于大川 丁建定 田向東

(1 廣東金融學(xué)院社會(huì)保障研究所，廣東廣州，510521；2 華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)院，湖北武漢，430074)

一、引言

截至2019年末，中國(guó)60歲及以上人口和65歲及以上人口占比分別為18.1%和12.6%[1]。按照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)已全面步入老齡化社會(huì)(1)如果一國(guó)或一個(gè)地區(qū)60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到10%，或者65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到7%，說(shuō)明該國(guó)或地區(qū)邁入老齡化社會(huì)。。根據(jù)世界銀行的預(yù)測(cè)，到2050年，中國(guó)65歲及以上老年人口占比將達(dá)到26%，80歲及以上老年人口占比將達(dá)到8%[2]，中國(guó)將進(jìn)入深度老齡化甚至高齡化階段。“銀發(fā)浪潮”給中國(guó)社會(huì)帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，老年人的養(yǎng)老、醫(yī)療保障問(wèn)題尤為突出。老年人所處的年齡階段決定了其具有健康狀況差、醫(yī)療需求強(qiáng)、醫(yī)療支出高等特點(diǎn)。如何保障老年人的醫(yī)療權(quán)益，提高他們的健康水平，促進(jìn)美好生活實(shí)現(xiàn)，是國(guó)家與社會(huì)亟須解決的重要現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

近年來(lái)中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)等制度性保障項(xiàng)目的投入力度不斷加大，建成了多層次、覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。學(xué)界從醫(yī)療利用、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、健康狀況等方面探討了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人群的政策效果，為該制度的老年福利促進(jìn)效應(yīng)提供了證據(jù)[3-5]。然而這些研究普遍忽略了一個(gè)重要的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一正式制度安排在介入過(guò)程中很可能與私人領(lǐng)域的非正式制度安排發(fā)生交互作用，進(jìn)而改變?cè)撝贫葘?duì)老年人的福利效應(yīng)方向。如果不能厘清兩種制度間的互動(dòng)關(guān)系，不僅會(huì)影響政策評(píng)估結(jié)果的有效性，甚至還會(huì)導(dǎo)致政策運(yùn)行偏離既定目標(biāo)。

代際經(jīng)濟(jì)交換是私人領(lǐng)域家庭成員經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的重要內(nèi)容，也是中國(guó)家庭構(gòu)成的重要節(jié)點(diǎn)[6]。家庭代際經(jīng)濟(jì)交換不是單向的代際經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移，而是包含自下而上和自上而下兩個(gè)層面[7]，既包括子女對(duì)老年人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)(簡(jiǎn)稱“代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)”)，也包括老年人對(duì)子女的經(jīng)濟(jì)資助(簡(jiǎn)稱“代際經(jīng)濟(jì)資助”)。本文主要關(guān)注以下幾個(gè)問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)的介入將對(duì)家庭領(lǐng)域的私人雙向轉(zhuǎn)移支付產(chǎn)生何種影響？在老年人享有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和代際經(jīng)濟(jì)資助將發(fā)生怎樣的變化？這種變化會(huì)提高還是降低老年人的福利水平？這種變化的產(chǎn)生機(jī)制是什么？對(duì)這些問(wèn)題的系統(tǒng)回應(yīng)，不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果評(píng)估的重要維度，同時(shí)也對(duì)改善老年人的福利狀況，以及緩解日益嚴(yán)峻的老年養(yǎng)老、醫(yī)療問(wèn)題有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、文獻(xiàn)綜述

