谷右天，楊占華，安 龍，關 濤

（聊城市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨科，山東 聊城 252000）

老年膝骨關節(jié)炎臨床較為常見，表現(xiàn)為關節(jié)活動不利、疼痛，且部分患者表現(xiàn)為雙側膝關節(jié)同時病變，臨床治療多采取全膝關節(jié)置換術，在緩解患者疼痛的基礎上，改善患者關節(jié)功能[1]。膝關節(jié)置換術后，經長期制動和手術創(chuàng)傷，易導致關節(jié)黏連并發(fā)膝關節(jié)僵硬，對患者的生活質量產生嚴重影響[2]。舒筋活血湯以紅花、伸筋草和透骨草為主，具有散寒止痛、祛風勝濕、舒筋活血之效。針灸是借助針刺穴位的作用，改善膝關節(jié)周圍血液循環(huán)，松解黏連，對關節(jié)活動恢復有利[3]。既往研究多關注患者關節(jié)活動度的恢復，而忽視疼痛對患者生活質量的影響。本研究在膝關節(jié)置換術和常規(guī)治療基礎上加用舒筋活血湯與針灸，顯著緩解疼痛癥狀，降低炎癥因子指標水平。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨科2018 年3月-2019 年6 月收治的行膝關節(jié)置換術的老年膝骨關節(jié)炎患者68 例，隨機分為觀察組和對照組，各34例。2 組術前視覺模擬（Visual analogue scale,VAS）評分為（6.28±1.794）分，術前膝關節(jié)活動度（Range of motion,ROM）為（83.05±3.869）°，術前膝關節(jié)美國特種外科醫(yī)院（Hospital for special surgery,HSS）評分為（42.16±4.578）分。觀察組，男17 例，女17 例，年齡（69.34±5.95）歲，BMI（22.78±3.89）kg/m2，病程（7.23±3.75）年，患膝左側14例，右側15例，雙側5例；對照組，男19 例，女15 例，年齡（68.22±5.68）歲，BMI（23.91±4.13）kg/m2，病程（6.84±3.69）年，患膝左側13 例，右側17 例，雙側4 例。2 組性別、年齡、BMI、病程、患膝分布等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經聊城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 1）西醫(yī)符合美國風濕病學會提出的膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準[4]：伴有劇烈疼痛和功能障礙；2）中醫(yī)符合“老年膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療方案”的診斷標準[5]：屬于“骨痹”范疇，臨床體征出現(xiàn)關節(jié)隱痛，屈伸不利，行走困難；3）意識清楚、無精神疾病或既往精神病史；4）對本次研究知情并自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標準 1）正處于皮膚疾病急性發(fā)作期或皮膚有破潰者；2）因風濕、類風濕、創(chuàng)傷等導致的骨關節(jié)重度畸形者；3）嚴重過敏體質和對本研究所用藥物過敏者；4）合并有嚴重的心、腦、腎等器官器質性病變；5）排除病理骨折、開放骨折者。

