李幗媚,王飛紅,許雪華

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院 腦病科,廣東 佛山,528000)

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管疾病，已成為我國(guó)居民死亡的首要原因，現(xiàn)有腦卒中患者約1 242萬(wàn)，每年新增約300萬(wàn)例，隨著人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)，發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。卒中后存在較多并發(fā)癥，神經(jīng)源性是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率約37%～58%[2]。神經(jīng)源性膀胱因膀胱和尿道功能障礙不僅易引發(fā)負(fù)性情緒，影響康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)易引發(fā)上尿路損傷，腎功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。腦卒中后神經(jīng)源性膀胱是預(yù)測(cè)腦卒中患者不良結(jié)局、死亡率和致殘率重要因子[3]。有效恢復(fù)卒中后神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能具有重要意義。功能訓(xùn)練過(guò)程是一各漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程，由于醫(yī)療資源有限，出院后患者無(wú)法接受科學(xué)的規(guī)范的膀胱功能訓(xùn)練。因此，延續(xù)性護(hù)理對(duì)于促進(jìn)卒中后神經(jīng)源性膀胱功能的恢復(fù)有重要影響。目前，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理模式成為重要發(fā)展方向，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》指出：“以機(jī)構(gòu)為支撐，居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托”的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系將是重要發(fā)展方向[4]。因此，本研究主要探討“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理模式在腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的應(yīng)用效果，現(xiàn)在報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月佛山市中醫(yī)院就診的86例首次腦卒中后神經(jīng)源性膀胱患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中后神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，能正常交流，積極配合治療者；③患者居住地在醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院輻射范圍內(nèi)；④患者家屬熟悉使用智能手機(jī)操作；⑤知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定；②存在認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙，溝通障礙、情感表達(dá)障礙者；③既往存在尿路梗阻、腎盂腎炎等泌尿系原發(fā)疾?。虎芤研邪螂自殳浺髡?；⑤尿路感染者。

86例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組男28例，女15例；年齡50～74歲，平均(61.24±2.42)歲；住院時(shí)間7～21 d，平均(15.34±2.86)d；卒中類型：腦梗死22例，腦出血20例；對(duì)照組男26例，女16例；年齡51～75歲，平均(62.73±2.18)歲；住院時(shí)間7～21 d，平均(15.44±2.94)d；卒中類型：腦梗死25例，腦出血18例。2組患者在性別、年齡、卒中類型、住院時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)的延續(xù)性護(hù)理，包括健康宣教、功能訓(xùn)練指導(dǎo)、隨訪等，膀胱功能訓(xùn)練參考《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南(2017年版)》[6]進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)發(fā)放卒中后神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能訓(xùn)練的健康教育手冊(cè)，出院后加入微信群進(jìn)一步進(jìn)行指導(dǎo)。

觀察予以采用采用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理，具體如下。

1.2.1 建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，主要有院內(nèi)護(hù)理小組、社區(qū)隨訪小組、家庭照護(hù)組組成，院內(nèi)護(hù)理小組主要由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、醫(yī)師、康復(fù)師組成，社區(qū)隨訪小組主要由社區(qū)護(hù)士、醫(yī)師組成，家庭照護(hù)組主要由專門(mén)照護(hù)患者家屬或長(zhǎng)期陪護(hù)人員組成。

1.2.2 護(hù)理團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)：聘請(qǐng)護(hù)理專家對(duì)社區(qū)護(hù)理小組進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：腦卒中后神經(jīng)源性膀胱發(fā)病機(jī)制、診斷基礎(chǔ)、治療現(xiàn)狀、膀胱功能?？圃u(píng)估、護(hù)理策略、常見(jiàn)并發(fā)癥識(shí)別與處理、數(shù)據(jù)收集方法、隨訪流程與方法[6]。經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格后方能參與實(shí)施。另外，對(duì)陪護(hù)家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培養(yǎng)其家庭照護(hù)能力，主要包括自我間歇性導(dǎo)尿、簡(jiǎn)易膀胱容量壓力監(jiān)測(cè)、膀胱功能訓(xùn)練動(dòng)作規(guī)范、飲水計(jì)劃、排尿日記、并發(fā)癥識(shí)別。