國(guó)內(nèi)外學(xué)者就社會(huì)保險(xiǎn)與家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的關(guān)系進(jìn)行了卓有成效的研究，但相關(guān)研究多集中于對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的影響上。從現(xiàn)有文獻(xiàn)看，學(xué)界在社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的影響方向上有較大爭(zhēng)議，形成兩種迥異的觀點(diǎn)。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，社會(huì)保險(xiǎn)會(huì)“擠出”代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)。Deindl等對(duì)歐洲14個(gè)國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)福利項(xiàng)目對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)有替代作用，社會(huì)福利項(xiàng)目越好，子女對(duì)父母的私人經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移就越少[8]。Jensen對(duì)南非養(yǎng)老金制度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著老年人養(yǎng)老金收入的增加，子女代際經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移的金額會(huì)變得越來(lái)越少[9]。劉洋洋基于CLASS數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老保障水平對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)存在擠出效應(yīng)[10]。汪潤(rùn)泉對(duì)中國(guó)農(nóng)村地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)不僅擠出了代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)，還弱化了人們的家庭養(yǎng)老觀念[11]。郭春燕基于2005—2015年全國(guó)老年人口宏觀數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論城市還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)，社會(huì)供養(yǎng)對(duì)家庭供養(yǎng)均有明顯的線性擠出效應(yīng)[12]。丁志宏的研究發(fā)現(xiàn)，在2005—2010年老年人的經(jīng)濟(jì)生活來(lái)源中，由家庭成員供養(yǎng)的比例逐步下降，而養(yǎng)老金和最低生活保障金的比例不斷上升[13]。有學(xué)者對(duì)擠出效應(yīng)的產(chǎn)生原因進(jìn)行了探究。劉一偉、楊政怡認(rèn)為，社會(huì)養(yǎng)老之所以擠出了家庭養(yǎng)老，原因是現(xiàn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度實(shí)施的有效性較強(qiáng)，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┪镔|(zhì)性經(jīng)濟(jì)支持，而子女基于有限理性邏輯，會(huì)相應(yīng)減少對(duì)父母的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)[14-15]。鄭旭輝等則認(rèn)為，在不同的養(yǎng)老動(dòng)機(jī)下，農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度對(duì)家庭養(yǎng)老產(chǎn)生的擠出效應(yīng)有所不同，對(duì)利他動(dòng)機(jī)為主的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的擠出效應(yīng)較強(qiáng)，但對(duì)交換動(dòng)機(jī)為主的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的影響不大[16]。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，社會(huì)保險(xiǎn)會(huì)“擠入”代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)。Künemund等認(rèn)為，健全的國(guó)家福利制度能夠?yàn)槔夏耆颂峁┙?jīng)濟(jì)資源，能增強(qiáng)老年人的家庭團(tuán)結(jié)，將對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)產(chǎn)生擠入作用[17]。胡宏偉等研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)保障對(duì)子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)老人的水平具有擠入效應(yīng)，原因是醫(yī)療保障制度釋放了老年人的醫(yī)療需求，使相應(yīng)支出增加，進(jìn)而導(dǎo)致子女經(jīng)濟(jì)支持增加[18]。解堊基于2008年CHARLS數(shù)據(jù)的研究表明，農(nóng)村地區(qū)私人轉(zhuǎn)移支付發(fā)出方的動(dòng)機(jī)為交換動(dòng)機(jī)，隨著公共轉(zhuǎn)移支付的增加，私人轉(zhuǎn)移支付的概率將隨之增加[19]。夏傳玲、江克忠的研究也支持了交換動(dòng)機(jī)假說(shuō)，發(fā)現(xiàn)成年子女為父母提供經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的數(shù)額與父母的收入水平呈正相關(guān)關(guān)系，因此養(yǎng)老保險(xiǎn)不會(huì)對(duì)家庭代際供養(yǎng)形成擠出效應(yīng)[20-21]。王翌秋和陳青霞基于CHARLS面板數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人領(lǐng)取新農(nóng)保養(yǎng)老金會(huì)擠入成年子女對(duì)老人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)[22]。林晨蕾和鄭慶昌的研究表明，雖然養(yǎng)老保險(xiǎn)在代際生活照料和精神慰藉兩個(gè)方面對(duì)家庭養(yǎng)老有替代作用，但對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的影響并不顯著[23]。

專門(mén)研究醫(yī)療保險(xiǎn)與家庭代際經(jīng)濟(jì)交換關(guān)系的文獻(xiàn)較為少見(jiàn)。一些學(xué)者在研究社會(huì)保障或社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)交換的影響時(shí)，將醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個(gè)構(gòu)成部分進(jìn)行分析。例如劉西國(guó)利用浙江、甘肅兩省調(diào)查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，享有醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)顯著降低老年人獲得經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的概率和規(guī)模，這種擠出效應(yīng)還具有地域和群體差異[24]。于大川基于CLHLS數(shù)據(jù)的研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際醫(yī)療費(fèi)用支持存在擠出效應(yīng)，而對(duì)代際醫(yī)療照料支持存在擠入效應(yīng)[25]。

