鄧科蕾，楊三珍 ， 陳炳強(qiáng) （. 黑龍江省佳木斯大學(xué)醫(yī)學(xué)部，黑龍江佳木斯 54000；. 廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東茂名 5500）

提 要：急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是以急性炎癥脫髓鞘為特征，發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓）的自身免疫性疾病。該病例臨床表現(xiàn)多樣，早期診斷難度大。為了提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識和利于患者得到及時的救治，該文報道近期收治并預(yù)后良好的兒童ADEM 1例。

1 臨床資料

患兒，男，4歲，因“發(fā)熱、嘔吐4 d，抽搐2次”入院。患兒于入院前4 d出現(xiàn)發(fā)熱，中度熱為主，無寒戰(zhàn)、抽搐，伴惡心、嘔吐，無訴頭痛，稍腹痛，無氣促、紫紺，精神逐漸變差，無嗜睡、昏迷，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站口服藥物治療癥狀無改善。入院當(dāng)日出現(xiàn)抽搐2次來我院就診。起病前有腹痛史，無疫苗接種史。入院體查：昏迷狀，格拉斯哥昏迷(Glasgow)評分6分(刺激可睜眼，僅能發(fā)音、無語言，刺痛時四肢過度伸展)，咽充血，頸稍抵抗，記憶力、計算力及感覺功能查體不配合。四肢肌力、肌張力減低。生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性。入院輔查：血白細(xì)胞總數(shù)(WBC) 11.22×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(NEUT%) 48.90%，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)(EOS)3.15×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)百分比(EOS%) 28.0%，淋巴細(xì)胞百分比(LYMPH%)18.6%，血紅蛋白濃度(HGB) 116 g/L，C-反應(yīng)蛋白(CRP) 33.94 mg/L，血清淀粉樣蛋白A(SAA) 129.39 mg/L。頭顱MRI檢查：雙側(cè)大腦及小腦實(shí)質(zhì)多發(fā)異常信號灶，考慮：感染性病變。免疫常規(guī)、咽拭子甲型流感病毒初篩，血甲型、乙型流感病毒抗體均無異常。血及腦脊液檢查：優(yōu)生五項(xiàng)(弓形蟲抗體，風(fēng)疹病毒抗體，巨細(xì)胞病毒抗體，單純皰疹病毒Ⅰ/Ⅱ型抗體)、細(xì)菌培養(yǎng)、肺炎支原體抗體、EB病毒-DNA、巨細(xì)胞病毒-DNA、單純皰疹病毒-DNA、腦寄生蟲抗體全套、廣州管圓現(xiàn)蟲抗體均陰性。兩次腦脊液壓力均正常，CSF常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)、微量總蛋白未見異常，墨汁、抗酸染色均陰性，腦脊液寡克隆區(qū)帶(OB)、抗水通道蛋白-4(AQP4)抗體，抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)抗體均陰性。入院考慮顱內(nèi)感染、繼發(fā)性癲癇。予氧療、抗感染、地塞米松(0.3 mg/kg)抗炎退熱，甘露醇防治顱內(nèi)高壓，營養(yǎng)神經(jīng)，止痙等治療。入院后第8天，患兒仍間中發(fā)熱，譫妄，間中呼叫時雙眼可凝視，不能說話對答，不時大喊、大叫，哭鬧，頭亂動，四肢不能活動，肌張力增高，肌力0級。完善頭顱+腰椎+胸椎+頸椎檢查：雙側(cè)大腦及小腦實(shí)質(zhì)多發(fā)異常信號灶，較前稍減輕，頸段、胸椎脊髓異常信號，考慮感染性病變或脫髓鞘改變，診斷為急性播散性腦脊髓炎。予停用地塞米松，改用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及丙種球蛋白沖擊治療，靜脈激素停用后改口服強(qiáng)的松。期間因患兒大便排出較多蟯蟲，多次復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高，加用阿苯達(dá)唑驅(qū)蟲治療1周。同時安排床邊理療及高壓氧腦康復(fù)等治療，患兒意識逐漸轉(zhuǎn)清，煩躁哭鬧減輕，入院后第20天患兒神志恢復(fù)正常，吐字清晰，對答切題，可下地行走，但步態(tài)欠穩(wěn)。入院后第27天，患兒說話、走路基本完全正常。復(fù)查頭顱+腰椎+胸椎：腰胸與頭顱病灶較前部分吸收減少、多數(shù)病灶部分趨軟化。入院后第28天帶藥出院(口服強(qiáng)的松)。約2個月后復(fù)查頭顱MRI示部分病灶較前縮小，雙胸椎、腰椎MRI平掃未見明顯異常，口服強(qiáng)的松約3個月患兒無不適，予減量后停藥。停藥后隨訪約1a患兒無反復(fù)發(fā)熱、無肢體活動及感覺障礙，語言、智力均正常。

2 討論

ADEM是一組急性和亞急性起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，廣泛累積中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，以多灶性或彌散性脫髓鞘為其重要病理特點(diǎn)。兒童和青少年為本病主要人群，最常見的是單相病程，經(jīng)積極治療多數(shù)預(yù)后良好。

