黃 瑤， 徐婭雯， 王 艷， 張秀玲， 孔桂美， 徐 勤

（1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2. 揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 揚(yáng)州 225002）

2020年1月21日，揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心開(kāi)始在揚(yáng)州市范圍內(nèi)對(duì)新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疑似病例及密切接觸者進(jìn)行嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiatory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）檢測(cè)。截至5月6日，篩查人數(shù)已達(dá)16 000余人次，共發(fā)現(xiàn)23例SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性病例，隨后對(duì)其密切接觸者進(jìn)行核酸篩查，發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2無(wú)癥狀感染者14例，年齡最大者73歲，最小僅8個(gè)月，這也是我們發(fā)現(xiàn)的唯一1例＜1歲的SARS-CoV-2病毒核酸陽(yáng)性病例。由于COVID-19屬于新發(fā)疾病，疫情尚在發(fā)展之中，對(duì)于嬰幼兒感染SARSCoV-2臨床癥狀的研究不多，從目前已發(fā)表的文獻(xiàn)資料來(lái)看，大多數(shù)嬰兒癥狀輕微且不典型，并且具有很強(qiáng)的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素[1-2]。了解COVID-19在所有人群，尤其是嬰幼兒中的臨床表現(xiàn)，對(duì)于有效的公共衛(wèi)生控制至關(guān)重要。本研究對(duì)該例嬰兒隔離期間的臨床癥狀及血液指標(biāo)進(jìn)行分析，同時(shí)調(diào)查其呼吸道病原感染情況，并進(jìn)行SARS-CoV-2的排毒與抗體監(jiān)測(cè)。

1 病例資料

SARS-CoV-2無(wú)癥狀感染者，女，8月齡，足月出生，發(fā)育良好，有心臟瓣膜關(guān)閉不全病史，因女?huà)肱c其父母均為確診病例的密切接觸者，在篩查時(shí)采集3人咽拭子送揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，其父母核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，其父同時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀，被確診為COVID-19普通型，2日后復(fù)采該女?huà)胙适米?，SARS-CoV-2病毒核酸顯示陽(yáng)性，與其母親被作為SARS-CoV-2無(wú)癥狀感染者收治于揚(yáng)州市定點(diǎn)隔離醫(yī)院實(shí)施隔離觀察。

1.1 臨床癥狀及治療

患兒住院隔離前4天曾間歇性發(fā)熱、低燒，不超過(guò)37.6 ℃，自服奧司他韋顆粒后，體溫正常，入院隔離觀察期間無(wú)發(fā)熱、明顯咳嗽、煩躁不安、厭食及吐奶、腹瀉，食納、睡眠尚可。神清，精神尚可，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，雙下肢無(wú)水腫。入院時(shí)胸部影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常?？紤]到女?huà)肽挲g較小，除SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性外無(wú)其他臨床癥狀，生命體征平穩(wěn)，不予藥物治療，以監(jiān)測(cè)生命體征、多飲水、避免受涼等措施為主。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1.2.1 血常規(guī)、生化項(xiàng)目 于隔離第2天、第9天各行血液檢查1次，血常規(guī)正常，生化指標(biāo)中天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶稍偏高，心肌酶譜稍偏高，血糖正常，血脂正常，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

1.2.2 呼吸道多種病原核酸檢測(cè)結(jié)果 22種呼吸道病原（甲型流感病毒、乙型流感病毒、腸道病毒，副流感病毒Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型、呼吸道腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、人博卡病毒、SARS-CoV-2、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、A組鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌）檢測(cè)除SARS-CoV-2陽(yáng)性外，其他均陰性。

