黃 俊，蘇宏領(lǐng) （江西省贛州市人民醫(yī)院婦科，江西贛州 341000）

隨著人口老齡化，盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。臨床 POP 以中盆腔脫垂最為常見(jiàn)，主要是子宮和(或) 陰道脫垂，患者常以盆腔墜脹、尿頻尿急、排尿困難及性交疼痛等癥狀就醫(yī)。對(duì)POP的治療旨在恢復(fù)患者盆腔的解剖學(xué)支撐，以期減輕患者的臨床癥狀并改善生活質(zhì)量。本研究通過(guò)對(duì)子宮/陰道脫垂患者的術(shù)后主觀癥狀及性生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步全面評(píng)價(jià)這2種術(shù)式治療子宮/陰道脫垂的療效。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

回顧性分析自2015年1月至2019年1月間因子宮或陰道脫垂接受腹腔鏡骶骨固定術(shù)的患者資料，共30例(研究組)；選取同期因子宮或陰道脫垂接受曼氏手術(shù)患者30例為對(duì)照組。所有入組患者盆腔器官脫垂定量分期(POP-Q)為Ⅱ、Ⅲ 期。研究組年齡41～64歲，平均(45.3±6.1) 歲；產(chǎn)次1～4 次，平均(1.70±0.67) 次；Ⅱ度子宮脫垂17 例，Ⅲ度子宮脫垂13例。對(duì)照組年齡39～ 63 歲，平均(45.2±5.3) 歲；產(chǎn)次1～4 次，平均(1.91±0.95) 次；Ⅱ度子宮脫垂19例，Ⅲ度子宮脫垂11例。兩組患者年齡、產(chǎn)次差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有子宮、雙附件病變及宮頸病變患者，無(wú)法理解問(wèn)卷調(diào)查、無(wú)法簽署知情同意書患者，患有嚴(yán)重心、腎等臟器功能疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 (1)研究組：取膀胱截石位，上提子宮了解子宮距骶骨的距離，充分暴露骶前間隙于右側(cè)直腸旁骶骨前打開后腹膜暴露骶骨S2-S4前面的骶骨前韌帶。將“Y”型網(wǎng)片(美國(guó)強(qiáng)生公司)前片穿過(guò)右側(cè)闊韌帶予2-0可吸收縫線固定在宮頸前壁，后片固定在宮頸后壁，提拉宮頸將子宮后壁縫合于骶骨前韌帶上，縫合后子宮被固定在骶前水平。予2-0可吸收縫線縫合盆腔后腹膜，覆蓋網(wǎng)片。術(shù)中陰道檢查了解宮頸上提位置，以子宮頸距處女膜在6 cm以上為滿意。有陰道脫垂的患者術(shù)中分離陰道與膀胱及直腸間隙，完整分離全層陰道壁；網(wǎng)片需無(wú)張力平整放置；不剪“多余的”陰道壁組織，陰道端網(wǎng)片的縫合采用可吸收縫線縫合。對(duì)已切除子宮使用網(wǎng)片者，將網(wǎng)片予2-0不可吸收線縫合固定于陰道殘端，以予2-0不可吸收線將固定于陰道殘端的補(bǔ)片上拉縫合固定于骶前縱韌帶上。(2)對(duì)照組：實(shí)施曼氏手術(shù)，嚴(yán)格按照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》所描述的步驟進(jìn)行操作[2]。(3)對(duì)合并壓力性尿失禁患者同時(shí)進(jìn)行經(jīng)陰道無(wú)張力吊帶(trans-obturator vaginal tape，TVT-O)，對(duì)合并其他婦科疾病患者同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組圍術(shù)期的情況(手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間)，術(shù)后并發(fā)癥(尿潴留、便秘、腰骶部疼痛、尿失禁與網(wǎng)片侵蝕/暴露)發(fā)生情況。術(shù)后6個(gè)月隨訪，依據(jù)POP-Q分期評(píng)估手術(shù)療效；使用PISQ-12問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者性生活，得分越高，提示患者性生活質(zhì)量越好；同時(shí)選用主觀癥狀改善(Patient Global Impression of Change，PGIC)評(píng)價(jià)患者術(shù)后生活質(zhì)量，其共7個(gè)選項(xiàng)，1分代表“明顯改善”，7分代表“比術(shù)前差很多”[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期的情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，均未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量比較(±s，n=30)

