陳振華， 江 琴

（杭州市老年病醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 杭州 310022）

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，病情加重時(shí)可引起休克和多器官功能衰竭[1]。膿毒癥最主要的特征是凝血功能異常，主要表現(xiàn)為凝血激活亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。對(duì)凝血功能異常進(jìn)行判斷在膿毒癥的診療中發(fā)揮著重要作用，且對(duì)患者預(yù)后有重要作用[2]。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE）Ⅱ是一個(gè)對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)的體系，已廣泛應(yīng)用于臨床。降鈣素原（procalcitonin，PCT）由甲狀腺C細(xì)胞合成，PCT水平與膿毒癥存在顯著相關(guān)性，PCT檢測(cè)也已廣泛應(yīng)用于膿毒癥診斷和臨床預(yù)后評(píng)估中[3]。本研究擬探討凝血功能指標(biāo)及PCT在膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月—2019年6月杭州市老年病醫(yī)院膿毒癥患者100例（膿毒癥組），其中男60例、女40例，年齡（78.5±9.8）歲。選取同期非膿毒癥患者100例（非膿毒癥組），其中男48例、女52例，年齡（68.9±10.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后24 h死亡的患者，或有嚴(yán)重肝硬化及具有其他對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響因素的患者。膿毒癥組與非膿毒癥組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

根據(jù)PCT水平將膿毒癥患者分為＜2.00 ng/mL組（A組，30例）、2.00～＜10.00 ng/mL組（B組，15例）和≥10.00 ng/mL組（C組，55例）。

1.2 方法

采集所有研究對(duì)象靜脈血2 mL，2 100×g離心15 min。采用VIDAS全自動(dòng)熒光免疫分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）及配套試劑檢測(cè)PCT。采用CA-7000全自動(dòng)凝血功能分析儀（日本希森美康公司）及配套試劑檢測(cè)抗凝血酶（antithrombin，AT）。采用LH-750全自動(dòng)血液分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）和D-二聚體（D-dimer，DD）。

收集所有研究對(duì)象APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果和臨床基本資料。根據(jù)國際血栓和止血協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)DIC進(jìn)行判斷，觀察DIC發(fā)生率和28 d死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。凝血功能指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)診斷DIC的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCT與凝血功能指標(biāo)結(jié)果

膿毒癥組TT、APTT、PT較非膿毒癥組延長（P＜0.05），膿毒癥組PLT計(jì)數(shù)和AT水平較非膿毒癥組降低（P＜0.05），膿毒癥組Fib水平高于非膿毒癥組（P＜0.05）。膿毒癥組APACHEⅡ評(píng)分高于非膿毒癥組（P＜0.05）。見表1。

表1 膿毒癥組與非膿毒癥組PCT與凝血功能指標(biāo)結(jié)果 ±s

表1 膿毒癥組與非膿毒癥組PCT與凝血功能指標(biāo)結(jié)果 ±s

APACHEⅡ評(píng)分/分膿毒癥組 22.65±7.29 141.85±41.56 18.87±2.10 3.34±1.03 0.93±0.26 48.27±18.76 166.49±17.31 3.58±28.54 26.85±5.62非膿毒癥組 13.47±2.62 35.63±7.59 14.21±3.77 2.39±1.21 5.88±2.63 70.52±19.75 262.50±59.17 0.06±0.02 11.64±5.28 t值 2.149 1.678 0.875 0.707 4.678 -4.172 -5.719 15.612 4.157 P值 0.017 0.029 0.031 0.001 ＜0.000 1 ＜0.000 1 0.001 ＜0.000 1 ＜0.000 1組別 PT/s APTT/s TT/s Fib/（g/L） （μg/mL） AT/% PLT計(jì)數(shù)/（×109/L）DD/PCT/（ng/mL）

2.2 不同PCT水平患者的DIC發(fā)生率與28 d死亡率

C組DIC發(fā)生率（45.45%）高于A組、B組（10.00%、26.67%）（χ2=6.709，P=0.021）。C組DIC發(fā)生率與A組、B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）。見表2。

C組28 d死亡率（56.36%）高于A組、B組（23.33%、33.33%）（χ2=9.815，P＜0.05）。DD水平隨PCT水平的升高而升高（P＜0.05），PLT計(jì)數(shù)和AT水平隨PCT水平的升高而降低（P＜0.05）。見表3。