1.3 治療方法 2 組均行全膝關節(jié)置換術，均由同一組醫(yī)師完成，采用統(tǒng)一的手術技術，均選用后穩(wěn)定型假體，均予骨水泥固定人工關節(jié)，病例均未行髕骨置換，術后均行常規(guī)治療。操作如下：患者取仰臥位，全身麻醉后，內側髕骨、膝關節(jié)前正中手術入路，切除髕骨上滑膜、內外側半月板及髕骨下脂肪墊，松解內外側副韌帶及后關節(jié)囊。然后采用髓內固定的方式首先固定股骨和脛骨，處理股骨髁和脛骨平臺，固定假體后負壓引流，閉合切口。術后常規(guī)治療：抗生素口服，持續(xù)引流48 h，早期踝泵運動，3～4 d 后下床行走，2 周后拆線。觀察組在以上基礎上加用舒筋活血湯聯(lián)合針灸治療。舒筋活血湯方藥組成：伸筋草15 g，透骨草15 g，骨碎補15 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，當歸 12 g，續(xù)斷12 g，獨活9 g，當歸尾9 g，五加皮9 g，紅花9 g，黃芪9 g，木瓜9 g，秦艽 9 g。水煎取汁300 mL，分早、晚2 次溫服，術后第1 天開始服用，1 周為 1 個療程，持續(xù)治療4 個療程。針灸治療：協(xié)助患者取仰臥位，根據左右對稱、上下左右交叉方法選擇穴位，陽陵泉、犢鼻、梁丘、血海、內膝眼、昆侖、委中和足三里，用酒精常規(guī)消毒皮膚后，取長度適中的毫針用平補平瀉法進行針刺，對局部病變部位進行圍刺，采用快速提插捻轉法，幅度要小，得氣后留針30 min?？勺们檠娱L留針時間，但不可超過50 min，每隔1 日針灸1 次，1 周為 1 個療程，持續(xù)治療4 個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要癥狀評分 采用VAS 評分[6]對4 個主要癥狀(疼痛、壓痛、肢體腫脹、活動障礙)進行評價，計分范圍為0～10 分，得分與癥狀嚴重程度成正比，得分越高表示癥狀越重。在術前、術后2 周、術后4周記錄1 次。膝關節(jié)HSS 評分標準[7]：滿分 100 分，其中輕度運動障礙計為55～64 分，中度運動障礙計為 44～54 分，嚴重運動障礙計為＜43 分，得分越高則表明膝關節(jié)功能越好。

1.4.2 炎癥因子水平 分別于術前、術后2 周、術后4周清晨抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min 后分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、血管內皮細胞生長因子（Vascular endotheli-al growth factor,VEGF）水平（解放軍總醫(yī)院放免研究所檢測試劑）。

1.4.3 關節(jié)活動度 采用ROM 評分[8]，指關節(jié)運動時所通過的運動弧或轉動的角度。測量關節(jié)的ROM 時，以關節(jié)起始位為中立值開始記錄，正常膝關節(jié)活動度值：0°～130°，內旋0°～30°，外旋0°～40°。由醫(yī)師在術前、術后2 周、術后4 周測量2 組膝關節(jié)ROM 值。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 軟件處理和分析。計量資料，如年齡、病程、炎癥因子、HSS、VAS、膝關節(jié)活動度等，以均數(shù)±標準差（）表示，2 組不同時間點的指標比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后炎癥因子指標比較 見表1。

表1 2 組治療前后炎癥因子指標比較（，n =34）

表1 2 組治療前后炎癥因子指標比較（，n =34）

注：與術前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后VAS 及HSS 評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS 及HSS評分比較（，n =34） 分

表2 2組治療前后VAS 及HSS評分比較（，n =34） 分

注：與術前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后膝關節(jié)ROM 評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后膝關節(jié)ROM 評分比較（，n =34）分

表3 2 組治療前后膝關節(jié)ROM 評分比較（，n =34）分

注：與術前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

老年膝骨關節(jié)炎，常因局部血液循環(huán)不暢導致關節(jié)囊、肌腱、前后交叉韌帶、肌肉等損傷而引起膝關節(jié)屈伸不利，行走不便[9]。膝關節(jié)置換術后是治療老年膝骨關節(jié)炎有效的方法，術后常見的并發(fā)癥為膝關節(jié)僵硬和疼痛[10]。針對老年膝骨關節(jié)炎患者開展積極的中醫(yī)治療，對改善關節(jié)功能也有重要意義[11]。膝關節(jié)置換術后在局部形成瘢痕，導致血液循環(huán)差，膝關節(jié)僵硬。中醫(yī)學將膝關節(jié)僵硬歸納為“膝痹”“骨痹”的范疇，認為是創(chuàng)傷、制動所致氣血運行受阻，筋脈失去氣血濡養(yǎng)而攣縮硬化屈伸受挫。

