張鴻娟， 黃本林， 楊雪婷， 蘇艷丹

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗科 云南省檢驗醫(yī)學重點實驗室云南省實驗診斷研究所，云南 昆明 650032）

內臟利什曼病，又稱黑熱病，一般由杜氏利什曼原蟲與嬰兒利什曼原蟲引起。該病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，肝、脾腫大，漸進性貧血，淋巴結腫大及消耗癥狀；面部、四肢及腹部皮膚顏色變深，故名黑熱病。該病誤診率高，易與血液系統(tǒng)疾病、風濕免疫系統(tǒng)疾病混淆，如未經(jīng)治療，病死率超過90%[1]。本研究對昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的1例黑熱病患者的診治體會進行分析。

1 病例

1.1 病例資料

患者，女，25歲，因反復發(fā)熱，皮膚黃染伴惡心、嘔吐、腹脹10 d，2018年11月27日就診于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科。患者自訴10日前因淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，給予退熱藥口服后體溫可降至正常，具體用藥不詳。伴惡心、嘔吐，為3～4次/d，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為內容物及膽汁，無咖啡渣樣物及凝塊；伴腹瀉，為3～4次/d，多為黃色稀水樣便，具體量不詳。4 d前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴輕度干咳，無痰；伴厭油、乏力、納差；伴氣促，但無胸悶、胸痛、夜間呼吸困難，無腹脹、尿少，無嘔血、黑便、腹痛、便血，無心悸、胸悶、胸痛，無皮疹、關節(jié)、肌肉疼痛，無口腔潰瘍等。

1.2 檢查情況

1.2.1 查體 體溫36.8 ℃，脈搏98次/min，心率22次/min，血壓12.1/9.2 kPa（91/69 mmHg）。神清，查體合作。皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，口腔黏膜無潰瘍，無出血，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大。雙側胸廓對稱無畸形，聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率98 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見腹壁靜脈顯露或曲張，腹肌緊張，全腹無壓痛，無反跳痛，肝臟觸診未觸及，脾臟觸及腫大，距第Ⅰ線、第Ⅱ線、第Ⅲ線分別為7 cm、12 cm、-2 cm，邊緣規(guī)整，表面光滑，質硬，無壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4 次/min，雙下肢無水腫。

1.2.2 影像學檢查 腹部、泌尿系彩超：肝、脾腫大；門、脾靜脈增寬；膽囊壁水腫聲像；腹、盆腔少量積液；雙腎實質回聲增強聲像。胸、腹部電子計算機斷層掃描：脾臟顯著增大；膽囊窩少許滲出可能；盆腔少量積液；肺內未見確切實質性病變；腦實質未見異常。

1.2.3 實驗室檢查 血常規(guī)檢查：白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)2.75×109/L，紅細胞（red blood cell，RBC）計數(shù)2.76×1012/L，血小板（platelet，PLT）計數(shù)93.0×109/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）93.0 g/L。丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）357.0 IU/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）133.0 U/L，總膽紅素（total bilirubin，TB）122.6 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）102.2 μmol/L，尿素8.69 mmol/L，鈉125.4 mmol/L，脂肪酶482 IU/L。凝血功能：凝血酶原時間20.1 s，凝血酶時間25 s，活化部分凝血活酶時間67.5 s，纖維蛋白原1.2 g/L?？沽字V檢查：抗心磷脂總抗體29.25 RU/mL（0～12 RU/mL）、抗心磷脂IgM抗體15.42 U/mL（0～12 RU/mL）?？购丝贵w譜檢測：抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性，胞質顆粒型滴度1∶100；抗雙鏈DNA（double-stranded DNA，dsDNA）抗體19 IU/mL（＜10.0 IU/mL）。

1.3 臨床處理

初步診斷：（1）肝損傷查因（自身免疫性肝炎可能；瘀膽性肝炎待排；白血病待排）；（2）急性肝衰竭待診；（3）脾大查因；（4）腎功能不全查因；（5）輕度貧血。2018年11月29日入住消化內科。

1.4 實驗室檢查

多次血常規(guī)檢查結果見表1，血常規(guī)檢測儀器為XN-9000全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）。多次生化檢測結果見表2，生化項目檢測儀器為cobas 8000全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）。

