楊清紅

(山東政法學(xué)院公共管理學(xué)院，山東濟(jì)南，250014)

一、問題的提出

自黨的十九大報告明確提出實施“健康中國”戰(zhàn)略以來，推進(jìn)健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，逐漸弱化不同地區(qū)、不同人群健康水平與健康質(zhì)量的差距，促進(jìn)社會公平，已成為健康保障追求的終極目標(biāo)[1]。相較于醫(yī)療保障而言，健康保障是保障水平更高、更全面的綜合體系。在“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略下，我國已建立全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，但仍無法應(yīng)對人口老齡化、醫(yī)療費用上漲等引發(fā)的諸多老年健康問題[2]。2016年10月第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人口壽命質(zhì)量不容樂觀。從患病率來看，老年人慢性病患病比例較高；從日常保健行為來看，近50%的老年人缺乏保健意識；從總體健康狀況來看，約70%的老年人健康程度較低。老年人健康問題已對我國健康保障體系形成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前，我國醫(yī)療保障體系雖已面向全體老年人，但該群體在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)過程中依然面臨高收費、等待時間長等問題，老年人仍需自付約50%的醫(yī)療費用，醫(yī)療支出還有繼續(xù)降低的空間[3]。大量研究也表明，老年人的醫(yī)療費用支付明顯高于其他年輕群體[4-6]。Berhanu等依據(jù)美國密歇根州的數(shù)據(jù)指出，老年時期消耗的醫(yī)療費用約占整個生命周期醫(yī)療費用開支的1/3，其中高齡老人在余生中消耗的醫(yī)療費用也超過整個生命周期醫(yī)療費用的1/3[7]。李樂樂、楊燕綏通過考察2008—2014年北京市相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，老齡化因素顯著促進(jìn)我國人均醫(yī)療費用的增長，其增長率高達(dá) 4.9%[8]。為提升老年人的健康質(zhì)量，促進(jìn)健康服務(wù)供給的可持續(xù)性與可獲程度，我國還需進(jìn)一步改變健康治理結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新健康服務(wù)模式。

加強(qiáng)老年健康保障體系的建設(shè)、重視老年健康服務(wù)問題,是深入貫徹落實“健康中國”戰(zhàn)略理念的具體體現(xiàn)，也是應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)的有力舉措。在完善健康保障體系過程中加強(qiáng)對老年群體的差異化研究，有利于提高不同老年群體的健康水平和生活質(zhì)量，減輕老年群體間的健康差距，推進(jìn)健康服務(wù)均等化。

本文依托2014年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，以及對濟(jì)南、武漢30位老年人的深入訪談資料，分析目前我國不同群體老年人在健康、生活、醫(yī)療保險、重病治療、醫(yī)療費用、支付方式等方面的實際狀況，旨在深入了解老年人實際的健康保障現(xiàn)狀及不同老年群體的健康保障差距，為創(chuàng)新醫(yī)療治理結(jié)構(gòu)和改革健康保障體系提供理論依據(jù)。

二、文獻(xiàn)綜述

國外部分學(xué)者針對老年人健康不平等，人口老齡化與醫(yī)療費用、開支、醫(yī)療保險之間的關(guān)系展開了一系列的研究。Lantz等曾將不同年齡段群體的健康程度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)65歲及以上群體的健康不平等程度要明顯高于45～65歲群體，收入因素對老年群體健康不平等狀況影響較弱[9]。Ellen Meara等依據(jù)年齡組對美國居民支出的人均醫(yī)療費用進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)65歲以上老年群體醫(yī)療費用開支的增長速度遠(yuǎn)超于其他年齡段醫(yī)療費用開支的增長速度[10]。Livio Di Matteo對部分經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國家的調(diào)研數(shù)據(jù)展開研究，發(fā)現(xiàn)老年人因身體機(jī)能下降，醫(yī)療風(fēng)險上升，并導(dǎo)致醫(yī)療保障基金的支付負(fù)擔(dān)加重[11]。David Card等發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障計劃與老年人死亡率之間無明顯相關(guān)性，但其中的醫(yī)療保險項目能大幅降低老年人就診不積極、就診率低下的問題，提升老年人的及性就醫(yī)率[12]。已有國外文獻(xiàn)為國內(nèi)相關(guān)研究提供了有益借鑒。