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量比較(±s，n=30)

與對(duì)照組比較：aP＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間/h 住院時(shí)間/d 出血量/m L對(duì)照組研究組2.0±0.6 2.5±0.3 9.7±2.5 9.5±1.8 9 7.4±3 4.0 7 3.2±2 1.4 a

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

研究組患者術(shù)后發(fā)生尿潴留1例，便秘1例，腰骶部疼痛2例，未發(fā)生網(wǎng)片侵蝕、暴露；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生尿潴留1 例，便秘2 例，尿失禁1 例，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 手術(shù)療效

2.3.1 POP-Q評(píng)分 兩組患者組內(nèi)術(shù)后6個(gè)月時(shí)Aa、Ba、C、Ap、Bp和D點(diǎn)長(zhǎng)度，均較同組術(shù)前顯著改善，且研究組POP-Q各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)POP-Q評(píng)分(cm，±s，n=30)

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)POP-Q評(píng)分(cm，±s，n=30)

與同組術(shù)前比較：a P＜0.05；與同期對(duì)照組比較： bP＜0.05

對(duì)照組 研究組指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月術(shù)后6個(gè)月Aa Ba C Ap Bp D術(shù)前2.80±0.18 4.08±0.67 6.01±0.32 2.81±0.17 3.21±0.32 3.21±0.90-2.07±0.35a -2.58±0.38ab-2.19±0.20a -2.62±0.74ab-5.11±0.20a -7.24±0.42ab-2.13±0.13a -2.59±0.34ab-2.54±0.21a -2.74±0.16ab-6.68±0.74a術(shù)前2.81±0.13 4.03±0.44 6.14±0.03 2.87±0.11 3.05±0.03 3.19±0.11-7.72±0.84ab

2.3.2 術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分 兩組患者術(shù)前PISQ-12評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，研究組PISQ-12、PGI-C評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，盆底器官脫垂的診斷率上升，POP的患者人群逐漸增加，年輕患者人群數(shù)量也呈上升趨勢(shì)。除此之外，由于人們對(duì)生活質(zhì)量的要求提高，從產(chǎn)前盆底肌肉的訓(xùn)練，產(chǎn)時(shí)盆底結(jié)構(gòu)的保護(hù)，產(chǎn)后盆底功能的鍛煉，到聯(lián)合泌尿外科、康復(fù)科等對(duì)POP病情的綜合評(píng)估干預(yù)，盆底器官脫垂的治療成為目前婦科醫(yī)生日益重視的課題。雖然子宮托作為非手術(shù)治療方式，是目前推薦的首選治療方案，但脫垂嚴(yán)重(POP-Q分度為Ⅱ、Ⅲ度)，尤其當(dāng)出現(xiàn)陰道局部黏膜破潰流血感染，排尿、排便及性生活障礙等癥狀時(shí)，手術(shù)仍為POP患者不可或缺的治療手段[3]。陰式子宮切除是近幾十年來(lái)廣泛應(yīng)用的治療子宮脫垂的術(shù)式，然而術(shù)后器官缺失，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)被研究證實(shí)單純性子宮切除對(duì)盆腔臟器脫垂疾病的盆底修復(fù)無(wú)任何意義[4]。補(bǔ)片應(yīng)用的前盆底重建雖然大大降低了脫垂的復(fù)發(fā)率，但補(bǔ)片侵蝕、感染、裸露等問(wèn)題限制了此術(shù)式的應(yīng)用。目前臨床上治療POP的常用術(shù)式主要為兩種，曼氏手術(shù)和子宮/陰道-骶骨固定術(shù)。保留子宮曼氏手術(shù)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，但截除宮頸使宮骶韌帶和主韌帶復(fù)合體變短，使盆底支持結(jié)構(gòu)變得薄弱，故術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡下骶骨固定術(shù)正逐漸成為治療POP的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

