任小瓊,李淑娟,楊 懿,韓 娟

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 膽胰外科,湖北 武漢,430022)

譫妄是一種急性的可逆性的意識混亂狀態(tài)，是急性發(fā)作的腦功能障礙，表現(xiàn)為意識水平變化、注意力損害、波動性意識障礙和思維紊亂[1]。ICU譫妄的發(fā)生率約為20%～82%[2]，老年術(shù)后譫妄發(fā)生率為5.0%～50.0%[3]，非心外科手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率為13%～50%[2]。一項系統(tǒng)評價報告指出：患者發(fā)生譫妄后會導致其住院期間病死風險增加；機械通氣時間、入住ICU時間和住院總時間延長；患者遠期認知功能障礙等負性結(jié)局[4]。醫(yī)院膽胰外科主要收治的為胰腺、膽道、肝臟疾病患者，多數(shù)腹部手術(shù)為?？?級手術(shù)，手術(shù)操作復雜，切除范圍廣、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長；而且部分患者為老年患者合并有高血壓、糖尿病、心臟病；患者術(shù)后可能出現(xiàn)頻繁疼痛，電解質(zhì)紊亂、感染，加上患者對ICU環(huán)境的陌生感、恐懼感以及睡眠剝奪，易誘發(fā)患者發(fā)生譫妄?，F(xiàn)階段，譫妄的發(fā)病機制仍不明確并缺乏有效藥物的治療。因此，找出譫妄的危險因素，盡早識別，盡早干預(yù)將更加有效。本研究譫妄管理策略組建了譫妄管理小組，提高了護士對譫妄的認知水平，建立了從患者譫妄風險評估、譫妄監(jiān)測到譫妄預(yù)防干預(yù)的管理路徑，并應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取行腹部手術(shù)且術(shù)后需轉(zhuǎn)入?？艻CU的患者。納入標準：①術(shù)后入住?？艻CU的患者；②年齡≥18周歲；③患者無視聽障礙;④患者知情同意。排除標準：既往有精神障礙性疾病、慢性癡呆和智力低下、精神活性藥物濫用史、酒精濫用者。

將2019年2月—7月術(shù)后入住?？艻CU的150例患者設(shè)為對照組，將2019年8月—12月術(shù)后入住?？艻CU的150例患者設(shè)為觀察組。對照組男82例，女68例，平均年齡(54.50±12.99)歲；胰腺術(shù)后88例，重癥胰腺炎14例，肝部分切除術(shù)25例，膽道術(shù)后12例，消化道出血8例，其他疾病3例。觀察組男77例，女73例，平均年齡(51.93±12.71)歲；胰腺術(shù)后102例，重癥胰腺炎9例，肝部分切除術(shù)21例，膽道術(shù)后11例，消化道出血5例，其他疾病2例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組建譫妄管理小組

本研究以ICU患者術(shù)后譫妄管理為主題，組建譫妄管理小組共10人，包括?？谱o士長負責項目督察，人力資源支持；ICU組長負責證據(jù)應(yīng)用實施流程安排；教學督導1名，負責進行譫妄相關(guān)知識的培訓；?？苽抛C護理組組長1名，負責項目指導，文獻證據(jù)轉(zhuǎn)化；科室疼痛小組、人文關(guān)懷小組、快速康復小組組長各1名，負責相應(yīng)項目管理執(zhí)行；研究生3名負責檢索文獻，數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.2.2 護士譫妄知識測評及培訓

測評對象為科室護士，共94名。譫妄知識測評試卷內(nèi)容包括譫妄的概念、臨床表現(xiàn)與分型，診斷與監(jiān)測、處理、危險因素與危害等方面。針對上述知識點共設(shè)計判斷及選擇題30題(判斷題10題，單項選擇題20題，平均每個知識點4～6題)。培訓前考試測評情況顯示，護士對譫妄的診斷與監(jiān)測及處理這幾項核心知識點掌握情況尤其不足，合格者所占比例分別為22.3%和35.1%。究其原因，主要是科室未進行相關(guān)規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓，臨床中缺乏譫妄評估工具及相應(yīng)的工作流程，護士無法在實踐中鞏固和應(yīng)用譫妄相關(guān)知識，導致護士整體知識水平極度欠缺。因此，為了更好的開展患者譫妄預(yù)防管理，首要的是提高護士譫妄知識水平，加強ICU譫妄知識培訓。根據(jù)培訓前護士的考試測評情況(見表1)，我們制定并開展了多元化的培訓形式包括理論授課2次，保證全科人員全覆蓋；針對臨床中實踐難點問題制作微課5次；開展以病例為導向的教學查房2次。