國內(nèi)學(xué)者針對老年人健康影響因素，老年群體類型與醫(yī)療費用、醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)等健康保障之間的關(guān)系也進(jìn)行了大量的研究。焦開山研究發(fā)現(xiàn)，是否喪偶與老人的死亡風(fēng)險顯著相關(guān)，且具有明顯的年齡組和時間性差異。新喪偶對低年齡組老人死亡風(fēng)險的影響遠(yuǎn)高于對高年齡組老人的影響，長期喪偶則無此影響效應(yīng)；有偶同住老年群體的死亡風(fēng)險明顯低于長期喪偶老年群體[13]。胡乃軍、楊燕綏對支付方式及參保人年齡結(jié)構(gòu)兩大因素相互作用的風(fēng)險進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡組醫(yī)療費用與現(xiàn)有的醫(yī)療支付方式結(jié)合，容易提升“低齡”老年群體的醫(yī)療保障基金支付風(fēng)險，且這種風(fēng)險伴隨著老齡化程度的提升也會加劇醫(yī)療保障基金整體的支付風(fēng)險[14]。陳江蕓比較了不同收入水平的老年群體在不同醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式下獲取的住院醫(yī)療補償金額，發(fā)現(xiàn)不同的醫(yī)養(yǎng)融合模式下各老年群體的最佳健康水平存在顯著差距[15]。王春蘭、劉陸雪通過分析不同年齡、性別、居住方式、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、戶籍的老年人的定期體檢行為，發(fā)現(xiàn)不同社會經(jīng)濟(jì)屬性老年群體在是否定期體檢、醫(yī)療費用支付主體等方面確實呈現(xiàn)顯著差異[16]。

國內(nèi)研究目前還存在以下不足：第一，在1995年10月 “健康老齡化”目標(biāo)被提出后，老年人健康與醫(yī)療保障之間的問題逐漸受到社會的關(guān)注，近幾年來，學(xué)者們圍繞老年人健康保障問題展開研究，但具體針對不同老年群體的差異研究還較少；第二，學(xué)者們研究切入點單一，各研究解釋均不全面；第三，實證分析類的研究文獻(xiàn)受數(shù)據(jù)樣本量少、調(diào)查對象范圍狹窄等因素的制約，無法全面、精準(zhǔn)地反映出我國城鄉(xiāng)老年群體實際的健康水平與醫(yī)療保障狀況，且大多偏重模型推導(dǎo)，缺乏地區(qū)間、群體間的比較分析。因此，本文借助中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)及部分深度訪談資料，選取與老年人健康保障相關(guān)的常用指標(biāo)，深入分析不同性別、不同配偶狀況的老年人健康保障現(xiàn)狀及群體差異，以期為提升老年人健康水平、推進(jìn)我國健康保障制度改革提供有力的理論支持。

三、數(shù)據(jù)來源與樣本描述

本文的數(shù)據(jù)來源分為兩部分。一部分是2014年北京大學(xué)及中國老齡科研中心組織的“中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查”(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)。該調(diào)查總計包括13958個樣本。從城鄉(xiāng)分布來看，城鎮(zhèn)、農(nóng)村老人樣本各占總樣本的39.2%、60.8%，農(nóng)村樣本占多數(shù)；從配偶情況來看，有偶、喪偶老人分別占總樣本的32.9%、67.1%，喪偶樣本數(shù)量是有偶樣本的2倍，樣本比例差距較大；從性別來看，男性和女性樣本分別占總樣本的42.7%、57.3%，樣本比例差距不大。

