰飲”、“喘證”、“肺脹”范疇。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者從不同角度展開了中醫(yī)治療COPD的研究，張秀蓮等[1]總結(jié)認(rèn)為急性期COPD的基本病理特征是本虛標(biāo)實(shí)。其中，本虛多涉及肺、脾、腎、心、腦等多個(gè)臟腑，尤以肺脾腎諸臟為關(guān)鍵，是COPD發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在環(huán)節(jié);標(biāo)實(shí)多與痰、瘀、外邪、氣滯等因素有關(guān)，而痰瘀貫穿于COPD的病理過程。羅銓教授則以宣肺祛痰，健脾益肺論治，對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效滿意[2]。對(duì)穩(wěn)定期COPD，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)識(shí)較為統(tǒng)一，認(rèn)為本病以虛為主夾雜實(shí)證，虛癥有氣（陽(yáng)）虛、氣陰兩虛，主要有肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛等證型;實(shí)證多為痰濁瘀阻。治療方面對(duì)實(shí)證，采用活血化瘀法、解毒祛瘀法;對(duì)虛證用補(bǔ)肺法、補(bǔ)肺健脾法、補(bǔ)肺益腎法、健脾補(bǔ)腎法、肺脾腎同補(bǔ)法;對(duì)虛實(shí)夾雜證，采用補(bǔ)肺益陽(yáng)化痰法、益氣化痰活血法、滋陰清熱化痰法進(jìn)行治療[3-4]?？傊瑹o論急性還是慢性期，“虛”是貫穿于COPD整個(gè)病程的病證特點(diǎn)。除了痰熱實(shí)外，急性期也不乏陽(yáng)虛證的患者，焦亞征等[5]的研究認(rèn)為四子溫肺湯能降低慢阻肺急性加重期患者血清白介素-17A（IL-17A）、缺氧誘導(dǎo)因子-lα（HIF-1α）水平，加快患者癥狀的緩解，虛證中陽(yáng)虛這一證型受到廣泛關(guān)注。

3 治療COPD之“機(jī)”是穩(wěn)定期

國(guó)內(nèi)學(xué)者開展了很多中醫(yī)治療急性期COPD的研究，取得一定成績(jī)，但毋庸諱言，西醫(yī)在控制急性期感染、發(fā)熱，改善缺氧狀態(tài)，減少并發(fā)癥、防治急性加重和降低死亡率方面具有不容置疑的優(yōu)勢(shì)。而對(duì)穩(wěn)定期的治療，雖然也將患者分為A、B、C、D不同層次，但個(gè)體化治療藥物多局限在短效或長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑[6]，可供選擇的藥物有限、預(yù)防復(fù)發(fā)的手段較少;反觀中醫(yī)，古今醫(yī)家、研究者在治療呼吸系統(tǒng)疾病的所積累的較為豐富的理法方藥正是彌補(bǔ)此不足的最佳途徑，也正是體現(xiàn)中醫(yī)治療穩(wěn)定期COPD的優(yōu)勢(shì)所在。

中醫(yī)治療穩(wěn)定期COPD，多聚焦在肺脾腎三臟，現(xiàn)代研究者進(jìn)行了較細(xì)致的分型，簡(jiǎn)言之可歸為虛證、實(shí)證及兼雜證，而就虛證而言，較多的學(xué)者專注于陰虛、氣虛的研究，如唐益文等[7]論述了通過甘溫、甘涼、甘平等培土生金之法對(duì)治療COPD的積極意義;劉青等[8]則從宗氣相關(guān)理論，詮釋補(bǔ)宗益氣活血化痰法治療本病的重要意義。也有學(xué)者關(guān)注到了COPD陽(yáng)虛證，高雪等提出慢性咳喘病的演變過程是從肺氣虛發(fā)展到肺陽(yáng)虛，終致腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣尤其是肺陽(yáng)的作用至關(guān)重要[9]，洪廣祥教授運(yùn)用宗氣理論治療COPD，提出正氣虛衰是COPD“本虛”的綜合反映，氣陽(yáng)虛是其本虛的關(guān)鍵?！皽仃?yáng)益氣”和“補(bǔ)益宗氣”是氣陽(yáng)虛的基本治法[10]。

《靈樞·邪氣藏府病形》載“邪之中人臟奈何？形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”，可見，寒邪是肺病形成的一個(gè)重要病因。此外，雖說五臟六腑皆令人咳，但吳榮祖教授在長(zhǎng)期臨床治療中發(fā)現(xiàn)，很多患者屬于陽(yáng)虛，所謂“五臟之傷，窮必及腎”，腎陽(yáng)虛、命門火衰是本病的主要原因。云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派采用溫陽(yáng)固本的方法治療穩(wěn)定期COPD的良好療效，正是牢牢抓住了人體先天心腎與其他臟腑、與肺的因果關(guān)系，把握腎陽(yáng)虛命火衰之病機(jī)，所謂治病必求于本，本于陰陽(yáng)。

4 溫陽(yáng)固本宣肺化痰湯治療穩(wěn)定期COPD機(jī)理分析

《素問·至真要大論》言：“太陽(yáng)司天，客勝則胸中不利，出清涕，感寒則咳”。慢性咳嗽和咳痰是COPD常見癥狀，陽(yáng)虛咳嗽多因風(fēng)寒侵襲太陽(yáng)，深伏少陰，風(fēng)寒借衛(wèi)陽(yáng)浮動(dòng)之機(jī)外透而上擾肺系。對(duì)陽(yáng)虛患者，由于素體陽(yáng)虛不能鼓邪外出至寒邪伏而不去，待時(shí)而發(fā)，每于秋冬多見?？人苑磸?fù)發(fā)作，加劇陽(yáng)氣損耗、加重痰瘀阻滯，而使該病纏綿難愈，使機(jī)體日漸衰退。COPD的發(fā)生有一個(gè)較為漫長(zhǎng)的演進(jìn)過程，故該群體中40歲以后者居多，冰凍三尺，陽(yáng)虛則陰盛，必然存在陰寒內(nèi)伏的情況。《本草正義》載：“附子為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”，重用附子為君勢(shì)所然也?！案阶右l(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒;引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕”，麻黃發(fā)散、細(xì)辛溫經(jīng)，虞天民（摶）所言正是附子配伍麻黃、細(xì)辛最好注釋。