1.2.3 建立術(shù)后譫妄預(yù)防管理路徑

現(xiàn)階段譫妄的發(fā)病機制仍不明確并缺乏有效藥物的治療，而對譫妄的診斷仍依據(jù)患者臨床表現(xiàn)的監(jiān)測評估。這就需要我們對患者進行譫妄風險評估，對高危患者進行譫妄監(jiān)測，針對譫妄的危險因素早期干預(yù)。因此，建立從風險評估、譫妄監(jiān)測到干預(yù)措施一體的譫妄預(yù)防管理路徑，提高臨床醫(yī)護人員對譫妄預(yù)防實踐的依從性是很有必要的。

1.2.3.1 譫妄風險評估

檢索JBI、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外證據(jù)資源數(shù)據(jù)庫中關(guān)于譫妄的危險因素總結(jié)如下[5-9]：①易患因素：高齡(>70歲)、酗酒、合并疾病(高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病)。②疾病因素：嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、呼吸衰竭③促發(fā)因素：術(shù)后疼痛、焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的不合理應(yīng)用、手術(shù)時間長、睡眠剝奪、制動。根據(jù)這些風險因素建立譫妄風險評估表，患者術(shù)后返回ICU病房即進行譫妄風險評估，患者具備以上任意一項危險因素即納入譫妄高風險患者。對此類患者，ICU白板記事欄及患者床頭將插入標識卡提醒，并每班重點交班，每班評估ICU意識模糊評估表單(CAM-ICU)進行譫妄監(jiān)測。

1.2.3.2 譫妄監(jiān)測

PAD指南推薦應(yīng)常規(guī)監(jiān)測譫妄[9]。在患者術(shù)后返回ICU，即采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)[10]對譫妄高風險患者進行譫妄篩查，之后，每班進行常規(guī)評估,且患者意識發(fā)生改變時隨時進行評估。CAM-ICU評估法具有較高的敏感度和特異度，易于應(yīng)用、耗時少，平均評估時間2～5 min，甚至可達到1～2 min，能作為一種高效的床旁譫妄監(jiān)測工具使用[11]。

1.2.3.3 譫妄預(yù)防干預(yù)措施

已有許多研究證實[12]：采用一定的措施早期干預(yù)可明顯減少譫妄的發(fā)生。具有代表性的綜合管理策略有：ABCDEF集束化策略[13]、eCASH策略[14]、ESCAPE集束化策略[15]。ABCDEF集束化策略包括疼痛的評估、預(yù)防和管理；每日喚醒和自主呼吸試驗；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的選擇；譫妄的評估、預(yù)防和管理；早期活動及家庭參與六方面。而與之類似的eCASH策略包含早期使用鎮(zhèn)痛藥物保持舒適、最小化鎮(zhèn)靜和最大化人文關(guān)懷。ESCAPE策略則著重強調(diào)了早期活動、睡眠管理和精神狀態(tài)評估(認知功能評估)。結(jié)合我科ICU病房術(shù)后患者的特點，從以上集束化策略中提取適合我科ICU病房患者術(shù)后譫妄的管理方案，包括疼痛管理方案、早期活動管理方案、人文關(guān)懷管理方案。