另一部分是2016年6月—2016年8月針對武漢市、濟(jì)南市30位老人的深度訪談資料。訪談主題包括被訪者的個人基本情況、健康水平、醫(yī)療費支出狀況、醫(yī)療保障狀況、醫(yī)療服務(wù)利用狀況、生活現(xiàn)狀自評以及需要解決的主要生活困境等，這類定性分析資料可以與上述跟蹤數(shù)據(jù)互為補充，豐富和完善關(guān)于老年人健康保障的研究。被訪者的基本情況如下：男性老人18人，女性老人12人，其中，為有效對比分析有偶老人與喪偶老人的具體情況，特別從中選取了8位男性喪偶老人和5位女性喪偶老人；最高年齡為87歲，最低年齡為65歲；文化程度為文盲的有8人，小學(xué)的有9人，初中的有7人，高中及以上的有6人；居住方式方面，與子女同住的有21人，獨居的有3人，輪流在子女家居住的有1人，居住養(yǎng)老院的有5人；在醫(yī)療保障狀況上，2人享受公費醫(yī)療，10人享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，3人享受合作醫(yī)療，其余老人無任何醫(yī)療保障。

四、計量結(jié)果分析

(一)老年人健康與生活狀況自評

全國老年人口健康狀況調(diào)查中老年人健康與生活狀況的自評分成很好、好、一般、不好、很不好及無法回答共計6個等級選項。運行卡方交互檢驗分析后發(fā)現(xiàn)，樹狀節(jié)點過多，所以本文對以上等級做適當(dāng)?shù)奶幚砗娃D(zhuǎn)化：將“很好”與“好”合并至“好”；“很不好”“無法回答”與“不好”合并至“不好”(1)對等級做適當(dāng)處理和轉(zhuǎn)化時還考慮到選擇“無法回答”的被調(diào)查對象所占比例較小。，即由原來的6個等級精簡為“好”“一般”“不好”3個等級(見表1)。

1.健康狀況自評分析

首先，從性別角度來看，男性與女性老人中自評健康狀況“好”的比例均最高，且男性老人中自評“不好”所占比例較女性老人低7.5%。其次，從配偶狀況來看，有偶老人自評健康“好”“一般”所占比例均高于喪偶老人，且女性有偶和喪偶老人自評健康“好”“一般”所占比例均低于男性有偶和喪偶老人。

上述分析表明，老年人總體自評健康狀況較好，且男性老人、有偶老人對健康狀況的評價高于女性老人、喪偶老人。因此，不同性別、不同配偶狀況的老人健康水平有顯著差異，這與卡方檢驗的結(jié)果一致，也與曾毅、劉晶、王祥龍、王莉莉等對中國老人健康與經(jīng)濟(jì)狀況的分析觀點一致[17-20]。

表1 健康狀況與生活狀況自評單位：%

2.生活狀況自評分析

首先，從性別角度來看，男性與女性老人中自評生活狀況“好”的比例均最高，且男性老人中自評“不好”所占比例較女性老人該比例低8.3%。其次，從配偶角度來看，有偶老人自評生活“好”“一般”所占比例均高于喪偶老人，且女性有偶和喪偶老人自評生活“好”“一般”所占比例均低于男性有偶和喪偶老人?？傮w而言，老年人自評生活狀況“好”的比例占多數(shù)，且男性老人對生活狀況的評價高于女性老人；不同性別、不同配偶狀態(tài)的老年人的生活狀況有顯著差異，這與卡方檢驗的結(jié)果一致。原因可能是，女性與男性在生理、心理以及健康狀況方面存在差別。女性老人的生活質(zhì)量意識偏弱，女性喪偶老人的生活幸福感較低。王莉莉指出，女性老人在喪偶后，其健康狀況、生活質(zhì)量及對生活狀況的評價均會產(chǎn)生巨大變化[21]。張麗萍，朱海燕曾將主觀幸福感作為衡量女性喪偶老人生活狀況的指標(biāo)，并指出女性喪偶老人是老年群體中幸福感最弱的群體。隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，女性喪偶老人的生活問題會愈發(fā)明顯[22]。

(二)醫(yī)療保險狀況

老年人醫(yī)療保險狀況如表2所示。首先，卡方檢驗結(jié)果顯示，老人的醫(yī)療保險狀況與性別、配偶情況具有相關(guān)性，不同性別、配偶情況的老年人在醫(yī)療保險狀況上有顯著差異。若將卡方檢驗值相伴概率定為0.05，則老人在合作醫(yī)療上的卡方結(jié)果未通過檢驗?？赡艿慕忉屖牵壳稗r(nóng)村合作醫(yī)療的參與門檻及繳費水平都很低，確實能解決部分農(nóng)村居民的門診看病問題，愿意參合的農(nóng)村居民都可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，所以老人對于參與合作醫(yī)療的態(tài)度沒有明顯差異。此外，女性老人在大病保險上的卡方結(jié)果也未通過檢驗，表明女性老人的意外保險意識還很薄弱，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

