周文芬

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 腎病科,廣東 廣州,510400)

出院準備是出院計劃的一部分內容，指患者離開醫(yī)療機構前評估患者及家庭的照護能力，如身體健康狀況、健康照護的能力與效能感、健康促進與可獲得的社會支持及醫(yī)療照護信息等[1]。出院準備度越高，患者出院后的應對能力也越高，出院準備充足的患者對醫(yī)院服務的滿意度高，自我管理水平高、非計劃入院率低，進而降低患者醫(yī)療費用以使得醫(yī)療資源得到合理利用[2-4]。腹膜透析是終末期腎臟疾病的主要治療手段，雖然有效延長了患者的生存期，但是患者還要面對生活方式的改變、并發(fā)癥的發(fā)生、自我管理水平低、經濟及精神壓力等困擾[5]。高效的出院健康教育可以幫助腹膜透析置管患者更好的認識疾病，掌握自我護理知識和技術，提高治療依從性，最終改善生存質量。本研究探討基于科學接受模型的“三微”管理方案在腹膜透析置管術后患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取在廣州市某三甲醫(yī)院行腹膜透析置管手術患者114例作為研究對象。納入標準：①首次行腹膜透析置管術；②知情同意；③日常生活中熟練使用智能手機患者。排除標準：①溝通障礙；②無認知行為障礙、心理疾病。

2018年1月—12月行腹透置管手術患者56例設為對照組，男32例，女24例，年齡(40.78±10.34)歲；文化程度：初中及以下24例，高中及以上32例；居住方式：獨居8例，與家屬同住48例；居住地：鄉(xiāng)村地區(qū)19例，城鎮(zhèn)地區(qū)37例；支付形式：自費6例，醫(yī)保50例：并發(fā)癥數目：<2種14例，≥2種42例。2019年1月—12月在行腹膜透析置管手術患者58例設為干預組，男32例，女26例，年齡(39.88±11.14)歲；文化程度：初中及以下29例，高中及以上29例；居住方式：獨居11例，與家屬同住47例；居住地：鄉(xiāng)村地區(qū)22例，城鎮(zhèn)地區(qū)36例；支付形式：自費7例，醫(yī)保51例：并發(fā)癥數目：<2種17例，≥2種41例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理管理。術前1周內，由統一培訓后的護士對患者進行術前宣教及腹膜透析治療介紹(通過播放腹膜透析治療原理、治療過程、操作步驟及注意事項視頻及口頭宣教形式)。在置管術后24 h，評估患者精神及身體狀況 ，鼓勵患者早下床早康復，并進行常規(guī)的健康宣教，對家屬及患者進行操作示范(換液及封管、管道固定、接口的銜接和消毒方法、出入量的記錄方法、局部傷口的護理方法、腹圍的測量、血壓自我監(jiān)測、水腫的判斷等；)；采用PPT、口頭形式對患者進行飲食、用藥、運動、透析環(huán)境、并發(fā)癥處理等方面宣教；發(fā)放健康宣教與隨訪管理手冊，并告知隨訪人員的聯系方式、復診時間安排、預約電話及復診醫(yī)生信息等。出院前3天，對患者或家屬進行各項相關操作考核及理論考核，考核合格方可批準出院。住院前4 h內，由研究成員對患者出院準備度、出院健康教育質量、自我效能進行評價。

干預組在對照組的常規(guī)護理管理基礎上，實施“三微”管理方案。“三微”管理方案是指基于微時間、微平臺、微課堂構建的健康宣教方案。完善干預前準備，建立微信群，教會患者或家屬下載及使用微課堂播放APP。干預方案：①研究成員利用微時間對患者進行健康教育，每天利用3-5分鐘采用微直播形式、通俗易懂的語言對患者宣教腹膜透析相關知識。內容包括：食物去鉀小竅門、控水控鹽小竅門、如何低磷飲食、腹膜透析自我管理小冊子的使用方法、腹膜透析患者居家鍛煉小貼士、如何判斷腹膜炎、如何帶管洗澡等。患者可以利用微時間觀看直播，比如用餐前后、洗漱時間、睡前等時間。指導患者利用微時間記錄飲水、情緒等。②在微信公眾號平臺上，根據研究前對患者及家屬需求的調差及文獻查閱，征求業(yè)內相關專家后，由研究成員撰寫健康教育、專家出診信息、復診計劃、等內容并分類編號后推送到公眾平臺，患者可以根據自己問題所屬的類型，回復對應的編號，患者就可以看到相關文章的推送。③利用微信及微信群，與患者建立聯系，解答患者的咨詢，接受患者的反饋，分享成功個案的治療及自我護理經驗。④開展微課堂，微課堂在荔枝微課平臺上開展，由研究者制作15～20 min的微課并進行講解，微課設置為免費、不限時播放，內容包括飲食指導、水鹽控制、管理維護、運動指導、無菌操作、換液封管操作、腹膜炎的識別及處理、緊急事件的處理、透析環(huán)境的布置及消毒等。每名患者必須在出院前參與所有微課堂教學至少1次。出院前4 h內，由研究成員對患者進行效果評價。

1.3 觀察指標

1.3.1 出院服務準備度表(RHDS)：該量表由Weiss等[6]研制，Zhao等[7]漢化，共23個條目，劃分為個人狀態(tài)、知識準備、應對能力、預期性支持4個維度，總得分越高越好。每個條目計分范圍為0-10分，總分為0-220分(第一個條目為是非題，不計分)，本量表具有良好的信效度，Cronbach'sα為9.1，內容效度為0.96[7]。