目前ADEM確切原因不明，通常發(fā)生在急性感染或疫苗接種后。大多數(shù)患兒有感染病史，被稱為感染后腦脊髓炎，多數(shù)由病毒感染引起，或溶血性鏈球菌感染、支原體感染，罕見為立克次體、瘧原蟲感染等，前驅(qū)感染在ADEM發(fā)病前2～31 d，平均13 d。本病例病程4 d，起病前無疫苗接種史。病原學(xué)方面血及腦脊液均未找到細(xì)菌、病毒(流感病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等)、肺炎支原體、結(jié)核等感染依據(jù)，亦無麻疹、腮腺炎、水痘等傳染性疾病臨床表現(xiàn)，但患兒起病前有腹痛，多次血常規(guī)均提示嗜酸性粒細(xì)胞比例及總數(shù)均極度升高，嗜酸性粒細(xì)胞比例最高達(dá)50.0%，嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)最高達(dá)6.3×109/L，病程中患兒便中帶有蟯蟲，經(jīng)口服阿苯達(dá)唑片，積極驅(qū)蟲輔助治療，患兒血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞比例及總數(shù)隨著病情改善而逐漸恢復(fù)正常，故我們推測腸道寄生蟲感染(蟯蟲)可能為該患兒起病的感染誘因，而目前腸道寄生蟲感染引起ADEM的報道尚少見。

圖1 患兒頭顱、脊髓MRI檢查典型圖

因ADEM的臨床初始表現(xiàn)是高度可變的，最初癥狀通常包括發(fā)熱、頭痛和惡心的非特異性前驅(qū)癥狀，特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)少，故臨床上容易漏診或誤診，尤其早期感染病例容易誤診為急性病毒性腦炎。本例患者起病早期為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，很快即出現(xiàn)意識障礙、抽搐腦病表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)肢體感覺異常、尿失禁等脊髓病變表現(xiàn)。該病例我們初始診斷為“病毒性腦炎”，予防治細(xì)菌感染，抗病毒，小劑量地塞米松(0.3 mg/kg)，間斷丙種球蛋白免疫支持等治療，但患兒仍反復(fù)發(fā)熱，意識障礙，四肢不能活動，入院后第8天完善全脊髓段MRI提示頸髓、胸髓均多發(fā)病灶后才診斷ADEM，診斷欠及時。故當(dāng)患兒出現(xiàn)腦病及肢體無力等表現(xiàn)，頭顱MRI多病灶時，需及時完善實(shí)驗(yàn)室及脊髓段的影像學(xué)檢查以及時診斷。ADEM的診斷主要是依賴臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)[1]，伴發(fā)腦病的多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腦MRI特征對診斷至關(guān)重要，MRI異常主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)、丘腦、基底節(jié)和腦干等部位的病變。MRI通常顯示病灶彌漫性，界限不清，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性大脫髓鞘病變，灰質(zhì)受累(如丘腦和基底節(jié)損傷)也會發(fā)生。磁共振成像(MRI)表現(xiàn)為流體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)和T2加權(quán)磁共振成像(FLAIR)上的高信號病變，對診斷該病有重要作用[2]。直到2007年國際兒科多發(fā)性硬化癥學(xué)會組專家定義的共識定義才公布統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在2013年更新。目前新的ADEM標(biāo)準(zhǔn)要求[3]：(1)第一次炎性脫髓鞘多灶性臨床中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件。(2)腦病(發(fā)燒、全身疾病或發(fā)作后癥狀無法解釋的意識或行為改變)。(3)腦MRI異常與急性(3個月)脫髓鞘相一致。(4)臨床發(fā)病后3個月或更長時間內(nèi)無新的臨床或MRI表現(xiàn)。ADEM的臨床癥狀和放射學(xué)表現(xiàn)可在發(fā)病后3個月內(nèi)發(fā)生劇烈波動和演變。因此，第二個事件被定義為在發(fā)病后3個月以上出現(xiàn)新的癥狀。需要有數(shù)據(jù)來支持3個月要求的生物學(xué)基礎(chǔ)。本例患兒有發(fā)熱、意識障礙、肢體無力、感覺異常MRI雙層大腦、小腦、頸髓、胸髓可見多發(fā)異常信號，病情好轉(zhuǎn)后病情基本消退，均符合ADEM的特點(diǎn)。

單相病程ADEM病例，早期應(yīng)注意腦炎鑒別，預(yù)后良好，但亦有復(fù)發(fā)的報道，復(fù)發(fā)型及多相型ADEM則需與多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等疾病相鑒別。大多數(shù)患者出現(xiàn)OB[4]，個案報道急性期在鞘內(nèi)一過性的寡克隆區(qū)帶，恢復(fù)期OB幾乎均陰性，可與多發(fā)性硬化鑒別；抗水通道蛋白-4(AQP4)抗體陰性，可鑒別視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。據(jù)報道，ADEM患兒約40% 發(fā)現(xiàn)存在抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)的抗體。在檢測抗體存在的情況下，ADEM引起的顱內(nèi)高壓可造成腦水腫、突出和住院時間延長。MOG抗體相關(guān)的ADEM的發(fā)病年齡約為5歲[5]。腦病和癲癇發(fā)作是最常見的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)患者對糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白療法反應(yīng)良好，有些患者可能會存在復(fù)發(fā)。本例患兒行OB檢測陰性，抗AQP4抗體陰性，該患兒雖然以腦病及癲癇發(fā)作為表現(xiàn)入院，但檢測MOG抗體亦為陰性。

兒科ADEM最常見的急性治療方法是高劑量靜脈注射糖皮質(zhì)激素，如甲基強(qiáng)的松龍10～30 mg/(kg·d)，每天最多1g或地塞米松1mg/(kg·d)，3～5 d。Tenembaum等[6]研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴注甲強(qiáng)龍的患者預(yù)后優(yōu)于地塞米松。靜脈注射丙種球蛋白也是ADEM重要的治療方法，對激素治療反應(yīng)差的患者可用血漿置換[7]。其他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺只適用于對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的成年ADEM患者。