其次，除合作醫(yī)療外，老人在其他醫(yī)療保險上的參與比例差距不明顯，男性老人參加公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、大病保險的比例均高于女性老人，兩個群體在公費醫(yī)療保險上的差別最大。此外，有偶老人參加公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、大病保險的比例均高于喪偶老人。總體來說，男性老人的醫(yī)療保險狀況要優(yōu)于女性老人，有偶老人的醫(yī)療保險狀況要優(yōu)于喪偶老人，這與生活中男性老人、有偶老人的經(jīng)濟(jì)和生活狀況一般會優(yōu)于女性老人、喪偶老人的情況相似。該結(jié)論也與焦開山、周建芳指出的“喪偶狀況與老年人的健康、死亡風(fēng)險等有密切聯(lián)系”的結(jié)論相吻合[23-24]。因此，政府在構(gòu)建和完善醫(yī)療保險制度方面要更加關(guān)注女性老人和喪偶老人，根據(jù)老年人的性別與配偶情況實施差異化的政策以及提供差異化的醫(yī)療保險產(chǎn)品。

表2 醫(yī)療保險狀況單位：%

(三)老年人重病治療情況

老年人重病治療情況如表3所示。首先，男性老年人與女性老年人重病能及時就醫(yī)的比例分別為94.5%和92.2%，而不能及時就醫(yī)的比例占5.5%和7.8%，比例相差并不懸殊，這表明，大部分老年人患重病時都能實現(xiàn)及時就醫(yī)。有偶老人重病能及時就醫(yī)的比例高于喪偶老人，女性喪偶老人重病及時就醫(yī)的比例最低。其次，在老年人患重病選擇不去醫(yī)院就醫(yī)的原因中，各類樣本中排在首位的均是“沒錢”。男性老人因“沒錢”選擇不去醫(yī)院的比例高于女性老人；有偶老人因“沒錢”選擇不去醫(yī)院的比例最高，有偶老人因“無人陪伴”而選擇不去醫(yī)院的比例最低。此外，喪偶老人因“行動不便”“無人陪伴”選擇不去醫(yī)院的比例高于有偶老人。以上分析表明，老人在患重病時選擇不去醫(yī)院的原因除受經(jīng)濟(jì)條件的制約外，還受路途遙遠(yuǎn)、行動不便、無人陪伴等生理、心理因素的影響。這與劉國恩等得出的結(jié)論有相似之處，但又有所補充[25]。因此，應(yīng)當(dāng)重視重病老年人能否及時就醫(yī)的問題，尤其要關(guān)注喪偶老人是否及時就醫(yī)，這有利于有效提升老年人整體的健康保障程度。

表3 重病及時就醫(yī)狀況與重病不去醫(yī)院的原因單位：%

(四)醫(yī)療費用及支付主體

1.醫(yī)療費用支出分析

根據(jù)調(diào)查問卷中“過去一年實際花費的醫(yī)療費用總計”的回答選項，將老年人醫(yī)療費用支出分成3個不同的等級：0元～2000元屬于低費用，2000元～10000元屬于中等費用，1萬以上屬于高費用。表4的數(shù)據(jù)顯示，從性別角度來看，男性老人與女性老人中處于低費用區(qū)間的比例分別占所在樣本的82.6%、84.1%，處于中等費用區(qū)間的次之，處于高費用區(qū)間的比例最少。從配偶情況來看，有偶老人的醫(yī)療費用隨著費用區(qū)間金額的提高呈現(xiàn)比例逐漸上升的趨勢，而喪偶老人的醫(yī)療費用隨著費用區(qū)間金額的提高呈現(xiàn)比例逐漸下降的趨勢?？傮w來看，大部分老年人的醫(yī)療費用支出屬于低費用區(qū)間；男性有偶老人在各個醫(yī)療費用區(qū)間所占比例均高于女性有偶老人，而女性喪偶老人在各個醫(yī)療費用區(qū)間所占比例又均高于男性喪偶老人。形成上述結(jié)果的原因可能是：一方面，有偶老人因有配偶、子女兩方面的經(jīng)濟(jì)支持，在中等、高費用區(qū)間的年總醫(yī)療費用呈現(xiàn)上升趨勢，而喪偶老人只能依靠子女供養(yǎng)；另一方面，女性喪偶老人通常能為家庭提供更多生活照料和從事看顧孫子女等勞動，與子女同住的比例高于男性喪偶老人，更容易獲得家庭成員的經(jīng)濟(jì)支持，這與周建芳、劉西國和劉曉慧提出的觀點相似[27]。