綜上所述，學(xué)界就社會(huì)保險(xiǎn)與家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的關(guān)系進(jìn)行了廣泛的研究，但總體來(lái)看，這些研究主要集中在社會(huì)保險(xiǎn)尤其是養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的影響上，缺乏關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際雙向經(jīng)濟(jì)交換的影響及其作用機(jī)制的探討。此外，老年人群具有明顯的異質(zhì)性特征，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同老年人群代際經(jīng)濟(jì)交換的影響可能存在差異性，這在已有研究中也未能得到足夠關(guān)注。鑒于此，本文將利用中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際雙向經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移的影響及其異質(zhì)性，同時(shí)探討其中的作用機(jī)制。

三、理論分析與研究假設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的作用機(jī)制可以從醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施績(jī)效方面進(jìn)行考察，包括經(jīng)濟(jì)績(jī)效和健康績(jī)效兩方面：經(jīng)濟(jì)績(jī)效定義為醫(yī)療保險(xiǎn)在降低參保人實(shí)際醫(yī)療支出尤其是大病醫(yī)療支出方面的作用；而健康績(jī)效定義為醫(yī)療保險(xiǎn)在滿足參保人醫(yī)療服務(wù)需求，提高其健康水平方面的作用[26]。

從經(jīng)濟(jì)績(jī)效來(lái)講，在享有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，老年人一旦發(fā)生醫(yī)療支出，就可以從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得一定比例的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。雖然不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償機(jī)制不同，但都會(huì)不同程度地降低老年人的實(shí)際醫(yī)療支出。作為疾病易發(fā)群體，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的緩解作用會(huì)更加明顯，享有醫(yī)療保險(xiǎn)可以減輕老年人的醫(yī)療支出壓力，改善老年人的實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況。從健康績(jī)效來(lái)講，享有醫(yī)療保險(xiǎn)能擴(kuò)展老年人在看病就醫(yī)上的預(yù)算約束[27]，提高其醫(yī)療服務(wù)的可得性，使之獲得數(shù)量更多、質(zhì)量更好的醫(yī)療服務(wù)，最終改善健康狀況。而良好的健康狀態(tài)一方面會(huì)降低老年人在醫(yī)療保健方面的支出水平，另一方面也會(huì)使老年人對(duì)未來(lái)生活抱有更樂(lè)觀的心理預(yù)期。

從理論上講，如果醫(yī)療保險(xiǎn)能取得預(yù)期實(shí)施效果，那么該制度會(huì)通過(guò)經(jīng)濟(jì)和健康績(jī)效改善老年人的經(jīng)濟(jì)和健康狀況。而老年人經(jīng)濟(jì)和健康狀況的變化會(huì)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換產(chǎn)生怎樣的影響？下文將從代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和代際經(jīng)濟(jì)資助兩個(gè)方面予以分析。

在對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的影響上，隨著老年人經(jīng)濟(jì)和健康狀況的改善，子女對(duì)老年人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)行為極有可能發(fā)生改變，但子女會(huì)是增加還是減少經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)，則取決于子女持有怎樣的供養(yǎng)動(dòng)機(jī)。如果子女出于利他動(dòng)機(jī)[28-29]，那么在老年人經(jīng)濟(jì)和健康狀況得以改善的前提下，他們將減少對(duì)老年人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)，以保持其自身福利水平不降低，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自身效用最大化。而如果子女出于交換動(dòng)機(jī)[30]，如交換勞務(wù)服務(wù)或遺產(chǎn)等，那么隨著老年人經(jīng)濟(jì)和健康狀況的改善，其勞務(wù)價(jià)格或遺產(chǎn)數(shù)額將會(huì)提高，此時(shí)子女會(huì)增加對(duì)老年人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)，以獲得更合意的服務(wù)或者在遺產(chǎn)分割時(shí)獲得更大的份額。

在對(duì)代際經(jīng)濟(jì)資助的影響上，隨著經(jīng)濟(jì)和健康狀況改善，老年人在生活、醫(yī)療、養(yǎng)老支持等方面對(duì)子女的依賴性減弱，同時(shí)也具備了向子女提供經(jīng)濟(jì)資助的能力。在中國(guó)傳統(tǒng)“家”文化的影響下，考慮到子女日益增加的生活壓力，同時(shí)也出于以往撫養(yǎng)子女的行為慣性，老年人會(huì)在維持自身消費(fèi)水平不降低的前提下，增加對(duì)子女的經(jīng)濟(jì)資助[31]。此外，老年人也可能通過(guò)增加對(duì)子女的經(jīng)濟(jì)資助來(lái)?yè)Q取子女更多的探望與照料，以滿足其精神慰藉方面的需求[32]。