表2 不同PCT水平患者DIC發(fā)生率

表3 不同PCT水平患者凝血功能指標(biāo)結(jié)果和28 d死亡率

2.3 凝血功能指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性

DD、PT和APTT與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（r值分別為0.521、0.721、0.574，P＜0.05），PLT計(jì)數(shù)與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.643，P＜0.05）。

發(fā)生DIC組DD水平高于未發(fā)生DIC組（t=1.678，P=0.035）。未發(fā)生DIC組AT水平高于發(fā)生DIC組（t=-3.152，P=0.029）。見表4。

表4 發(fā)生DIC組和未發(fā)生DIC組凝血功能指標(biāo)結(jié)果 ±s

表4 發(fā)生DIC組和未發(fā)生DIC組凝血功能指標(biāo)結(jié)果 ±s

組別 例數(shù) PT/s APTT/s TT/s Fib/（g/L） DD/（μg/mL） AT/% PLT計(jì)數(shù)/（×109/L）發(fā)生DIC組 32 21.39±4.36 49.34±11.21 17.89±2.55 3.34±0.15 9.78±4.62 45.29±14.18 71.36±19.68未發(fā)生DIC組 68 13.58±4.63 35.63±8.71 13.21±4.16 4.39±1.22 6.82±3.06 63.61±20.75 195.69±111.69 t值 2.032 1.876 1.275 -0.717 1.678 -3.152 -5.788 P值 0.024 0.034 0.040 0.714 0.035 0.029 ＜0.000 1

2.4 凝血功能指標(biāo)對(duì)DIC的診斷價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，AT、PLT計(jì)數(shù)、DD、Fib、PT、APTT診斷DIC的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.726、0.764、0.527、0.452、0.415、0.408。

3 討論

凝血功能障礙參與膿毒癥的整個(gè)病程，且隨病情發(fā)展發(fā)生不同程度的變化，對(duì)凝血功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于掌握膿毒癥患者病情[6-7]。DD是一種交聯(lián)纖維蛋白特殊降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)特異性分子標(biāo)志物，DD水平升高提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)[8-9]。此時(shí)，促炎因子水平會(huì)有一定幅度的升高，激活凝血過程，導(dǎo)致微血栓形成、微循環(huán)障礙，部分組織器官缺血。若不及時(shí)治療，病情加重，可引發(fā)休克，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[10-11]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥組TT、APTT、PT較非膿毒癥組延長（P＜0.05），PLT計(jì)數(shù)、AT水平低于非膿毒癥組（P＜0.05），提示膿毒癥患者存在凝血功能障礙，且凝血功能異常與膿毒癥嚴(yán)重程度、預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)，這一結(jié)果與部分研究結(jié)果相似[12-14]。

本研究采用APACHEⅡ評(píng)分對(duì)膿毒癥患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。APACHEⅡ評(píng)分越高，說明患者病情越重，各項(xiàng)機(jī)體狀況較差，這類患者常有較高的病死率；相反，APACHEⅡ評(píng)分越低，表明患者病情較輕，各項(xiàng)機(jī)體狀況尚可，這類患者預(yù)后往往較好。APACHEⅡ評(píng)分與患者病情嚴(yán)重程度、死亡率呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組APACHEⅡ評(píng)分高于非膿毒癥組（P＜0.05），且C組28 d死亡率高于A組、B組（P＜0.05），提示APACHEⅡ評(píng)分可用于膿毒癥病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)價(jià)。DD、PT和APTT與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，PLT計(jì)數(shù)與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示上述指標(biāo)可有效評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況。本研究結(jié)果表明，AT、PLT計(jì)數(shù)、DD、Fib、PT、APTT診斷DIC的AUC分別為0.726、0.764、0.527、0.452、0.415、0.408，提示上述指標(biāo)對(duì)DIC診斷有一定意義。

綜上所述，PT、APTT、TT、Fib、DD、AT、PLT計(jì)數(shù)、PCT和APACHEⅡ評(píng)分均能較好地評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，可為膿毒癥患者臨床診療方案的確定提供一定的參考。