表4 醫(yī)療費用支出情況單位：%

2.醫(yī)療費用支付主體分析

老年人醫(yī)療費支付主體情況如表5所示。首先，老年人醫(yī)療費支付主體排在首位的是(孫)子女，該比例在男性與女性老人群體中所占比例分別為51.6%和74.5%；排在第二、第三位的支付主體為自己和醫(yī)療保險，其中男性與女性老人依靠各種保險支付的比例分別為20.4%和9.5%。數(shù)據(jù)表明，女性老人對于(孫)子女和配偶的支付依賴性明顯強(qiáng)于男性老人，而對于自己、各種保險的依賴性明顯弱于男性老人。此外，男性老人通過各類保險支付醫(yī)療費用所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過女性老人。因此，男性老人醫(yī)療保障的覆蓋面和利用程度遠(yuǎn)高于女性老人，這可能與男性老人的醫(yī)療保障意識優(yōu)于女性老人密切相關(guān)。其次，喪偶老人依賴(孫)子女、自己和各種保險的比例明顯高于有偶老人。其中，女性喪偶老人依賴(孫)子女支付醫(yī)療費的比例明顯高于男性喪偶老人，而依靠自己支付的比例明顯低于男性喪偶老人。因此，在老年醫(yī)療保障制度建設(shè)中，應(yīng)重點提高女性老人，尤其是女性喪偶老人的醫(yī)療保障利用率。

表5 醫(yī)療費支付主體情況單位：%

五、深度訪談分析

為進(jìn)一步深入了解老年人的健康保障現(xiàn)狀，筆者在武漢市洪山區(qū)和青山區(qū)、濟(jì)南市歷城區(qū)和槐陰區(qū)共8個社區(qū)內(nèi)對30位老人進(jìn)行入戶訪談。依據(jù)訪問的先后次序和分類方法，對每位老人的訪談材料進(jìn)行編碼整理，然后再開展具體的量化分析工作。同時，為了避免與被訪者原意產(chǎn)生分歧，特意選擇保留被訪者本人的原始表述話語，以呈現(xiàn)他們內(nèi)心真實的想法。

(一)被訪者的健康與心理狀況

筆者在訪談中的印象是，大部分被訪者患有一種或多種生活中常見的老年慢性疾病，身體狀況不佳，女性被訪者這一問題尤其突出。同時，因身體狀況不好而需要子女耗費時間和金錢照顧，被訪者心理上存在一定的壓力，感覺自己是子女的負(fù)擔(dān)。

2號被訪者說：“子女還貸壓力大，不好意思再讓他們付醫(yī)療費?！?/p>

6號被訪者說：“看病很難，也沒人陪，一般就去藥店拿藥?！?/p>

8號被訪者說：“手中無錢，看病更無錢，好好保養(yǎng)身體。”

10號被訪者說：“自己是依靠子女生活，沒有多余的錢用，不敢輕易去看病?！?/p>

11號被訪者說：“老伴走了，手里沒錢，去醫(yī)院更難了?！?/p>

從上述訪談內(nèi)容可知，子女的經(jīng)濟(jì)收入水平是制約被訪者就診的主要原因。一些被訪者的子女自身經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差，出于不愿額外增加子女生活成本的考慮，這些被訪者患病時一般選擇直接去藥店購藥等方式進(jìn)行自我治療，甚至有個別老人干脆拖著不看病。這些行為不僅損害了其生理健康，對心理健康也產(chǎn)生了負(fù)面影響，被訪者時常感覺孤獨、無助，有的被訪者甚至認(rèn)為“自己活著就是給家庭成員增加負(fù)擔(dān)”。許多女性喪偶老人缺少最主要的物質(zhì)支持與精神陪伴，有的甚至基本的生活與醫(yī)療需求都難以得到保障，因而更加無助，其身體、心理狀況面臨比一般女性老人更多的問題。

