李金秋，朱智敏，尹曉曉 （廣東省廉江市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東廉江 524400）

咽期吞咽障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢，可導致吸入性肺炎、心理障礙、營養(yǎng)不良，甚至危及患者生命，嚴重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量和后期康復，是當今康復醫(yī)學科研究的難點和熱點[1-3]。針刺法和神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)對吞咽障礙均有良好的療效[4-5]，但這針刺法聯(lián)合NMES在腦卒中后咽期吞咽障礙中的應用目前報道較少。本研究通過探討針刺法聯(lián)合NMES治療腦卒中后咽期吞咽障礙的價值，以期為腦卒中后咽期吞咽障礙的治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年5月廉江市人民醫(yī)院收治的咽期吞咽障礙患者。咽期吞咽障礙的診斷參考中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識[6]。納入標準：(1)咽期吞咽障礙均為首次發(fā)病。(2)咽期吞咽障礙的病因均為腦卒中。(3)咽期吞咽障礙的病程＞14 d。排除標準：(1)患者有意識障礙、精神障礙、認知功能障礙和感覺性失語。(2)患者心臟安裝金屬支架或起搏器。(3)電刺激部位感覺障礙者。(4)患者咽部有潰瘍或者炎癥者。(5)急性心肌梗死患者和惡性腫瘤患者。(6)針刺穴位或穴位附近皮膚有感染者。入選100例，所有研究對象均簽署知情同意書。隨機將患者分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組和對照組的男性患者分別為15、17例。觀察組腦梗死30例、腦出血20例，對照組則是34、16例，觀察組左側(cè)偏癱22例、右側(cè)偏癱28例，對照組則是24、26例。兩組的一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組的一般情況比較 (±s，n=50)

表1 兩組的一般情況比較 (±s，n=50)

兩組比較均P＞0.05

組別觀察組對照組年齡/歲58.4±3.6 57.3±4.0病程/d 23.6±3.8 22.7±4.6治療前洼田氏飲水試驗/級3.8±0.9 3.7±0.7

1.2 方法

兩組均給予攝食-吞咽康復訓練等常規(guī)治療。對照組在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下行針刺治療。穴位如下: 上廉泉、玉液、咽后壁、金津、風池(雙側(cè))和風府。上廉泉的針刺方法是采用毫針(3寸)向舌根方向斜刺1.5寸，捻轉(zhuǎn)15 s后出針；玉液、咽后壁、金津的針刺方法是墊無菌紗布將患者的舌頭拽出，采用毫針(2寸)向咽后壁方向點刺3～5次，然后迅速出針，在金津和玉液點刺放血；風池的針刺方法是采用毫針(3寸)向喉結(jié)方向刺入1.5寸，平補平瀉，得氣后留針20 min，風府的針刺方法是采用毫針(2寸)的針尖向喉結(jié)方向進針2寸，平補平瀉，得氣后即可出針[5]。觀察組采用針刺法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療：先給予針刺法治療，針刺法的方法與對照組相同，隨后給予神經(jīng)肌肉電刺激治療，方法如下：采用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀(安陽市翔宇醫(yī)療設備有限公司，XY-K-TY-I)進行治療。吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀的參數(shù)為雙向波、頻率80 Hz、波寬700 μs，波幅0～25 mA。第1電極和第2電極分別置于舌骨上方和甲狀腺上切跡上方，而第3電極和第 4 電極按前兩電極之間的等距離放置。每次30 min。針刺治療和神經(jīng)肌肉電刺激治療均是1次/d，14 d為1個療程，共2個療程，療程間休息1～3 d。

1.3 評價標準

2個療程后評價療效。檢測兩組治療前后的營養(yǎng)指標[血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)]。采用日常生活能力量表(ADL)評估兩組患者治療前、后的日常生活能力。統(tǒng)計兩組的并發(fā)癥。療效評價標準：患者吞咽障礙癥狀基本消失或洼田飲水試驗為 1 級，患者營養(yǎng)狀況良好，無并發(fā)癥為痊愈；患者吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗為2級，患者營養(yǎng)狀況好為有效；患者吞咽障礙改善不明顯或無改善，洼田飲水試驗無變化或仍在3 級及以上為無效[7]。ADL總分為100分，分數(shù)越高，說明日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS23.0軟件。有序分類資料和計數(shù)資料均采用頻數(shù)和百分比表示，采用秩和檢驗或卡方檢驗分析數(shù)據(jù)。計量資料用以±s表示，采用t檢驗分析數(shù)據(jù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組的療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較 例(%)

2.2 營養(yǎng)指標

兩組患者治療后的ALB、TP、Hb水平均明顯高于同組治療前，且以觀察組更為顯著(P＜0.01)，見表3。

2.3 日常生活能力

兩組治療后的ADL評分均明顯高于治療前，且以觀察組更為顯著(P＜0.01)，見表4。

2.4 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.0%(4例)，其中誤吸3例，肺部感染1例。對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為24.0%(12例)，其中誤吸10例，肺部感染2例。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