1.2.3 人員安排：由護(hù)士長(zhǎng)院內(nèi)護(hù)理小組負(fù)責(zé)人指揮整個(gè)團(tuán)隊(duì)的指揮，住院期間每周帶領(lǐng)院內(nèi)護(hù)理小組護(hù)理查房，了解患者的膀胱病情和需求，評(píng)估護(hù)理效果，對(duì)護(hù)理技術(shù)存在的不足進(jìn)行改進(jìn)。同時(shí)告知患者終生隨訪的必要性和意義，并告知聯(lián)合社區(qū)康復(fù)病房信息，提高患者依從性，以更好地接受無(wú)縫隙延續(xù)性護(hù)理。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者行定時(shí)排尿、排尿意識(shí)訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、肛門(mén)牽正訓(xùn)練等膀胱功能訓(xùn)練，間歇導(dǎo)尿，制定飲水計(jì)劃等。?？谱o(hù)士在出院前1周再次對(duì)患者及家屬評(píng)估其對(duì)于自我護(hù)理內(nèi)容的掌握情況，針對(duì)其病情及掌握情況，制定個(gè)性化的膀胱功能康復(fù)方案。

1.2.4 建立檔案：出院前?？谱o(hù)士收集患者出院前評(píng)估的患者病情、膀胱功能情況、康復(fù)需求、心理狀態(tài)等資料，同時(shí)根據(jù)患者病情將制定的個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃一并建立成健康檔案，出院時(shí)將患者檔案轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)提供進(jìn)一步延續(xù)性護(hù)理。

1.2.5 規(guī)范隨訪：社區(qū)隨訪小組為出院后隨訪扮演重要角色，社區(qū)隨訪小組按照隨訪計(jì)劃，做好電話隨訪、半月一次家庭訪視等。電話隨訪主要督促患者的康復(fù)進(jìn)程、便民門(mén)診預(yù)約。家庭訪視，上門(mén)隨訪主要了解患者膀胱功能訓(xùn)練執(zhí)行情況、執(zhí)行飲水計(jì)劃情況、殘余尿量情況、排尿日記記錄情況、并發(fā)癥情況，對(duì)患者及陪護(hù)存在的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)改進(jìn)。規(guī)范指導(dǎo)患者膀胱功能訓(xùn)練，評(píng)定患者膀胱功能病情，并將患者康復(fù)情況向院內(nèi)護(hù)理小組反饋。

1.2.6 互動(dòng)溝通：建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”微信平臺(tái)，三者可通過(guò)微信平臺(tái)溝通交流。院內(nèi)護(hù)理小組可通過(guò)平臺(tái)定期發(fā)送健康教育材料、操作視頻、預(yù)約就診等；社區(qū)隨訪小組可將患者膀胱功能訓(xùn)練、自我間歇性導(dǎo)尿執(zhí)行、排尿日記記錄、并發(fā)癥等情況，存在急需解決以及需要幫助的問(wèn)題，均通過(guò)平臺(tái)反饋；患者家屬或陪護(hù)對(duì)于照護(hù)過(guò)程中存在的疑問(wèn)可通過(guò)平臺(tái)提出。同時(shí)，社區(qū)護(hù)理護(hù)理小組定期至上級(jí)醫(yī)院接受相關(guān)?？萍寄芘嘤?xùn)；醫(yī)院護(hù)理小組定期至社區(qū)會(huì)診，開(kāi)展?？浦v座，促進(jìn)技術(shù)交流、護(hù)患交流以及患者之間的交流。

1.3 觀察指標(biāo)

出院后隨訪6個(gè)月，觀察記錄2組再住院率、自我間歇導(dǎo)尿正確率、飲水計(jì)劃執(zhí)行率、排尿日記記錄執(zhí)行率、恢復(fù)自主排尿例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均無(wú)失訪，觀察組自我間歇導(dǎo)尿正確率、飲水計(jì)劃執(zhí)行率、排尿日記記錄執(zhí)行率及恢復(fù)自主排尿率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而再住院率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管疾病，近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，人們防范意識(shí)的提高，腦卒中的死亡率較前相對(duì)下降，幸存者增多，但也伴隨存在卒中后并發(fā)癥高發(fā)的情況[7]。神經(jīng)源性膀胱是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率為37%～58%[8]。卒中后顱腦神經(jīng)損傷，引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致支配膀胱逼尿肌和尿道括約肌的神經(jīng)通路受阻，逼尿肌和尿道括約肌失去神經(jīng)調(diào)節(jié)，出現(xiàn)無(wú)力、亢進(jìn)及協(xié)調(diào)障礙，膀胱尿液不能及時(shí)排出，殘余尿量增多，膀胱充盈擴(kuò)張，出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙表現(xiàn)[9]。下尿路排尿障礙引發(fā)的上尿路功能障礙是潛在的危險(xiǎn)因素，極易引起泌尿系感染，、腎盂腎炎、腎積水，救治不及時(shí)，可導(dǎo)致腎衰竭，甚至死亡[10]。