(二)被訪者對醫(yī)療保障問題的主觀評價

在訪談中被訪者普遍反映看病困難，“看病難”“湊合”“費用高”等詞語是他們在談到醫(yī)療問題時最常提到的，“缺錢用”“要子女付醫(yī)療費”則直接表達(dá)了被訪者在醫(yī)療上的經(jīng)濟(jì)狀況。尤其值得注意的是，沒有任何經(jīng)濟(jì)來源的喪偶老人的日常醫(yī)療費用主要由子女來支付。在使用醫(yī)療保險支付醫(yī)療費方面，被訪者還反映報銷金額太少、程序復(fù)雜。

4號被訪者說：“醫(yī)療保險能支付一部分醫(yī)療費，就是報銷程序自己不懂，一般兒子去辦。”

14號被訪者說：“沒有醫(yī)療保險，子女經(jīng)濟(jì)條件也不好，我們最害怕去醫(yī)院，看病太費錢?！?/p>

17號被訪者說：“隨便做個檢查都是好幾百，不敢去醫(yī)院啊?！?/p>

23號被訪者說：“基本不上醫(yī)院，直接上藥店買。”

26號被訪者說：“老伴生前有醫(yī)療保險可以報銷一部分，我在家做家務(wù)，沒單位也沒報銷的，看病太貴?！?/p>

從上述訪談中可以發(fā)現(xiàn)，大部分被訪老人受教育程度較低，無正式工作單位，也沒有獨立的經(jīng)濟(jì)收入，享受醫(yī)療保險和離退休金的比例少，在經(jīng)濟(jì)、生活和精神上對配偶、(孫)子女等家庭成員的依賴性都普遍增強(qiáng)。

(三)部分被訪者喪偶后生活狀況的變化

1號被訪者說：“老伴走了，很寂寞啊，平時孩子們都忙，只能是自己照顧自己，只能選擇進(jìn)養(yǎng)老院。”

6號被訪者說：“老伴生病時累死我了，死了也沒留下錢，還拖累了家里?！?/p>

11號被訪者說：“老伴沒走前，他的養(yǎng)老金夠我們生活開支的，現(xiàn)在他走了，沒有收入了，就怕看病費錢?！?/p>

7號被訪者說：“老伴得了腸癌，醫(yī)療保險報得很少，家里的存款都在醫(yī)院看病時用光了，現(xiàn)在他走了，我只能依靠孩子們生活。”

19號被訪者說：“孩子們幫我上保險了，讓我照顧好自己，照顧自己就是給他們減壓了。”

從上述被訪者喪偶后對生活狀況的描述中，可得到一個普遍的印象：被訪者都反映喪偶直接導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)收入減少、生活水平下降。尤其對因病喪偶的被訪者來說，其生活因先前沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)而陷入經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的狀態(tài)。喪偶老人尤其是女性喪偶老人既面臨經(jīng)濟(jì)狀況的惡化，還要承受心靈和精神層面的打擊。

(四)被訪者所在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給情況

3號被訪者說：“小區(qū)里有一些老人健身的器材，但平常沒有保健知識類的服務(wù)。”

4號被訪者說：“腿腳不方便，沒聽說有‘上門就診、上門送藥’的服務(wù)。”

13號被訪者說：“有專門照顧老人的，但收費太高了，請不起。”

18號被訪者說：“平常起居照料都是子女照顧，不敢請專業(yè)的，太費錢。”

24號被訪者說：“平時在小區(qū)散步時跟老年人聊聊，不知道有專門陪老人聊天的服務(wù)。”