咽期吞咽障礙主要表現(xiàn)為咽部肌肉無力、咽反射遲鈍、協(xié)調(diào)性降低、吞咽啟動困難，影響到的肌肉有二腹肌、下頜舌骨肌、頦舌肌、莖突舌肌、顎舌肌等[8]。本研究的兩組均有顯著療效，分析原因可能如下：(1)上廉泉穴又名舌本，該穴的深處正當舌體根部，處于舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)，與舌體的運動有密切關(guān)系，針刺此穴可以增加感覺輸入，進而間接刺激神經(jīng)中樞，促進吞咽反射弧的重建和恢復，從而協(xié)調(diào)和改善吞咽的功能[5,9]。(2)咽期吞咽障礙患者常出現(xiàn)舌體僵硬不靈、舌下靜脈迂曲、局部經(jīng)絡瘀滯、咽后壁感覺減退或消失的癥狀，而局部玉液、咽后壁、金津針刺放血可疏通舌咽部氣血，咽后壁點刺也可促使吞咽反射的重建和恢復[10]。有研究表明，玉液、咽后壁、金津也均在舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的感覺纖維分布區(qū)內(nèi)，針刺可消除神經(jīng)細胞的極化狀態(tài)，恢復正常皮質(zhì)下行纖維投射，最終恢復上下運動神經(jīng)元的功能，具有改善咽部肌肉麻痹，協(xié)調(diào)吞咽運動，通利咽竅的療效[10-11]。(3)針刺風池可以豁痰利咽，清頭利竅，同時可還可以改善腦血循環(huán)，增加腦組織氧的供應，從而減輕腦組織和雙側(cè)皮質(zhì)延髓束的損傷[9]。(4)針刺風府穴可散熱除濕，調(diào)節(jié)髓海虛實，活血行氣，從而緩解咽期吞咽障礙[12]。通過對比得知，觀察組的療效更加顯著，分析原因可能如下：NMES是一種低頻脈沖電刺激，可加強Ⅱ型肌纖維收縮，增大毛細血管密度，減少谷氨酸釋放，強化無力肌肉，恢復運動控制，從而改善吞咽肌肉力量、耐力以及協(xié)調(diào)性，以此同時，NMES也可刺激與吞咽言語功能相關(guān)的神經(jīng)(喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等)和大腦的高級運動中樞，進而緩解神經(jīng)元麻痹，恢復受損的吞咽反射弧，最終明顯改善和恢復吞咽功能[5,13]。因此，針刺法聯(lián)合NMES聯(lián)合可產(chǎn)生更好的療效。

咽期吞咽障礙患者由于進食障礙，常出現(xiàn)營養(yǎng)不良從而影響腦卒中患者的康復及生活質(zhì)量[14]。兩組治療后的ALB、TP、Hb均明顯高于治療前，提示兩組患者的營養(yǎng)狀況均有改善，且觀察組治療后的ALB、TP、Hb均明顯高于對照組，說明觀察組營養(yǎng)狀況的改善效果更加明顯，這可能與觀察組吞咽障礙改善程度更為明顯，有助于患者營養(yǎng)物質(zhì)和食物攝入，從而提高患者的營養(yǎng)水平有關(guān)[15]。

兩組治療后的ADL評分均明顯高于治療前，提示兩組治療后的日常生活能力均有明顯提高，分析原因可能如下：針刺上廉泉和風池等穴可加強皮質(zhì)功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償，使腦梗死前處于“閑置” 狀態(tài)的腦組織機能起到代償作用，也可提高機體的超氧化物歧化酶活性和免疫功能，從而有效清除氧自由基，進而增加腦代謝營養(yǎng)，促進神經(jīng)遞質(zhì)傳導功能恢復，修復吞咽功能和損傷腦組織，有利于提高日常生活能力[16]。觀察組治療后的ADL評分明顯高于對照組，說明觀察組日常生活能力提高的程度更高，分析原因可能如下：NMES能提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達，有助于改善局部組織微循環(huán)，進而增強神經(jīng)功能和促進神經(jīng)再生，因此在針刺的基礎上再給予NMES有利于進一步提高患者的日常生活能力[2]。

表3 兩組營養(yǎng)指標比較 (±s，g/L，n=50)

表3 兩組營養(yǎng)指標比較 (±s，g/L，n=50)

與對照組比較：a P＜0.01；與同組治療前比較： bP＜0.01

組別 ALB TP Hb治療后治療后觀察組對照組治療前30.9±2.0 31.5±1.6治療前56.0±2.5 55.4±2.8治療后37.4±2.3ab 65.6±3.2ab 126.1±6.5ab 35.1±1.9b 62.7±3.6b治療前98.7±5.8 100.2±4.9120.4±5.7b

表4 兩組ADL評分比較 (±s，分，n=50)

表4 兩組ADL評分比較 (±s，分，n=50)

與對照組比較：a P＜0.01；與治療前比較： bP＜0.01

治療后組別觀察組對照組治療前56.8±8.2 58.4±7.6 83.6±10.5ab 78.3±9.2b

咽期吞咽障礙常因為吞咽階段延長，咽反射消失或延遲，喉關(guān)閉不良而導致誤吸和吸入性肺炎；也常因為吞咽肌無力導致喉上抬減弱或消失、環(huán)咽肌開放差，吞咽后食物滯留咽部而容易發(fā)生肺部感染[2]。本研究出現(xiàn)的并發(fā)癥也是誤吸和肺部感染，結(jié)果顯示觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，提示針刺法聯(lián)合NMES治療腦卒中后咽期吞咽障礙可降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，針刺法聯(lián)合NMES治療腦卒中后咽期吞咽障礙可提高患者的療效、營養(yǎng)狀態(tài)和日常生活能力，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生。