基于以上分析，本文提出以下研究假設(shè)。

假設(shè)1：醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)產(chǎn)生影響，但影響方向不確定，取決于子女的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)動(dòng)機(jī)。

假設(shè)2：醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)資助產(chǎn)生正向影響，即享有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人會(huì)增加對(duì)子女的經(jīng)濟(jì)資助。

假設(shè)3：醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)影響老年人的經(jīng)濟(jì)和健康狀況，進(jìn)而對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換產(chǎn)生影響。

四、數(shù)據(jù)、變量與方法

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)。該調(diào)查由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心和國(guó)家發(fā)展研究院組織實(shí)施，調(diào)查起始于1998年，之后共進(jìn)行了7次追蹤調(diào)查，范圍覆蓋全國(guó)23個(gè)省、市、自治區(qū)，內(nèi)容包括老年人及家庭基本狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景及家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)來(lái)源和經(jīng)濟(jì)狀況、健康和生活質(zhì)量自評(píng)、認(rèn)知功能、性格心理特征、日?；顒?dòng)能力、生活方式、生活照料、疾病治療和醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)等。CLHLS是國(guó)內(nèi)調(diào)查范圍最廣、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)、調(diào)查內(nèi)容最豐富的社科調(diào)查項(xiàng)目之一，在中國(guó)老年人相關(guān)問(wèn)題研究上有廣泛的應(yīng)用。

本文使用的是2014年的CLHLS數(shù)據(jù)，并對(duì)原數(shù)據(jù)進(jìn)行如下處理：第一，由于研究對(duì)象為老年人，結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象，剔除65歲以下的樣本；第二，將關(guān)鍵變量存在缺失值的樣本剔除；第三，為避免離群值導(dǎo)致的估計(jì)偏誤，對(duì)關(guān)鍵連續(xù)變量進(jìn)行winsor縮尾處理，比例設(shè)定為2.5%。經(jīng)過(guò)篩選，最終獲得7107個(gè)研究樣本。

(二)變量選取

1.因變量

因變量為家庭代際經(jīng)濟(jì)交換，包括代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和代際經(jīng)濟(jì)資助。代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)變量依據(jù)問(wèn)卷問(wèn)題“近一年來(lái)，您的子女(包括同住與不同住的所有孫子女及其配偶)給您現(xiàn)金(或?qū)嵨镎酆?多少元？”構(gòu)建，將兒子、女兒和孫子女提供的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)數(shù)額加總得到變量值。代際經(jīng)濟(jì)資助變量依據(jù)問(wèn)卷問(wèn)題“近一年來(lái)，您給子女(包括同住與不同住的所有孫子女及其配偶)提供現(xiàn)金(或?qū)嵨镎酆?多少元？”構(gòu)建，將老年人給予兒子、女兒和孫子女的經(jīng)濟(jì)資助數(shù)額加總得到變量值。

2.自變量

自變量為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。CLHLS問(wèn)卷詢問(wèn)了老年人醫(yī)療費(fèi)用的支付情況：您的醫(yī)療費(fèi)用主要由誰(shuí)來(lái)支付？借鑒劉國(guó)恩等的做法[33]，如果老年人的醫(yī)療費(fèi)用主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合)支付，則代表老年人享有醫(yī)療保險(xiǎn)(賦值為1)，否則代表老年人未享有醫(yī)療保險(xiǎn)(賦值為0)。

3.控制變量

除醫(yī)療保險(xiǎn)變量外，家庭代際經(jīng)濟(jì)交換還與老年人的個(gè)人特征、家庭特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征相關(guān)。本文將這三類特征變量具體操作化為年齡、性別、婚姻狀況、自評(píng)健康、家庭人均年收入、居住方式、子女?dāng)?shù)量、受教育年限、以往從事職業(yè)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、戶口類型、所在省份等12個(gè)變量。變量選取與賦值情況見(jiàn)表1。

表1 變量選取與賦值說(shuō)明

(三)研究方法

首先，本文使用OLS回歸方法在總樣本中檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的影響。其次，將總樣本分為城鎮(zhèn)/農(nóng)村、高齡/低齡四個(gè)分樣本，使用OLS回歸方法檢驗(yàn)不同樣本中醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換影響的差異性。再次，使用傾向得分匹配法(PSM)進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。最后，使用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap方法，從改善經(jīng)濟(jì)狀況和健康狀況兩個(gè)方面，分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的作用機(jī)制。