以上是對被訪者所在社區(qū)是否提供以及是否希望提供“起居照料”“上門看病、送藥”“保健知識宣傳”“精神慰藉、聊天解悶”等醫(yī)療服務(wù)的談話記錄。訪談內(nèi)容表明，大部分老年人對所在社區(qū)是否提供醫(yī)療服務(wù)并不熟悉，這可能是政府、社區(qū)對醫(yī)療服務(wù)的宣傳不夠全面造成的。此外，至少有90%的被訪老人未曾在社區(qū)享受過醫(yī)療服務(wù)，反映出政府、社區(qū)為老年人提供的醫(yī)療服務(wù)覆蓋面窄、種類少。而少數(shù)了解此類醫(yī)療服務(wù)的被訪老人又感覺醫(yī)療服務(wù)價格太高。同時，絕大部分被訪老人明確表達(dá)了對此類醫(yī)療服務(wù)的需求與渴望。因此，通過提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性去滿足老年人的心理需求以及釋放老年人的醫(yī)療服務(wù)需求，是老年健康保障體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。

六、結(jié)論與啟示

(一)研究結(jié)論

基于上述卡方檢驗與訪談?wù){(diào)查結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)，老年人的健康保障狀況與性別、配偶等因素顯著相關(guān)，不同性別與配偶狀況的老年人在健康保障上有顯著的差異，男性老人、有偶老人的健康保障狀況明顯優(yōu)于女性老人、喪偶老人。第一，男性老人對健康、生活狀況的評價高于女性老人，男性老人的醫(yī)療保險狀況要好于女性老人，有偶老人的醫(yī)療保險狀況要優(yōu)于喪偶老人。第二，老年人基本能實現(xiàn)重病及時就醫(yī)。有偶老人重病能及時就醫(yī)的比例高于喪偶老人，女性喪偶老人重病及時就醫(yī)的比例最低。第三，老年人的醫(yī)療費用支出主要處于低費用區(qū)間。男性有偶老人在各個醫(yī)療費用區(qū)間所占比例均高于女性有偶老人，而女性喪偶老人在各個醫(yī)療費用區(qū)間所占比例又均高于男性喪偶老人。第四，女性老人對于(孫)子女和配偶的支付依賴性明顯強(qiáng)于男性老人，而男性老人依靠各類保險支付主體的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過女性老人，喪偶老人依賴(孫)子女和各種保險支付主體的比例明顯高于有偶老人，女性喪偶老人對這兩個支付主體的依賴性更強(qiáng)。

(二)政策啟示

一是要關(guān)注女性喪偶老人的健康保障問題，根據(jù)老年人的健康、性別和配偶狀況提供差異化的健康服務(wù)產(chǎn)品。目前我國對不同健康、婚姻、性別的老年人所提供的健康保障服務(wù)基本一致。而老年人因自身情況不同，對健康保障服務(wù)的需求也有所差異。為實現(xiàn)老年人對健康需求的有效供給，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需開展多元化和特色化的健康服務(wù)。

二是要建立老年人社區(qū)健康保障服務(wù)體系，這是構(gòu)建新型健康保障體系的基石[28-29]。由于資源的限制，政府無法為所有老人提供最好的健康保障服務(wù)，但可以為不同需求的老人提供最適合他們的健康保障服務(wù)。因此，以社區(qū)為基礎(chǔ)，面向老年人建立集醫(yī)療衛(wèi)生、健康服務(wù)、醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等功能于一體的健康保障服務(wù)體系，是實現(xiàn)老年人健康需求可及性和合理配置健康資源的重要保障。同時，應(yīng)提供與老年人收入水平相適應(yīng)的健康保障服務(wù)，并給予必要的扶助，從而構(gòu)建以老年社區(qū)健康保障服務(wù)為基礎(chǔ)，能夠滿足社會不同層次、不同類型的老年人健康保障需求的新體系。

三是應(yīng)以實現(xiàn)“積極老齡化”“健康老齡化”作為健康保障體制改革的目的?！?019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)顯示，中國居民人均預(yù)期壽命已提高到77.3歲，居民在老年期生活的時間越來越長[30-31]。但是，與老年人密切相關(guān)的健康服務(wù)行業(yè)的發(fā)展仍顯得相對滯后。由前文老年人的健康與生活狀況自評分析可知，目前我國老年人的健康水平還有待提升，不同性別和配偶狀態(tài)的老年人健康保障水平存在明顯的差異。因此，健康保障體制改革只有與“積極老齡化”“健康老齡化”相結(jié)合，才有助于提升社會福利的整體水平，才能更好地助力社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。