表1 血常規(guī)、生化項(xiàng)目部分指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

1.2.3 SARS-CoV-2核酸及抗體監(jiān)測(cè) 首次采樣10 d后，對(duì)該女?huà)脒M(jìn)行核酸及抗體監(jiān)測(cè)，每隔2 d采集咽、肛拭子各1份，血清采集未做要求。采用BioGerm全自動(dòng)磁珠核酸提取儀（48通道）及配套核酸提取及純化試劑（TQ-BG-003-96B-96，20200117A）（上海伯杰公司）提取咽、肛拭子的病毒核酸，采用ABI Q7熒光PCR儀（美國(guó)ABI公司）及2019nCoV（ORF1ab/N）雙重?zé)晒鈾z測(cè)試劑盒（20200201A）（上海伯杰公司）、2019nCoV（ORF1ab/N）雙重?zé)晒鈾z測(cè)試劑盒（20200121）（江蘇碩世公司）檢測(cè)該女?huà)胙?、肛拭子及血清中的SARS-CoV-2核酸。核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性，前期以咽拭子核酸陽(yáng)性、后期主要以肛拭子核酸陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)。從首次核酸陽(yáng)性檢測(cè)日期起直至末次核酸陽(yáng)性檢測(cè)日期推算，該嬰兒的排毒期超過(guò)18 d。隔離監(jiān)測(cè)期間共采集3份血清，SARS-CoV-2核酸檢測(cè)均為陰性，見(jiàn)表2。采用SARS-CoV-2 IgG/IgM抗體檢測(cè)試劑盒（免疫層析法）（江蘇美克醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司，批號(hào)20200224 ）、SARS-CoV-2 IgG/IgM抗體法分型檢測(cè)試劑盒（膠體金法）（尼沃諾思生物工程有限公司，批號(hào)：8420200303）及SARS-CoV-2 IgG/IgM抗體檢測(cè)試劑盒（酶聯(lián)免疫法）（鄭州人福博賽生物技術(shù)有限公司，批號(hào)：20200301）檢測(cè)血清抗體。免疫層析法、膠體金法檢測(cè)結(jié)果與酶聯(lián)免疫法檢測(cè)結(jié)果一致，見(jiàn)表3。酶聯(lián)免疫法抗體檢測(cè)吸光度（A）值結(jié)果顯示，IgM抗體呈現(xiàn)由強(qiáng)變?nèi)踔敝料У内厔?shì)，IgG抗體呈現(xiàn)逐漸變強(qiáng)的趨勢(shì)。從與確證病例密切接觸的時(shí)間推算，IgG抗體在感染后25～27 d前就已經(jīng)產(chǎn)生，IgM抗體在感染1個(gè)月左右逐漸消失。