溫陽(yáng)固本宣肺化痰湯由附子、生麻黃、細(xì)辛、禹白附、茯苓、陳皮、杏仁、厚樸、川芎、丹參、白術(shù)、炙甘草等組成，以扶陽(yáng)第一要藥附子為君藥，上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)，通行十二經(jīng)，能追復(fù)散失之元陽(yáng)[11]，通過扶助人體心、脾、腎之陽(yáng)而激發(fā)臟腑功能，是治療陽(yáng)虛陰寒證的首選藥物?！侗窘?jīng)》載麻黃：“主中風(fēng)、傷寒頭痛，溫瘧。發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”，肺合皮毛，通過其發(fā)表以引肺中邪氣外出，再配伍“主咳逆，利九竅”的細(xì)辛而建發(fā)表散寒、破癥堅(jiān)積聚之功;細(xì)辛入少陰內(nèi)協(xié)附子鼓動(dòng)腎中真陽(yáng)之氣，使麻黃辛散之力有源;杏仁、禹白附宣肺化痰，川芎配丹參以行氣活血化瘀，厚樸、陳皮、白術(shù)、茯苓等理氣健脾祛濕，共湊溫陽(yáng)扶正、散寒通絡(luò)、止咳平喘、活血祛瘀、健脾除痰的療效，其立方原則正與目前中醫(yī)界對(duì)COPD “正虛積損為本病的主要病機(jī)”的共識(shí)不謀而合。

目前中醫(yī)界著眼于肺脾腎的角度，雖從臟腑相關(guān)的角度體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀，但肺脾腎何為本、何為關(guān)鍵之機(jī)仍然仁者見仁。云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派認(rèn)為，從臟腑的角度，母病及子、子病犯母是常見的病理現(xiàn)象，對(duì)金水相生的理解不能浮于字面，肺病久耗而不能主治節(jié)，難以維持正常的宣發(fā)肅降之職，使心火不能肅降于腎水之中，久則腎陽(yáng)虧虛命門火衰;反之，陽(yáng)虛之人命門火不能通過三焦以相火輸布上焦，則肺之衛(wèi)陽(yáng)不足，難以行主氣固肌表之職，此肺腎之關(guān)系。從臟腑相關(guān)角度，心腎相交才能維持正常生理狀態(tài)，命門火衰則心腎之陽(yáng)不足、君火不明，相火不能行君火之令以燥脾土，脾土過濕不能游溢精氣而使水谷精微物質(zhì)病變?yōu)轱?，飲邪上逆成痰而使肺為貯痰之器，痰飲積滯則肺病矣。這正是吳榮祖教授所說的，人體之氣源于陽(yáng)，陽(yáng)不足則無以化氣，氣失升降則導(dǎo)致人體血脈流通失暢;命門火衰則無以燥土以絕生痰之源，機(jī)體代謝產(chǎn)物蓄積停滯，表現(xiàn)為臟腑、經(jīng)脈為濕、水、痰、飲、食、瘀等病邪阻滯而衍生種種疾病[12]。從六經(jīng)辨證的角度看，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為六經(jīng)之藩籬，足少陰與膀胱經(jīng)相表里，陽(yáng)虛之人膀胱氣化失能難以拱衛(wèi)肌表，外邪侵犯，多從表而入，故陽(yáng)虛之人易感邪而病，COPD患者纏綿難愈，反復(fù)外感即是一個(gè)重要誘因?？傊瑓鞘戏鲫?yáng)學(xué)術(shù)流派認(rèn)為對(duì)陽(yáng)虛型COPD患者的治療首當(dāng)溫陽(yáng)，溫命門火以固根本。只有抓住這一病機(jī)，才能撥開五臟六腑紛繁復(fù)雜的關(guān)系直指根本，提綱挈領(lǐng)地通過溫命門火以復(fù)臟腑之陽(yáng)，啟動(dòng)生生之機(jī)，使之相互協(xié)調(diào)以維護(hù)人體健康，這才是治病求本之道。

5 小結(jié)

扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派是中醫(yī)學(xué)術(shù)流派發(fā)展過程中一個(gè)特色鮮明的流派，其理論淵源上溯《周易》、《內(nèi)經(jīng)》，并在歷代醫(yī)家推動(dòng)下不斷發(fā)展，清代鄭欽安先生著作的問世，標(biāo)志著扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派的正式形成，并日益為醫(yī)家重視。云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派是近代扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派中重要的一支，基于對(duì)附子的深入研究[13]，對(duì)先天心腎與后天脾胃準(zhǔn)確把握，對(duì)坎中一陽(yáng)、天一生水的演繹運(yùn)用，經(jīng)過大量臨床實(shí)踐印證了陽(yáng)主陰從的扶陽(yáng)觀。在此理論指導(dǎo)下，本學(xué)派以扶陽(yáng)大法治療各類疑難雜癥取得滿意療效，本文對(duì)治療COPD的吳氏驗(yàn)方的探討，希望能為同道提供一定借鑒，豐富中醫(yī)治療本病的辨證思維。

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