1.2.3.3.1 疼痛管理方案：①提前制定疼痛方案。醫(yī)生和麻醉師術(shù)前評估患者手術(shù)創(chuàng)傷程度，手術(shù)時間長短，制定鎮(zhèn)痛方案(比如安裝自控式鎮(zhèn)痛泵，開具鎮(zhèn)痛藥物的長期醫(yī)囑)。②充分評估，提前干預(yù)。對患者的日常活動、情緒，進行有創(chuàng)操作等對疼痛的影響進行評估，提前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物進行干預(yù)。③每4 h應(yīng)用Wong-Baker面部表情量表或疼痛數(shù)字評估法規(guī)范評估患者的疼痛情況，評分≥3分時通知醫(yī)生調(diào)整藥物。④疼痛知識宣教，包括宣教如何使用數(shù)字評估法來評估和表達疼痛程度，無痛與舒適理念，術(shù)后常用的止痛方式、可能發(fā)生的不良反應(yīng)，疼痛對術(shù)后康復帶來的危害。

1.2.3.3.2 早期活動管理方案：期活動[16]是指一旦患者生理狀態(tài)穩(wěn)定后即開始活動。早期運動可以降低炎癥反應(yīng)，預(yù)防胰島素抵抗及微血管功能障礙，改善重癥患者的生活質(zhì)量和功能狀態(tài),減少 ICU 譫妄發(fā)生率[16]。2018版ERAS中國專家共識指南[17]推薦，術(shù)后清醒即可半臥位或適量床上活動，術(shù)后第1天即可開始下床活動，建立每日活動目標，逐日增加活動量。患者術(shù)后早期活動管理從兩方面落實：①設(shè)立活動目標，建立活動目標卡。患者術(shù)后當天幫助其行床上被動活動；第一天指導其行床上主動運動、床上坐立、床旁站立；術(shù)后第二天下床漸進式活動。管床護士將患者的活動情況記錄在活動目標卡上。②早期下床活動監(jiān)測記錄。應(yīng)用六分鐘步行測試儀計算合適的步行距離運動強度，評估患者的活動耐力，客觀評價患者的體能狀態(tài)，制定個性化運動處方。

1.2.3.3.3 人文關(guān)懷管理方案：①ICU護理提前介入模式的應(yīng)用。包括術(shù)前患者的多元化訪視評估，包含患者的一般信息、生命體征情況、皮膚狀況、語言溝通能力、社會心理狀態(tài)、睡眠形態(tài)以及特殊需求的評估；并宣教我科ICU的相關(guān)內(nèi)容，包含ICU制度、工作人員簡介、ICU環(huán)境、儀器簡介等。應(yīng)用簡式健康量表(BSRS-5)對術(shù)前患者的心情狀況調(diào)查，當評分≥6分時，即納入譫妄高風險人群。②改善環(huán)境，改善睡眠。增加時鐘配置，護士每班交接時對患者進行時間、地點、人物的定向力強化，幫助患者建立晝夜時間觀念；睡前播放舒緩音樂，促進患者睡眠；減少病房噪音，夜間集中治療護理操作，減少燈光刺激，處理患者疼痛不適，為特殊患者提供眼罩、耳塞。③重視患者家屬參與護理。家屬是患者最重要的社會與情感的支持者,也是醫(yī)護和患者之間最重要的媒介，可以減少患者的壓力及促進患者心理的自我調(diào)節(jié)和穩(wěn)定 ，能有效降低 ICU 譫妄的發(fā)生率[18]。在國內(nèi)絕大多數(shù)ICU采用限制性探視或拒絕探視，使得家庭參與無法在重癥患者中實施。因此，我們修訂靈活的探視制度，保證患者和家屬的交流，讓患者得到情感上的支持，更易應(yīng)對陌生環(huán)境。

1.2.4 方案實施

對照組實施常規(guī)的ICU護理流程包括嚴密監(jiān)測生命體征、觀察病情變化、管道護理、并發(fā)癥護理、安全護理、基礎(chǔ)護理及疾病健康宣教。