表2 SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果

表3 SARS-CoV-2抗體檢測(cè)結(jié)果

2 討論

本例患兒為揚(yáng)州地區(qū)發(fā)現(xiàn)的首例，也是唯一1例SARS-CoV-2感染嬰兒病例，除有過(guò)短暫的37.6 ℃的體溫之外，該嬰兒無(wú)任何臨床癥狀，除發(fā)熱之初自服奧斯他韋外也沒(méi)有使用任何抗病毒藥物，其排毒及抗體的監(jiān)測(cè)基本能反映病毒在機(jī)體內(nèi)的真實(shí)狀態(tài)。初檢咽拭子SARSCoV-2核酸陰性，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其可能暴露感染的時(shí)間為檢測(cè)前的14～16 d前，鑒于與患兒同期接觸確診病例的父母均已檢測(cè)出核酸陽(yáng)性，因此其咽拭子SARS-CoV-2核酸陰性更大可能是該病例為嬰兒，采樣配合度不高導(dǎo)致采樣不到位造成的，后采用數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng)重新檢測(cè)了該樣本，結(jié)果呈陽(yáng)性，且內(nèi)參顯示采集細(xì)胞數(shù)過(guò)少，驗(yàn)證了這一推測(cè)。從其初次SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陽(yáng)性Ct值來(lái)看，此時(shí)該女?huà)氩《据d量并不高，ORF基因?yàn)?2.7，N基因?yàn)?1.8，采樣不到位很容易造成假陰性，提示對(duì)嬰幼兒采樣的手法及方式要有所改善。雖然對(duì)該女?huà)氲谋O(jiān)測(cè)工作從初次檢測(cè)陽(yáng)性到監(jiān)測(cè)開(kāi)始間隔了1周左右時(shí)間，但從監(jiān)測(cè)開(kāi)始后持續(xù)10 d均檢測(cè)出SARS-CoV-2核酸，推測(cè)在監(jiān)測(cè)間隔的這1周內(nèi)，該女?huà)霕O有可能是持續(xù)攜帶病毒，整個(gè)排毒期應(yīng)在21 d以上。核酸監(jiān)測(cè)的結(jié)果表明，與咽拭子相比，本例患兒糞便中病毒核酸的清除有所延遲。因此，在康復(fù)期識(shí)別糞便中的病毒核酸是很重要的，但對(duì)于此時(shí)的病毒核酸是否仍具有感染性尚無(wú)定論，但排毒期為21 d以上與相關(guān)研究結(jié)果[3]一致，這也可能與該病例為無(wú)癥狀感染，一直未使用抗病毒藥物有關(guān)，但不能證明病毒的復(fù)制和排毒時(shí)間與患兒的預(yù)后直接相關(guān)。本例患兒3次血清學(xué)檢測(cè)均未檢測(cè)到SARS-CoV-2核酸，并不代表不存在病毒血癥。已有研究結(jié)果表明，COVID-19患者血中SARSCoV-2核酸通常在感染的初期，且初始病毒感染量較高時(shí)，才有可能在血液中被檢測(cè)到[2，4-5]。本例患兒血清采集時(shí)間已屬于感染的中后期，抗體檢測(cè)顯示該女?huà)胍烟幱诨謴?fù)期，可能血液中的病毒含量過(guò)少甚至已消失。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，該例女?huà)朐谌朐呵俺霈F(xiàn)間歇性發(fā)熱，最高37.6 ℃，服用奧司他韋后正常，入院隔離時(shí)呼吸道多種病原檢測(cè)顯示該女?huà)雰H感染了SARS-CoV-2，無(wú)其他病原體感染。推測(cè)間歇性發(fā)熱為其感染SARS-CoV-2后癥狀，潛伏期以末次暴露時(shí)間推算大約10 d。奧司他韋對(duì)SARS-CoV-2感染療效甚微，因此本例患兒體溫正?？赡芘c服藥無(wú)關(guān)。這種感染初期的體溫波動(dòng)在其他研究中也有所報(bào)道，新加坡1例6月齡感染SARS-CoV-2的無(wú)癥狀感染者的調(diào)查報(bào)告顯示，該例男嬰在核酸確診感染后第2天出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱（38.6 ℃），隨后體溫正常[2]。因嬰兒采血困難，隔離期間僅做過(guò)2次血液檢測(cè)，結(jié)果顯示血常規(guī)某些項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果比成人參考區(qū)間略有升高或降低，但均屬于嬰兒的正常范圍內(nèi)，沒(méi)有出現(xiàn)COVID-19危重病例常見(jiàn)的淋巴細(xì)胞大幅減少的情況[6]。生化指標(biāo)僅有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及心肌酶譜顯示略有升高。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶其實(shí)也是心肌酶之一，是否是病毒結(jié)合心肌細(xì)胞上的ACE-2受體入侵心臟所致尚不可知。雖有報(bào)道指出部分COVID-19患者出現(xiàn)肝酶、心肌酶、乳酸脫氫酶、紅細(xì)胞沉降率和肌紅蛋白增高的情況[7-8]，但由于沒(méi)有針對(duì)兒童、嬰幼兒COVID-19病例的專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及心肌酶升高是否是兒童感染SARSCoV-2的特異性指征還有待后續(xù)研究加以證實(shí)。

由于嬰兒采血較為困難，本例患兒整個(gè)隔離監(jiān)測(cè)期僅采集了3次血清，盡管如此，這3次血清的酶聯(lián)免疫法檢測(cè)結(jié)果仍然較為清晰地顯示了IgM抗體由強(qiáng)變?nèi)踔敝料?，IgG抗體逐漸增強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)的免疫學(xué)抗體增長(zhǎng)規(guī)律，預(yù)示著該嬰兒體內(nèi)存在正常的免疫應(yīng)答，而未出現(xiàn)成人感染SARS-CoV-2后出現(xiàn)的免疫失調(diào)現(xiàn)象。這可能與嬰幼兒接觸其他呼吸道病毒使免疫系統(tǒng)更有彈性有關(guān)。有學(xué)者提出，年幼兒童的鈍性免疫系統(tǒng)使其不能像成人患者在嚴(yán)重急性呼吸綜合征免疫失調(diào)階段那樣[9]，產(chǎn)生“增強(qiáng)的”成熟免疫反應(yīng)，因此器官損傷較少，與其相關(guān)的發(fā)病率和病死率均較低[10-11]。

目前，COVID-19的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于成人COVID-19的臨床癥狀，包括急性呼吸系統(tǒng)癥狀或更嚴(yán)重的下呼吸道感染癥狀。雖然大多數(shù)成年人SARS-CoV-2感染后出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀和/或胸部影像學(xué)改變，但大多數(shù)感染兒童癥狀輕微或無(wú)癥狀[12-13]。本例患兒的情況也進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。對(duì)于嬰幼兒感染者，尤其是無(wú)癥狀感染者需要進(jìn)行更深入的研究，以了解COVID-19在兒童人群中的全部臨床譜，完善公共衛(wèi)生戰(zhàn)略。