1.3.2 出院指導質量量表(QDTS)：該量表由Weiss編制，共18個條目，被劃分為2個維度(出院指導內容6個條目、出院指導技巧12個條目)。量表得分范圍為0-180分，總得分預告，說明出院指導質量越好[8]。國內學者王冰花對該量表進行漢化，并在此基礎上進行修訂。本研究使用的中文版的 QDTS的內容效度指數為0.98，Cronbach'sα0.92[9]。

1.3.3 慢性病自我效能量表(SES6)：該量表由美國 Stanford 大學慢性疾病教育研究中心研制，共6個條目，癥狀管理和疾病共性自我管理 2個維度。每個條目均采用 1～10 級評分法，1 分表示完全沒有信心，10 分表示完全有信心。自我效能得分為個條目平均分，分值越高，自我效能水平越高。該量表已在國內外廣泛使用，具有較好的信度和效度，Cronbach'sα系數為 0.91[10]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者出院準備度得分比較

干預組出院準備度得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者出院教育質量及自我效能比較

干預組患者出院教育質量和自我效能水平均優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表1 2組患者出院準備度比較 分

表2 2組患者出院教育質量及自我效能比較 分

3 討論

本研究對照組患者(56例)的出院準備度總分為(156.20±19.39)分，整體處于中等水平，與王小平[11]、李慧[12]等有關透析患者出院準備情況的研究結果相似，但要高于淋巴瘤患者、心臟瓣膜置換術后患者出院準備情況[13-15]，低于糖尿病患者、骨科手術后患者的出院準備水平[16-18]。出院準備度是衡量患者出院前對自身健康狀況的感知水平、疾病知識的認知水平，判斷患者是否具備出院后進一步康復的能力的重要觀測指標[12]。出院準備度評分越高，說明患者出院后對疾病的應對能力越強。出院準備服務與患者非計劃入院緊密相關，患對疾病知識認知水平越高、積極的應對和獲得越多的社會支持，患者并發(fā)癥發(fā)生率越低，非計劃載入院率越低[1]。首次腹膜透析置管術后的患者出院后面臨著長期的生活方式的改變，需要掌握較多的自我護理知識，如居家完成換液封管等操作，無菌技術、管道護理、自我監(jiān)測等，這可能是導致其出院準備水平低于糖尿病患者和骨外科術后患者的原因。相較于腫瘤患者，腹膜透析患者雖然要面臨生活方式的改變和并發(fā)癥的困擾，但是生存期并未受到太大的影響，疾病所帶來的的經濟和精神壓力相對較小，這可能導致其出院準備情況要優(yōu)于腫瘤患者。

本研究中，干預后2組患者出院準備度得分比較，差異有統計學意義(P<0.01)，說明基于科學接受模型的“三微”管理方案可以有效提高首次腹膜透析置管術后患者出院準備水平?！叭ⅰ惫芾矸桨咐梦r間、微平臺、微課堂對患者實施健康教育。醫(yī)護人員每天的工作量比較大，利用瑣碎的時間即微時間進行健康教育，不會占用醫(yī)護人太多時間，帶來額外的負擔?；颊呃盟啊⑾词?、三餐前后等微時間，避免了長時間的健康教育的造成患者困倦，接受度不高的缺點，讓患者更輕松的完成對疾病知識的認知。微平臺和微課堂的使用更貼合時代的發(fā)展，讓患者接受健康教育的方式更加便利，知識更容易獲得。

出院教育質量影響患者出院準備水平，醫(yī)護人員通過制定出院計劃對患者實施出院健康教育可以提高患者的出院準備度[19]。本研究中，干預組患者出院健康教育質量明顯高于照組患者出院教育質量(P<0.01)。住院教育質量評估包括出院教育內容的評估和出院教育技術的評估。有研究[17]顯示，44.71%患者認為，醫(yī)護人員提供的疾病知識不能滿足自身的需要提；只有35.29%的患者認為，在原獲得的疾病知識能滿足自己需要。還有研究[14]顯示，不同工作年限、職稱的護士出院健康宣教能力存在差異，低年資護理人員更趨向于不能滿足患者對出院指導的需求，可能與這些護理人員經驗不足，不能夠正確評估患者知識需求，宣教技巧生疏，宣教不到位有關。因此，充實的健康教育知識、多元化的健康教育形式可以更大程度提高患者對宣教內容的掌握情況。

自我效能指個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預期結果的能力的自信心[15]。自我效能決定了人們做出行為改變的努力程度，并且面對困難和障礙時的堅持程度[16]。既往研究顯示自我效能水平是行為實施與變化的較強的預測因子[15]。自我想能水平越高患者的自我管理水平及疾病感知水平越高[20]。本研究中，干預組患者的自我效能水平明顯高于對照組患者自我效能水平(P<0.01)。通過微信與患者建立溝通，及時接收患者反饋，幫助患者解決疾病相關困惑、成功的個案分享、利用微小時間、多樣的健康教育形式，使本研究患者獲得能加充足的疾病知識、增加治療的信心，進而自我效能水平得以提高，高水平的自我效能水平又提高患者出院準備度，降低并發(fā)癥發(fā)生風險及非計劃入院率。

綜上所述，基于科學接受模型的“三微”管理方式通過指導患者利用瑣碎時間獲得疾病相關知識、利用更符合時代發(fā)展的健康教育形式進行出院宣教，可以幫助患者提高出院準備度，增加患者對健康教育的內容、健康技巧的認可度和自我效能水平。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，研究結果可能不具有普適性，尚不明確在基層醫(yī)院實施效果及可能性。因此，還需要進行多中心，大樣本量的相關研究，明確本研究的干預方案的效果及可行性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。