五、實(shí)證檢驗(yàn)與結(jié)果分析

(一)描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2是相關(guān)變量在總體、參保和未參保樣本中的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果?？倶颖局?，有37.7%的老年人參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，獲得經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的均值為2371.772元，提供經(jīng)濟(jì)資助的均值為643.92元，前者遠(yuǎn)高于后者。分樣本的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不同參保狀態(tài)下，代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和代際經(jīng)濟(jì)資助均存在較大差異。參保老年人獲得的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)要低于非參保老年人，而提供的經(jīng)濟(jì)資助則高于非參保老年人。

表2 變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3是代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、代際經(jīng)濟(jì)資助變量在參保和未參保樣本中均值差異的t檢驗(yàn)結(jié)果?？梢钥吹?，兩個(gè)變量在參保組和未參保組均有顯著性差異。參保組老年人獲得的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)要比未參保組少245.025元(t=2.398)，而參保組老年人提供的經(jīng)濟(jì)資助則要比未參保組多517.773元(t=-6.495)。可以初步判斷，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)存在擠出效應(yīng)，而對(duì)代際經(jīng)濟(jì)資助存在擠入效應(yīng)。

表3 獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果

(二)回歸分析結(jié)果

表4報(bào)告了總樣本中醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換影響的OLS回歸結(jié)果。結(jié)果顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的兩個(gè)方面均有顯著影響，但影響方向和程度存在差異。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)顯著地“擠出”代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)變量的回歸系數(shù)為-0.083，意味著老年人在享有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，其獲得的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)將減少8.3%。假設(shè)1得到驗(yàn)證。按總樣本經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的均值(2371.772元)計(jì)算，減少的數(shù)額約為197元/年。該結(jié)果同時(shí)說(shuō)明，在中國(guó)家庭中，子女向老年人提供經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的動(dòng)機(jī)主要是利他動(dòng)機(jī)，而非交換動(dòng)機(jī)。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)顯著地“擠入”代際經(jīng)濟(jì)資助，醫(yī)療保險(xiǎn)變量的回歸系數(shù)為0.182，意味著老年人在享有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，其提供的經(jīng)濟(jì)資助將增加18.2%。假設(shè)2得到驗(yàn)證。按總樣本經(jīng)濟(jì)資助的均值(643.92元)計(jì)算，增加的數(shù)額約為117元/年。

控制變量方面，年齡越大、處于在婚狀態(tài)、家庭人均年收入越高、子女?dāng)?shù)量越多、受教育年限越長(zhǎng)、城鎮(zhèn)戶口的老年人獲得的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)會(huì)更多，男性、與家人同住的老年人獲得的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)會(huì)更少。此外，年齡越大、處于在婚狀態(tài)、家庭人均年收入越高、受教育年限越長(zhǎng)、以往從事技術(shù)或管理工作、享有養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)戶口的老年人提供的經(jīng)濟(jì)資助會(huì)更多。

表4 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換影響的OLS回歸結(jié)果(總樣本)

本文進(jìn)一步以戶口和年齡為依據(jù)，將總樣本劃分為城鎮(zhèn)老年人和農(nóng)村老年人、高齡老年人和低齡老年人(2)劃分高齡老年人和低齡老年人的年齡分界線為80歲。四個(gè)分樣本，檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同老年人群代際經(jīng)濟(jì)交換影響的差異性。