表1 多次血細胞分析結果匯總

表2 多次生化分析結果匯總

2018年11月30日進行類風濕相關抗體檢測，使用歐蒙醫(yī)學實驗診斷股份公司生產的檢測試劑盒，用Multiskan FC酶標儀（美國賽默飛公司）檢測。類風濕因子（rheumatoid factor，RF）-IgA 51.25 RU/mL（0～20 RU/mL），RF-IgM 367.66 RU/mL（0～20 RU/mL），RFIgG 21.29 RU/ml（0～20 RU/mL），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體0.6 U/mL（＜3.0 RU/mL），抗角蛋白抗體陰性，抗角蛋白抗體滴度＜1∶10。自身免疫性肝炎相關抗體檢測，使用歐蒙醫(yī)學實驗診斷股份公司生產的檢測試劑盒在OlympusBX51熒光顯微鏡（日本Olympus公司）下觀察熒光模式：抗ANA熒光篩查實驗陽性，胞質顆粒型滴度1∶320；抗線粒體抗體熒光篩查實驗陰性（滴度＜1∶100），抗平滑肌抗體熒光篩查實驗陰性（滴度＜1∶100），抗線粒體M2抗體陰性，抗AMA-3E抗體陰性，抗Sp100抗體陰性，抗早幼粒細胞白血病抗體陰性，抗gp210抗體1+，抗肝腎微粒體抗體陰性，抗肝細胞溶質抗原1型抗體1+，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體陰性，抗Ro-52抗體1+。采用BNⅡ特定蛋白分析儀（德國西門子公司）檢測免疫球蛋白及補體：IgG 41.40 g/L（7.0～16.0 g/L），IgA 1.84 g/L（0.7～4.0 g/L），IgM 2.35 g/L（0.4～2.3 g/L），C3 0.29 g/L（0.9～1.8 g/L），C4 0.09 g/L（0.1～0.4 g/L），銅藍蛋白0.27 g/L（0.2～0.6 g/L），高敏C反應蛋白38.10 mg/L（0～10 mg/L）。梅毒螺旋體特異性抗體陽性（+），快速血漿反應素試驗陽性（+），快速血漿反應素滴度1∶1。EBV DNA定量8.59×102（＜400拷貝/mL），人巨細胞病毒DNA定量＜400拷貝/mL（＜400拷貝/mL）。

1.5 多學科會診情況

血液內科：建議完善骨髓穿刺及活檢；風濕免疫科：考慮結締組織?。黄つw科：考慮晚期潛伏期梅毒。骨髓涂片特征：取材滿意，涂片染色好，骨髓有核細胞增生明顯活躍Ⅱ，?！眉t=1.63∶1；粒細胞系統(tǒng)明顯增生，分類以中性晚幼及桿狀核粒細胞為主，分葉核粒細胞比值減低，部分粒細胞伴核質發(fā)育不平衡；紅細胞系統(tǒng)明顯增生，分類以中、晚幼紅細胞為主，部分幼紅細胞伴血紅蛋白成熟不良，成熟紅細胞。骨髓涂片檢驗診斷：粒細胞系統(tǒng)明顯增生伴核質發(fā)育不平衡及成熟差；紅細胞系統(tǒng)明顯增生伴血紅蛋白成熟不良。

1.6 臨床診斷

結締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能），應用甲潑尼龍500 mg ivgtt qd進行沖擊治療。2018年12月13日從消化內科辦理出院，同日入住風濕免疫科。初步診斷：結締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大）；原發(fā)性膽汁性肝硬化可能；慢加急性肝功能衰竭；巨脾及全血細胞減少待查（結締組織病血液系統(tǒng)受累可能）；中度貧血；多漿膜腔積液；低蛋白血癥；電解質紊亂。經(jīng)激素沖擊治療后，2018年12月25日，好轉出院。2019年1月13日因鼻出血、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛再次入住風濕免疫科。血液科會診：嗜血細胞綜合征可能，建議再次骨髓穿刺，骨髓涂片見圖1～圖4。骨髓穿刺特征：取材滿意，涂片染色好，骨髓有核細胞增生減低Ⅳ，粒∶紅=3.85∶1；吞噬細胞內吞噬成熟紅細胞及大量橢圓形小體，此小體胞質呈淡藍色，可見紫紅色的核及副基體，核圓形，較大，偏一側，副基體呈小桿狀；粒細胞系統(tǒng)增生減低，分類以中性晚幼及桿狀核粒細胞為主，部分粒細胞伴質中顆粒。骨髓涂片檢驗診斷：粒細胞系統(tǒng)、紅細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)三系增生減低；檢出橢圓形小體，形似利杜小體，建議結合臨床及相關實驗室檢查明確診斷。仔細問病史，患者長期生活在山西省陽泉市某農村，有可疑流行病學史，考慮為黑熱病，轉院至云南省傳染病?？漆t(yī)院。云南省傳染病?？漆t(yī)院給予“銻劑+兩性霉素B”治療，但血小板進行性下降，最終搶救無效死亡。