觀察組在常規(guī)的ICU護理基礎(chǔ)上，按照建立的從譫妄風險評估、譫妄監(jiān)測到譫妄預(yù)防干預(yù)措施的譫妄管理路徑進行實施。①在手術(shù)前一天，由ICU高年資護士對手術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU的患者進行訪視，評估患者的生命體征情況、皮膚狀況、語言溝通能力、睡眠情況以及特殊需求情況，并應(yīng)用簡式健康量表對其心情狀況進行調(diào)查，將訪視結(jié)果對比譫妄風險評估單中的危險因素，確定是否是譫妄高風險人群，并做好記錄及交班。②患者術(shù)后當天返回ICU后即針對譫妄危險因素結(jié)合術(shù)前訪視結(jié)果對其進行譫妄風險評估，對確定的譫妄高風險人群進行ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)進行譫妄篩查，以后每班均進行CAM-ICU評估并做好記錄，譫妄高風險人群標識于白班記事欄及床頭，做好交班。③對譫妄高風險人群針對性的實施譫妄預(yù)防干預(yù)措施即前文所述的包含疼痛管理、早期活動、人文關(guān)懷的集束化管理措施。

1.3 觀察指標

評價指標包括譫妄發(fā)生率、ICU住院時間、患者術(shù)后中重度疼痛次數(shù)、術(shù)后第一次離床活動時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 培訓前后護士譫妄知識水平測評結(jié)果比較

培訓后的護士譫妄知識水平合格率為94.68(89/94)%,高于培訓前的合格率 58.51%(55/94),差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01)。見表1。

表1 培訓前后護士譫妄知識水平測評結(jié)果比較[n(%)]

2.5.2 2組各項評價指標結(jié)果比較

對照組發(fā)生術(shù)后譫妄21(14.00%)例，觀察組發(fā)生8(5.33%)例，與對照組相比，觀察組術(shù)后患者譫妄發(fā)生率降低(P<0.05)。與對照組相比，觀察組術(shù)后中重度疼痛次數(shù)減少，術(shù)后患者第一次離床活動時間和ICU住院天數(shù)縮短，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05 )。

表2 2組各項評價指標結(jié)果比較

3 討論

目前，譫妄的發(fā)病機制仍不明確且缺乏有效的藥物治療，2013版《ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》中推薦首選非藥物治療預(yù)防譫妄的發(fā)生[9]。本研究建立的從譫妄風險評估、譫妄監(jiān)測到針對譫妄因素實施干預(yù)的譫妄管理路徑重點在于譫妄的預(yù)防。關(guān)于譫妄的預(yù)測模型有國外學者已經(jīng)開發(fā)出ICU譫妄預(yù)測模型(PRE-DELIRIC)和早期譫妄預(yù)測模型(E-PRE-DELIRIC)，但在國內(nèi)還需要對此兩種模型進行多中心大樣本量的研究驗證和修訂，并且缺乏規(guī)范的漢化量表。因此，科室針對患者術(shù)后譫妄的高風險因素進行評估，如果患者具備任意一項譫妄高風險因素即將該患者納為譫妄高風險人群，對此類高風險人群進行譫妄監(jiān)測及針對性的護理干預(yù)，降低患者的譫妄發(fā)生率。由于譫妄的影響因素是多方面的，且具協(xié)同作用，因此針對影響因素的干預(yù)措施也應(yīng)是多樣化的?，F(xiàn)階段，在國內(nèi)譫妄的預(yù)防干預(yù)研究多數(shù)以早期活動、改善睡眠質(zhì)量、音樂療法、患者家屬參與護理等單一形式為主，完整應(yīng)用集束化措施的研究較少。本研究針對科室收治患者特點提出的譫妄預(yù)防干預(yù)措施主要包括疼痛、早期活動、人文關(guān)懷三方面的綜合性集束化措施，應(yīng)用于臨床取得了較好的效果，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后患者譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后中重度疼痛次數(shù)少于對照組，術(shù)后第一次離床活動時間和ICU住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

綜上所述，本研究制定的譫妄預(yù)防管理策略建立了譫妄的預(yù)防管理路徑，規(guī)范了譫妄的評估流程，統(tǒng)一了譫妄的評估工具，規(guī)定了評估時機、頻率和記錄方式，譫妄預(yù)防管理策略應(yīng)用于臨床，可降低ICU患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風險，有利于提高護士譫妄認知水平和對譫妄預(yù)防實踐的依從性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。