由表5可知，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的影響同時(shí)存在城鄉(xiāng)和年齡差異。第一，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村老年人獲得經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)沒(méi)有顯著影響，而對(duì)城鎮(zhèn)老年人有顯著負(fù)向影響，享有醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使城鎮(zhèn)老年人獲得的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)減少10%。這種差異與城鄉(xiāng)老年人享有的醫(yī)療保險(xiǎn)類型及其差別性待遇水平有關(guān)。城鎮(zhèn)老年人享有的醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩類，其待遇水平要高于農(nóng)村老年人享有的新農(nóng)合，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的緩解作用更強(qiáng)，能更有效地“擠出”代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)低齡老年人獲得經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)沒(méi)有顯著影響，但對(duì)高齡老年人有顯著負(fù)向影響，享有醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使高齡老年人獲得的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)減少10%。這種差異與不同年齡段老年人的健康狀況及其差異性醫(yī)療需求水平有關(guān)。相對(duì)于低齡老年人，高齡老年人身體健康狀況更差，患病率更高，往往有更高的醫(yī)療需求水平。醫(yī)療保險(xiǎn)在滿足其強(qiáng)烈醫(yī)療需求的同時(shí)，也能緩解高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的支出壓力，對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的擠出作用更明顯。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)資助的影響也存在城鄉(xiāng)和年齡差異。第一，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)老年人提供經(jīng)濟(jì)資助沒(méi)有顯著影響，而對(duì)農(nóng)村老年人有顯著正向影響，享有醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使農(nóng)村老年人提供的經(jīng)濟(jì)資助增加31.6%。這種差異與農(nóng)村老年人更愿意為子女“操心”的心理有關(guān)。賀雪峰認(rèn)為，為子女“操心”是農(nóng)村父母的文化義務(wù)和行動(dòng)共識(shí)，他們?cè)敢鉃樽优〕詢€用，傾其所有[34]。雖然農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平不高，但該制度仍可以讓農(nóng)村老年人獲得一定程度的醫(yī)療保障，緩解看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而強(qiáng)化他們?yōu)樽优冻龅男袨椤５诙?，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)高齡老年人提供經(jīng)濟(jì)資助沒(méi)有顯著影響，但對(duì)低齡老年人有顯著正向影響，享有醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使低齡老年人提供的經(jīng)濟(jì)資助增加24%。這種差異與不同年齡段老年人健康狀況及經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。一般而言，低齡老年人的健康狀況和收入能力都要好于高齡老年人，在參保并獲得醫(yī)療保障的情況下，低齡老年人更有能力為子女提供經(jīng)濟(jì)資助。

表5 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換影響的OLS回歸結(jié)果(分樣本)

(三)穩(wěn)健性檢驗(yàn)：傾向得分匹配法

OLS回歸結(jié)果顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換有顯著影響，對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)有擠出效應(yīng)，對(duì)代際經(jīng)濟(jì)資助有擠入效應(yīng)。但老年人是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)并非隨機(jī)行為，而是“自選擇”或“他選擇”的結(jié)果，這會(huì)產(chǎn)生樣本選擇性偏差問(wèn)題，即醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)交換的影響并不是由老年人參加醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致的，而是因?yàn)閰⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)的老年人本身就具有資源稟賦優(yōu)勢(shì)。表2的描述性結(jié)果也印證了這一判斷，與未參保老年人相比，參保老年人在自評(píng)健康、家庭人均收入、受教育年限、以往從事的職業(yè)等多個(gè)方面均具有比較優(yōu)勢(shì)。因此，OLS回歸結(jié)果可能存在估計(jì)偏誤。為了解決該問(wèn)題，本文采用傾向得分匹配法(PSM)進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。

本文以最鄰近匹配法為例說(shuō)明樣本匹配效果。從特征變量在最鄰近匹配前后的均值變化情況看(見(jiàn)圖1)，無(wú)論因變量是代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)還是代際經(jīng)濟(jì)資助，匹配前的特征變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差都較大，標(biāo)準(zhǔn)偏差均值分別為24%和28.1%。匹配后，特征變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差明顯降低，標(biāo)準(zhǔn)偏差均值分別下降到4.1%和4.3%，未超過(guò)10%。這表明參保組和未參保組的個(gè)體特征差異得到了很好的消除，樣本匹配效果較好。

圖1 匹配前后特征變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差分布

圖2是參保組和未參保組的傾向得分(PS)在最鄰近匹配前后的核密度函數(shù)?？梢钥吹?，匹配前兩個(gè)組的PS概率分布存在明顯差異，如果直接比較這兩個(gè)組的家庭代際經(jīng)濟(jì)交換差異，得到的統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果可能是有偏的。完成匹配后，兩個(gè)組的PS概率分布曲線已經(jīng)非常接近，說(shuō)明匹配達(dá)到了預(yù)期效果。使用半徑匹配和核匹配方法進(jìn)行匹配的效果與此類似，不再詳述。

圖2 匹配前后“參保組”和“未參保組”P(pán)S概率分布

表6顯示了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換影響的PSM估計(jì)結(jié)果，報(bào)告了基于最鄰近匹配、半徑匹配和核匹配三種不同匹配方法的平均處理效應(yīng)(ATT)，同時(shí)還計(jì)算了有顯著性影響的ATT的均值。