圖1 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

圖2 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

圖3 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

圖4 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

2 討論

我國黑熱病的病原體有杜氏利什曼原蟲和嬰兒利什曼原蟲。2018年新發(fā)內臟利什曼病160例，發(fā)病率維持在較低水平（0.011 5/10萬），而且我國的黑熱病僅在西部6?。▍^(qū)）流行[2]，其他地區(qū)的醫(yī)療機構和疾病預防控制機構等專業(yè)人員平時對該病少有接觸、了解較少，因此常被忽視。隨著人口流動加劇，輸入性病例不斷增多，常因誤診而給患者造成極大經(jīng)濟負擔和健康傷害。引起黑熱病的利什曼原蟲主要寄生于被感染者的脾、肝、骨髓和淋巴結等部位，可有脾（肝）大、長期不規(guī)則發(fā)熱、貧血等臨床表現(xiàn)，但這些臨床表現(xiàn)并非為黑熱病獨有，往往易引起誤診而延誤治療，而人體感染該病后若得不到及時有效的治療，90%以上的患者2年內將因合并感染其他疾病等而死亡[1]，因此危害較嚴重。該患者以“肝衰竭”收治入院，然后考慮為風濕病，最終在第2次骨髓涂片中找到“形似利杜小體”，結合患者長期生活在山西省陽泉市某農村，被確診為黑熱病[1，3]，同時及時將患者轉入?？漆t(yī)院治療，但患者最終仍死亡。

因黑熱病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡都可以出現(xiàn)高球蛋白血癥、自身抗體，包括ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體，Coomb's試驗陽性，抗心磷脂抗體陽性，臨床上都可以出現(xiàn)發(fā)熱、脾大及全血細胞減少，因此黑熱病易被誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡[1，4]。同時，黑熱病血常規(guī)大多有不同程度的三系下降，其中貧血最為常見（＞90%），骨髓象提示白細胞毒性變、巨核細胞成熟障礙、缺鐵性貧血，而外周血多克隆丙種球蛋白顯著升高，容易被誤診為嗜血細胞綜合征[4]。原蟲感染后刺激體內單核巨噬系統(tǒng)不斷增生，形成以脾臟進行性腫大導致的脾功能亢進等病理生理變化，因此又易被誤診為肝硬化及/或脾功能亢進。黃疸性肝炎等患者原蟲感染后的變態(tài)反應可為多系統(tǒng)損傷，出現(xiàn)心肌、腎、關節(jié)等炎癥而易被誤診為心肌炎、腎炎、關節(jié)炎等[5-6]。

目前，黑熱病的實驗室檢查有血常規(guī)、血生化、免疫球蛋白等常規(guī)檢查，病原學檢查，特異性抗體檢查，抗原檢測與分子生物學檢測。其中，骨髓、淋巴結和脾臟穿刺液鏡檢仍是內臟利什曼病最可靠的確診方法[1]。通過吉姆薩染色可見細胞質呈淡藍色，細胞核和動基體呈紫色的無鞭毛體。脾臟穿刺液診斷價值最高（特異性和敏感性均＞90%），其次為骨髓（敏感性為53%～86%）和淋巴結（敏感性為53%～65%）。 因脾臟穿刺危險性相對較高，臨床上骨髓穿刺涂片檢查是最常見的利杜小體檢查方法。無論是發(fā)熱期還是間歇期，骨髓穿刺涂片均可查見利杜小體，但是黑熱病發(fā)熱期利杜小體陽性率較高，而間歇期利杜小體陽性率相對較低。若骨髓穿刺涂片檢查1～2次未查見原蟲，仍不能輕易否認黑熱病的診斷，對臨床高度懷疑為黑熱病的病例，應染色多張骨髓片，進行拉網(wǎng)式查找。骨髓穿刺涂片檢查結果呈陰性可能為以下2種情況：（1）檢驗醫(yī)師對骨髓穿刺涂片檢查不仔細；（2）骨髓穿刺涂片于黑熱病間歇期進行，原蟲數(shù)量少且不典型，因此未查見利杜小體[1，3]。通過該例黑熱病的診治過程，我們認為結合流行病學史，盡早行病原學檢查，特別是骨髓涂片檢查，檢驗醫(yī)師熟悉利杜小體在骨髓涂片中的形態(tài)特點是避免黑熱病漏診或誤診的關鍵。提高對黑熱病的認識，尤其是認識到黑熱病模擬風濕病表現(xiàn)可以提高臨床醫(yī)師的診治水平，以減少誤診、漏診，避免延誤治療。