子宮/陰道-骶骨固定術(shù)以骶骨前縱韌帶作為錨定點(diǎn)，在盆腔內(nèi)使用植入替代物網(wǎng)片將子宮或陰道殘端固定于此并腹膜化，為新生結(jié)締組織的長(zhǎng)入起到了 “腳手架”的作用[6]。使陰道殘端牢固錨定于前縱韌帶，加固了子宮切除術(shù)后宮頸周圍環(huán)的頂端缺陷，從而加強(qiáng)薄弱組織，加固缺損結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)組織承受度，使盆腔內(nèi)網(wǎng)片腹膜化，手術(shù)成功率高，復(fù)發(fā)率低，并有效避免了陰道放置網(wǎng)片所帶來(lái)的暴露、侵蝕、性交痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔鏡下操作術(shù)野清晰、縫合區(qū)域的解剖部位精確，使本術(shù)式在術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面較開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[7-8]。

本研究中，我們對(duì)比了曼氏手術(shù)與腹腔鏡下骶骨固定術(shù)這兩種主流術(shù)式在治療子宮/陰道脫垂中的并發(fā)癥與療效，研究結(jié)果顯示，雖然腹腔鏡下骶骨固定術(shù)組手術(shù)時(shí)間較曼氏手術(shù)組長(zhǎng)，但術(shù)中出血量較曼氏手術(shù)組少，住院時(shí)間無(wú)明顯差異。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)1例患者網(wǎng)片暴露。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者Aa、Ba、C、Ap、Bp和D點(diǎn)長(zhǎng)度評(píng)估顯示，患者盆腔解剖學(xué)均較術(shù)前明顯改善，而腹腔鏡下骶骨固定術(shù)組患者均優(yōu)于曼氏手術(shù)組，近乎達(dá)到解剖復(fù)位。腹腔鏡下骶骨固定術(shù)由于對(duì)陰道頂端結(jié)構(gòu)產(chǎn)生足夠的支持作用，能較好地恢復(fù)陰道軸向和保持陰道長(zhǎng)度 , 從而取得滿意的治療效果，并在術(shù)后取得滿意性生活[9-10]。本研究組30例患者中，2例患者術(shù)后出現(xiàn)腰骶部疼痛，術(shù)中在縫合補(bǔ)片時(shí)保持陰道壁與補(bǔ)片的適當(dāng)張力，在為盆底結(jié)構(gòu)提供所需張力的同時(shí)盡量降低網(wǎng)片縫合部位所承受的力量，并且在將補(bǔ)片縫合至骶骨前方時(shí)縫線進(jìn)針不能過(guò)深，是避免術(shù)后腰骶部疼痛的主要技術(shù)難點(diǎn)。子宮/陰道-骶骨固定術(shù)所植入的“Y”型網(wǎng)片，存在網(wǎng)片不耐受與裸露的風(fēng)險(xiǎn)，本研究組所有患者均未出現(xiàn)相關(guān)情況，因此術(shù)中無(wú)張力鋪平網(wǎng)片、仔細(xì)關(guān)閉后腹膜是避免術(shù)后網(wǎng)片暴露的關(guān)鍵。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分 (±s，n=30)

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分 (±s，n=30)

與同組術(shù)前比較：a P＜0.05；與同期對(duì)照組比較： bP＜0.05

對(duì)照組指標(biāo)PISQ-1 PGI-C研究組術(shù)前240.65±1.96術(shù)后6個(gè)月術(shù)后6個(gè)月66.35±5.12 2.31±0.47 a術(shù)前40.74±1.3887.20±2.37ab--1.42±0.50b

綜上所述，與曼氏手術(shù)相比，腹腔鏡骶骨固定術(shù)應(yīng)用于POP安全有效，解剖學(xué)治愈率高[11]，能顯著改善患者的癥狀并明顯提高患者的生活質(zhì)量，可成為重度或有癥狀POP患者手術(shù)治療的理想手術(shù)方式。