李承燕，何永忠，黃炳龍，敖 當(dāng) （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，廣東湛江 524001）

新生兒由于免疫功能差，血腦屏障發(fā)育不完善，導(dǎo)致新生兒細(xì)菌性腦膜炎發(fā)生率高[1]。近年來，隨著新生兒醫(yī)學(xué)及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，新生兒化膿性腦膜炎急性期的病死率有所下降，但總體預(yù)后仍不容樂觀，至少25%患兒留下了聽力損傷、癲癇、腦積水、智力和/或運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥[2]。新生兒化膿性腦膜炎通常早期癥狀體征無特異性，因此臨床上了解新生兒化膿性腦膜炎的不良預(yù)后危險(xiǎn)因素，對(duì)降低其病死率、致殘率至關(guān)重要。本研究通過對(duì)95例新生兒化膿性腦膜炎病例的回顧性分析，探討新生兒化膿性腦膜炎臨床特點(diǎn)及預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，為臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

將2014年1月至2019年12月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科收治的化膿性腦膜炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合新生兒化膿性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料記錄不完整者；(2)合并先天畸形者；(3)合巨細(xì)胞病毒、梅毒或真菌感染者；(4)先天性免疫缺陷者；(5)合并顱內(nèi)出血者。 按Glasgow臨床結(jié)局評(píng)分進(jìn)行分類[4]，將Glasgow 5分者納入預(yù)后良好組，Glasgow 1～4分者納入預(yù)后不良組。在95例患兒中，預(yù)后良好組有44例，預(yù)后不良組有51例。

1.2 方法

收集患兒的臨床資料，包括一般情況、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。收集起病首次血常規(guī)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血生化及首次腦脊液(CSF)常規(guī)、生化和病原體培養(yǎng)等指標(biāo)。對(duì)預(yù)后良好組與不良組的一般資料、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等全面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，多組間比較行t檢驗(yàn)；采用 Logistic 回歸分析進(jìn)行獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收治 110 例患兒，排除臨床資料不完整 10 例以及合并腦出血3例、其他感染2例，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)者95例。其中男65例，女30例；胎齡28～42周，平均(38.24±2.80)周；出生身體質(zhì)量1.25～4.50 kg，平均(3.06±0.56) kg。預(yù)后良好組中男30例，女14例；預(yù)后不良組中男35例，女16例，兩組在胎齡、性別比例、發(fā)病日齡及出生身體質(zhì)量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，預(yù)后不良組的住院時(shí)間顯著長于預(yù)后良好組(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組臨床特點(diǎn)的單因素分析

95 例患者中剖宮產(chǎn)18例(18.9%)，胎膜早破11例(11.6%)；出現(xiàn)發(fā)熱76例 (80.0%)，反應(yīng)低下 29例(30.5%)， 驚厥15例 (15.8%)， 肌張力增高 35例(36.8%)，前囟飽滿 18例 (18.9%)，意識(shí)障礙 14例(14.7%)。預(yù)后不良組的驚厥發(fā)生率顯著高于預(yù)后良好組(P＜0.05)，而兩組在產(chǎn)式、胎膜早破、發(fā)熱、反應(yīng)低下、肌張力增高、意識(shí)障礙等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

CSF培養(yǎng)培養(yǎng)陽性35例(36.8%)，其中大腸埃希菌20例(21.1%)，無乳鏈球菌5例，表皮葡萄球菌5例，溶血性鏈球菌4例，解沒食子酸鹽鏈球菌巴斯德亞種1例。外周血白細(xì)胞(WBC)＞4×109/L或＜12×109/L、PCT≥1 ng/L、CRP≥10 mg/L、血鈉＜135 mmol/ L及CSF蛋白≥1g/L、CSF 腺苷脫氨酶(ADA)值≥5 U/L等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。預(yù)后不良組CSF WBC≥500×106/L、CSF糖≤1.5 mmol/L及CSF培養(yǎng)陽性者高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

將住院時(shí)間、驚厥、CSF白細(xì)胞≥500×106/L、CSF糖≤1.5 mmol/L及CSF培養(yǎng)陽性納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示住院時(shí)間長(＞21 d)及CSF糖濃度降低(≤1.5 mmol/L)是新生兒化膿性腦膜炎預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