基于總樣本的估計(jì)結(jié)果顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)有明顯的擠出效應(yīng)，而對(duì)代際經(jīng)濟(jì)資助有明顯的擠入效應(yīng)，這與OLS回歸結(jié)果一致。但就影響程度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和代際經(jīng)濟(jì)資助影響的ATT均值分別為-0.089和0.198(3)按照總體樣本的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)資助均值計(jì)算，代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的減少數(shù)額約為211元/年，代際經(jīng)濟(jì)資助的增加數(shù)額約為128元/年。，絕對(duì)值略高于OLS回歸結(jié)果，說(shuō)明由于存在選擇性偏差問(wèn)題，OLS回歸會(huì)低估醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的影響?；诜謽颖镜墓烙?jì)結(jié)果顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的影響存在城鄉(xiāng)和年齡差異，對(duì)城鎮(zhèn)老年人、高齡老年人獲得經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)有顯著負(fù)向影響，但對(duì)農(nóng)村老年人、低齡老年人的影響不顯著。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)資助的影響亦存在城鄉(xiāng)和年齡差異，對(duì)農(nóng)村老年人、低齡老年人給予經(jīng)濟(jì)資助有顯著正向影響，但對(duì)城鎮(zhèn)老年人、高齡老年人的影響不顯著，上述結(jié)果與OLS回歸結(jié)果一致。就影響程度而言，PSM的估計(jì)結(jié)果同樣高于OLS回歸結(jié)果，再次印證了前文結(jié)論，即如果存在選擇性偏差的情況，OLS回歸會(huì)低估醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的影響。

(四)作用機(jī)制分析：Bootstrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)法

醫(yī)療保險(xiǎn)是如何影響家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的？依據(jù)理論分析，本文從醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)績(jī)效和健康績(jī)效兩個(gè)方面進(jìn)行研究。經(jīng)濟(jì)績(jī)效表現(xiàn)在對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)狀況的影響上，被稱為“改善經(jīng)濟(jì)狀況渠道”。中介變量基于問(wèn)卷問(wèn)題“您所有的生活來(lái)源是否夠用？”構(gòu)建，選擇“夠用”賦值為1，否則為0。健康績(jī)效表現(xiàn)在對(duì)老年人健康狀況的影響上，被稱為“改善健康狀況渠道”。中介變量基于問(wèn)卷問(wèn)題“過(guò)去一年來(lái)您覺(jué)得您的健康狀況有沒(méi)有改變？”構(gòu)建，選擇“好多了”“好一些”被視為“變好”，賦值為1，選擇“沒(méi)變化”“差一些”“差多了”被視為“沒(méi)變或變差”，賦值為0。變量關(guān)系模型見(jiàn)圖3。

圖3 變量相關(guān)關(guān)系模型

表7 醫(yī)療保險(xiǎn)影響家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

表7是基于總樣本的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果。按照Z(yǔ)hao等[38]提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)和分析程序做如下分析。代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)方面，加入中介變量后，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的直接效應(yīng)不顯著(BC 95% CI為[-0.110，0.001])，但兩個(gè)中介變量的總間接效應(yīng)顯著(BC 95% CI為[0.033，0.057])，總間接效應(yīng)值為0.044。其中改善經(jīng)濟(jì)狀況(BC 95% CI為[0.018，0.037])和改善健康狀況兩條路徑(BC 95% CI為[0.010，0.024])均發(fā)揮了顯著中介效應(yīng)。因此，可以得到第一個(gè)結(jié)論：改善經(jīng)濟(jì)狀況和健康狀況在醫(yī)療保險(xiǎn)影響代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)中發(fā)揮了完全中介作用。代際經(jīng)濟(jì)資助方面，加入中介變量后，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)資助的直接效應(yīng)顯著(BC 95% CI為[0.372，0.647])，兩個(gè)中介變量的總間接效應(yīng)也顯著(BC 95% CI為[0.028，0.083])，總間接效應(yīng)值為0.053。因此可以得到第二個(gè)結(jié)論：改善經(jīng)濟(jì)狀況和健康狀況在醫(yī)療保險(xiǎn)影響代際經(jīng)濟(jì)資助中發(fā)揮了部分中介作用?？傮w而言，醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)“改善經(jīng)濟(jì)狀況”和“改善健康狀況”兩個(gè)渠道對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換產(chǎn)生影響，假設(shè)3得到驗(yàn)證。