手術、創(chuàng)傷等致局部血氣壅塞，血氣不能濡養(yǎng)肌肉、經脈，則易肌肉萎縮、肌肉酸痛。膝關節(jié)僵硬和疼痛屬于寒濕之邪侵入機體，導致經絡、血脈運行不通暢受阻而發(fā)病，濕熱瘀滯機體，不通則痛，因此膝關節(jié)僵硬和疼痛治療以清熱祛濕、活血通絡、止痛消腫為目標[12]。舒筋活血湯中紅花、伸筋草和透骨草為君藥，舒筋通絡、活血化瘀；牛膝、當歸及骨碎補為臣藥，消瘀破血，五加皮、續(xù)斷、桑寄生亦為臣藥，散寒止痛、祛風勝濕；木瓜為佐藥，舒筋通絡，可以促進關節(jié)舒展。配以秦艽、獨活通除濕消腫；當歸尾祛風濕止痛利關節(jié)；黃芪消腫止痛、溫經散寒。借助口服，藥力直達病變部位。諸藥合用，加速局部血液循環(huán)，達到活血化瘀、松解瘢痕、緩解疼痛之效，恢復關節(jié)活動度及功能[13]。針灸具有活血化瘀、疏經通絡的療效，可以刺激全身經絡，迅速松弛肌肉和韌帶，達到加快血液循環(huán)和鎮(zhèn)痛的雙重作用。朱金莉等[14]采用針灸治療膝關節(jié)僵硬，不僅縮短患者的住院周期，且加速了患者日常生活能力的恢復。本研究在膝關節(jié)置換術后運用舒筋活血湯聯(lián)合針灸進行治療，術后2 周和術后4 周時，觀察組VAS 評分均低于對照組，HSS 評分均高于對照組。結果可見，舒筋活血湯聯(lián)合針灸，對于膝關節(jié)置換術后患者有較好療效，改善其關節(jié)疼痛。

本研究術后2 周時，觀察組VEGF 水平低于對照組，而IL-6、TNF-α 水平無顯著差異；術后4 周時，觀察組IL-6、TNF-α、VEGF 水平均低于對照組。可見舒筋活血湯聯(lián)合針灸可以降低老年膝骨關節(jié)炎患者膝關節(jié)置換術后的炎癥水平。IL-6、TNF-α 水平在術后2周時2 組無顯著差異，考慮原因是急性炎癥早期2 者的血清水平不明顯，在術后4 周濃度上升較快。針灸有效促進患部血腫吸收，緩解關節(jié)和組織的滑膜炎癥，促進炎性滲出物吸收和排出，進而加強局部肌肉組織代謝，促進肌細胞和骨膜修復和再生。因此，舒筋活血湯聯(lián)合針灸，對于膝關節(jié)置換術后患者炎癥因子改善緩有較好效果。

術后2 周和術后4 周時，觀察組ROM 評分均大于對照組。沖脈與足少陰腎脈平行，會于陽陵泉，下合足三里，刺激這些穴位可以有效激發(fā)膝關節(jié)周圍的氣血運轉。針灸通過改善膝關節(jié)周圍局部微循環(huán)，加快局部炎癥物質吸收，增強膝關節(jié)周圍組織活動，達到緩解膝關節(jié)僵硬、疼痛，改善關節(jié)囊黏連、增加膝關節(jié)活動度的作用[15]。鄺高艷等[16]通過活血化瘀中藥合劑治療膝骨關節(jié)炎，收到不錯臨床療效，改善了患者膝關節(jié)功能，減輕患膝疼痛和改善屈伸不利的僵硬癥狀。王曉玲等[17]研究表明，刺激穴位可間接刺激神經末梢，增加內啡肽樣物質的釋放，引導神經功能的自主調節(jié)，從而加強中樞鎮(zhèn)痛功能的發(fā)揮。通過舒筋活血湯聯(lián)合針灸在膝關節(jié)置換術后對老年膝骨關節(jié)炎患者治療，不僅可以鎮(zhèn)痛，還能加速局部血液循環(huán)，最終促進老年膝骨關節(jié)炎患者的康復。

綜上所述，在膝關節(jié)置換術和常規(guī)治療基礎上加用舒筋活血湯和針灸，對老年膝骨關節(jié)炎患者的療效顯著，疼痛明顯減輕，關節(jié)功能得到恢復，體內炎癥水平也得到明顯改善。