3 討論

新生兒化膿性腦膜炎發(fā)病率高，與自身未發(fā)育成熟的免疫系統(tǒng)及不完善血腦屏障等有關(guān)，導(dǎo)致病原菌轉(zhuǎn)移到腦組織引起化膿性感染，其致殘率、病死率較高[1]。本研究顯示新生兒化膿性腦膜炎預(yù)后不良發(fā)生率為53.7%，略高于其他年齡段患者[5]，可見新生兒化膿性腦膜炎總體預(yù)后較其他年齡段兒童不容樂觀。有研究報(bào)道新生兒化膿性性腦膜炎死亡率高達(dá)15.9%，遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥發(fā)生率21.6%[6]，提示及早識(shí)別預(yù)后不良高危因素對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)并積極有效隨訪，有助于改善預(yù)后。國內(nèi)外諸多研究對(duì)兒童化膿性腦膜炎不良預(yù)后的影響因素進(jìn)行研究，并提出了多個(gè)與不良預(yù)后相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[5-7]，但由于研究對(duì)象選擇的差異，不同研究報(bào)道的影響因素并不一致。

表1 兩組一般資料的比較 (±s)

表1 兩組一般資料的比較 (±s)

與預(yù)后良好組比較：aP＜0.01

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組n 44 51胎齡/周38.59±2.44 37.97±3.05發(fā)病日齡/d 14.73±8.82 12.41±8.05出生體質(zhì)量/kg 3.08±0.50 3.03±0.62住院時(shí)間/d 21.75±14.14 32.04±15.54a

表2 兩組患者臨床特點(diǎn)單因素分析 例(%)

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果單因素分析 例(%)

表4 新生兒化膿性腦膜炎預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組住院時(shí)間明顯長于預(yù)后良好組，且為預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究相似[7]。這由于預(yù)后不良組并發(fā)癥高，病情遷延所致。新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)較不典型，常見臨床表現(xiàn)有發(fā)熱等感染中毒癥狀、急性腦功能障礙及顱內(nèi)高壓癥狀等[3]。本研究顯示發(fā)熱是新生兒化膿性腦膜炎最常見癥狀，其次肌張力增高及反應(yīng)低下，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[6-7]。有研究顯示，驚厥是發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或死亡的危險(xiǎn)因素，后期驚厥與后遺癥發(fā)生的相關(guān)性更強(qiáng)[8]。本研究在單因素分析發(fā)現(xiàn)驚厥發(fā)生率在預(yù)后不良組顯著增高，但多因素Logistic回歸分析驚厥并非是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究資料驚厥發(fā)生率低于國內(nèi)研究[5]，與國外研究相符[6]，可見驚厥發(fā)生率可能對(duì)多因素分析結(jié)果造成影響，需要進(jìn)一步性大樣本流行病調(diào)查明確其是否可作為預(yù)后不良的因素。

目前新生兒化膿性腦膜炎病原菌檢出率不高，本研究病原菌檢出率僅36.8%，與研究相仿[6,9]。在不同國家或地區(qū)，引起新生兒化膿性腦膜炎的病原菌不完全相同，在發(fā)達(dá)國家以 B族鏈球菌(GBS) 和大腸埃希菌多見[10]，在我國新生兒化膿性腦膜炎病原菌常見大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌及鏈球菌[11]。本研究發(fā)現(xiàn)在新生兒化膿腦膜炎中大腸埃希菌感染率最高，與國內(nèi)報(bào)道相近，其次GBS及凝固酶陰性葡萄球菌。本研究結(jié)果顯示35例明確病菌的患兒中，大腸埃希菌有20例，占57.1%，是新生兒化膿性腦膜炎感染率最高的菌種。

目前多個(gè)研究提示由于研究人群就診前都不同程度使用抗生素治療，且新生兒在嚴(yán)重感染時(shí)機(jī)體反應(yīng)較差，兒童外周血感染及生化指標(biāo)異常，如血WBC＞4×109/L或＜12×109/L、血PCT≥1 ng/L、血CRP≥10 mg/L及血鈉＜135 mmol/L等，是否可作為預(yù)后不良的指標(biāo)尚無統(tǒng)一定論[5,12]。本研究發(fā)現(xiàn)外周血感染指標(biāo)及生化結(jié)果異常不能作為預(yù)后不良的因素。而國外文獻(xiàn)報(bào)道CSF糖降低(≤1.5 mmol/L)提示預(yù)后不良[12]，本研究與其相仿。多因素回歸分析CSF糖降低(≤1.5 mmol/L)是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)合OR值可見，CSF糖濃度越低，患兒發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上所述，住院時(shí)間長(＞21 d)及CSF糖濃度降低(≤1.5 mmol/L)是新生兒化膿性腦膜炎預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床工作中，及早識(shí)別有上述危險(xiǎn)因素的高危患兒，加強(qiáng)早期干預(yù)及神經(jīng)康復(fù)，減少遠(yuǎn)期不良預(yù)后發(fā)生率。由于本研究樣本量有限，關(guān)于新生兒化膿性腦膜炎遠(yuǎn)期預(yù)后仍需多中心、大樣本的長期觀察隨訪。