目前神經(jīng)源性膀胱的治療主要包含間歇導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、藥物治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療、生物反饋治療、尿道重建等[11]。自我間歇導(dǎo)尿、間歇和充盈膀胱有助于建立排尿反射，促進(jìn)恢復(fù)正常狀態(tài)，同時(shí)有利于實(shí)現(xiàn)自我控制，樹(shù)立信心，是治療神經(jīng)源性膀胱的首先治療方案[12]。間歇導(dǎo)尿早期在院時(shí)由護(hù)士完成，患者家屬、長(zhǎng)期照護(hù)者或無(wú)肢體功能障礙患者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，出院后居家完成。出院后，患者常無(wú)法得到專業(yè)的指導(dǎo)，依從性差，無(wú)法堅(jiān)持間歇性導(dǎo)尿，常常達(dá)不到預(yù)期效果。

延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理向社區(qū)或家庭延伸的護(hù)理模式，被認(rèn)為是高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的重要要素，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[13]。由于醫(yī)療資源有限，加上患者來(lái)自各個(gè)地區(qū)，較為分散，傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理僅通過(guò)電話隨訪、微信隨訪或門(mén)診復(fù)診，患者出院后無(wú)法得到及時(shí)、有效、系統(tǒng)、持續(xù)的專業(yè)性康復(fù)，導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理中斷，延續(xù)性護(hù)理趨于形式化?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016～2020年)》[14]、《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[15]均明確指出構(gòu)建及推進(jìn)延續(xù)性護(hù)理的要求?？梢?jiàn)，無(wú)縫隙的延續(xù)性護(hù)理對(duì)于卒中后神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能恢復(fù)具有重要意義，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式是目前對(duì)于腦卒中最佳的延續(xù)性護(hù)理模式[16]。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比于醫(yī)院，具有其地理優(yōu)勢(shì)，便于為患者提供長(zhǎng)期專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)療是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)，是連接醫(yī)院與家庭的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，是延續(xù)性護(hù)理的推動(dòng)者，社區(qū)醫(yī)護(hù)也將成為延續(xù)性的主力軍[17]。近年來(lái)，國(guó)家致力于改善醫(yī)療環(huán)境，主張醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同合作，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能[18]，這將利于“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施。家庭照護(hù)也是延續(xù)性護(hù)理的重要角色，有研究[19]發(fā)現(xiàn)高達(dá)70%卒中后患者有延續(xù)性康復(fù)護(hù)理需求，主要體現(xiàn)在健康教育、醫(yī)療資源服務(wù)等方面。而社區(qū)醫(yī)院因?yàn)橹R(shí)水平良莠不齊、醫(yī)療資源有限、雙向轉(zhuǎn)診不通暢，較多患者對(duì)于基層醫(yī)院信任度不夠，阻礙了社區(qū)醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展。本研究通過(guò)線上、線下等方式，對(duì)基層護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，主要包含膀胱功能訓(xùn)練、評(píng)估膀胱功能、飲水計(jì)劃、排尿日記記錄、并發(fā)癥處理等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，提高社區(qū)整體醫(yī)療整體水平，使院內(nèi)、院外醫(yī)療資源同質(zhì)化，利于建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”無(wú)縫隙延續(xù)性護(hù)理模式。

綜上所述，對(duì)腦卒中后神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭””無(wú)縫隙延續(xù)性護(hù)理，能明顯降低患者的再住院率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高其自我間歇導(dǎo)尿正確率、飲水計(jì)劃執(zhí)行率、排尿日記記錄執(zhí)行率以及恢復(fù)自主排尿例數(shù)，對(duì)于恢復(fù)膀胱功能有顯著作用。今后將進(jìn)一步深入研究延續(xù)性護(hù)理內(nèi)涵，完善運(yùn)作流程，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”之間信息溝通。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。