六、結(jié)論與啟示

本研究得到以下主要結(jié)論：第一，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)有明顯的擠出效應(yīng)，享有醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使子女對(duì)老年人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)減少211元/年；第二，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)資助有明顯的擠入效應(yīng)，享有醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使老年人對(duì)子女的經(jīng)濟(jì)資助增加128元/年；第三，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的影響同時(shí)存在城鄉(xiāng)差異和年齡差異，對(duì)城鎮(zhèn)老年人、高齡老年人的代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)有顯著負(fù)向影響，對(duì)農(nóng)村老年人、低齡老年人的代際經(jīng)濟(jì)資助有顯著正向影響；第四，與傾向得分匹配方法(PSM)相比，使用簡(jiǎn)單回歸方法(OLS)會(huì)低估醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的作用；第五，改善經(jīng)濟(jì)狀況和改善健康狀況是醫(yī)療保險(xiǎn)影響家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的兩條主要路徑，在“醫(yī)療保險(xiǎn)—代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)”中發(fā)揮了完全中介作用，在“醫(yī)療保險(xiǎn)—代際經(jīng)濟(jì)資助”中發(fā)揮了部分中介作用。

醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要的社會(huì)保障制度安排，承載著調(diào)節(jié)收入差距、保障健康權(quán)利、維護(hù)健康公平等一系列政策任務(wù)。本研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠?yàn)槔夏耆颂峁┍匾尼t(yī)療保障，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)。但若考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭層面代際經(jīng)濟(jì)交換產(chǎn)生影響，繼而導(dǎo)致老年人福利狀況發(fā)生變化，有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)政策效果進(jìn)行重新審視。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)交換的作用本質(zhì)上是一種基于正式制度收入再分配之上的家庭收入再分配。然而，無(wú)論是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的擠出效應(yīng)，還是對(duì)代際經(jīng)濟(jì)資助的擠入效應(yīng)，都將對(duì)老年人既得的制度收益產(chǎn)生“稀釋”作用，進(jìn)而使其凈福利受損，最終削弱政策的實(shí)施效果。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同老年群體家庭代際經(jīng)濟(jì)交換影響的差異性也是值得關(guān)注的重要結(jié)論。作為社會(huì)保障體系的重要構(gòu)成，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具備明顯的普惠性和公平性特征，使參保人平等地參保并公平地享有權(quán)益，不應(yīng)對(duì)戶籍、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況等方面不同的參保人實(shí)行差別待遇。顯然，本文的研究結(jié)果與該標(biāo)準(zhǔn)相背離，這主要有兩個(gè)方面的原因。一是城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍未完全建立。雖然目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但此前城鄉(xiāng)居民享有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇確有差別。此外，居民與職工醫(yī)療保險(xiǎn)之間的待遇水平差異依然存在。二是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)弱勢(shì)群體的傾向性不足。老年人本就是弱勢(shì)群體，而農(nóng)村、高齡、低收入老年人則是“弱勢(shì)中的弱勢(shì)”，其支付能力極為有限，再加上醫(yī)療保險(xiǎn)存在一些不合理的制度設(shè)計(jì)，如較高的起付線和共付比例、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等，很可能會(huì)導(dǎo)致弱勢(shì)群體無(wú)法獲得應(yīng)有的制度權(quán)益(有的人甚至沒(méi)有受益)，最終其福利受損。

本文認(rèn)為，解決上述問(wèn)題，確保具有公共財(cái)政轉(zhuǎn)移性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策能夠發(fā)揮應(yīng)有的效果，需在以下四個(gè)方面著力。(1)提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力。為消除家庭代際經(jīng)濟(jì)交換對(duì)政策福利效應(yīng)的“稀釋”作用，進(jìn)一步提升老年人的福利水平，有必要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力，擴(kuò)展制度參與者的受益空間。(2)加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化進(jìn)程。應(yīng)使城鄉(xiāng)之間、不同職業(yè)、不同收入水平的參保人都能公平地參加并享有醫(yī)療保險(xiǎn)，消除制度性差異和系統(tǒng)性差別，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。(3)醫(yī)療保險(xiǎn)適當(dāng)?shù)叵蛉鮿?shì)群體傾斜。如此可確保弱勢(shì)參保群體能夠公平地獲得應(yīng)有的權(quán)益，甚至獲得更多的權(quán)益。(4)發(fā)揮家庭的醫(yī)療保障責(zé)任醫(yī)療保險(xiǎn)的介入并不意味著家庭在老年人醫(yī)療保障問(wèn)題上的全面退場(chǎng)，面對(duì)日益嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)，要明確家庭在老年人醫(yī)療、養(yǎng)老問(wèn)題上的主體地位，鼓勵(lì)家庭發(fā)揮作用，從而構(gòu)建和完善多元參與、責(zé)任共擔(dān)、多層次、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。