唐 俊,王 林,王圣秋,崔愛紅,何朝霞

(江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院 江蘇省揚(yáng)州市精神衛(wèi)生防治中心 1.老年科;2.護(hù)理部,江蘇 揚(yáng)州，225003)

隨著世界人口老齡化形勢的不斷加劇，癡呆老年患者的人數(shù)日益劇增，預(yù)計到2050年，全世界的老年癡呆患者將會超過1億[1]。激越行為是老年癡呆患者常見的精神行為癥狀，患者因為認(rèn)知功能的下降，應(yīng)對外界刺激的能力也隨之減退，容易產(chǎn)生激越行為[2]。特別是中重度癡呆的患者，因為他們的需求沒有得到滿足，而又不能用語言準(zhǔn)確地表達(dá)出來，只能通過一些最簡單的方法，如大聲喊叫、重復(fù)動作，攻擊他人等方法來表達(dá)需求[3]。研究顯示超過80%的患者會在疾病的后期出現(xiàn)激越行為[4-5]。激越行為主要分為3種類型，包括軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為和言語性激越行為。軀體攻擊行為主要有用力抓別人、踢人、咬人、對人吐口水或者仍、擲物品等；軀體非攻擊行為主要有徘徊、藏東西或者重復(fù)動作如敲打物品、搖晃身體等；言語性激越行為包括發(fā)出怪異的聲音、語言騷擾、大聲喊叫、咒罵、持續(xù)的低語或者重復(fù)無意義的語句等[6]。激越行為不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還增加了照顧者及醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)壓力[7-8]。

音樂治療是激越行為的一種非藥物治療方法。有研究[9]認(rèn)為音樂可以起到放松作用，從而減少患者激越行為的發(fā)生。個性化音樂治療是根據(jù)患者的愛好選擇音樂，喚起患者的美好回憶，轉(zhuǎn)移注意力，從而降低激越行為的發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)院老年精神科癡呆患者常年占比超過50%，部分畫著存在激越行為。為提高患者生存質(zhì)量，保障醫(yī)患安全，科室從2019年12月開始對中重度癡呆伴有激越行為的患者開展個性化音樂治療，效果較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年6月在江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院老年精神科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合國際疾病分類第10版(ICD-10)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；③住院時間≥ 2個月；④激越行為≥1次∕周；⑤聽力正常，聽音樂無障礙；⑥參照臨床癡呆評定量表(CDR)，評定為中度或重度癡呆(CDR=2.0或3.0)⑦家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他精神類疾??；②伴有幻覺；③非睡眠時間服用鎮(zhèn)靜類藥物；④CDR=1.0的輕度癡呆患者。

40例癡呆患者按家屬自愿的原則進(jìn)行分組。觀察組男2例，女18例；學(xué)歷：初中及以上11例，小學(xué)及以下9例；癡呆程度：中度9例，重度11例；癡呆類型：阿爾茨海默病14例，血管性癡呆6例。對照組男3例，女17例；學(xué)歷：初中及以上11例，小學(xué)及以下9例；癡呆程度：中度10例，重度10例；癡呆類型：阿爾茨海默病13例，血管性癡呆7例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究前期籌備

1.2.1.1 課題組成立：由老年科護(hù)理組上報護(hù)理部，老年科護(hù)士長作為課題組組長，1名精神康復(fù)?？谱o(hù)士作為音樂治療指導(dǎo)老師，老年科9名N2、N3能級護(hù)士為課題組成員，其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師2名，護(hù)師5名。

1.2.1.2 研究前培訓(xùn)：研究人員入組前3 d，由課題組成員對主要照顧者進(jìn)行激越行為相關(guān)知識強(qiáng)化培訓(xùn)，指導(dǎo)照顧者辨別哪些屬于激越行為并回授，確認(rèn)照顧者掌握相關(guān)知識。

1.2.1.3 激越行為記錄表制作：在CMAI激越行為量表的基礎(chǔ)上改良，制作成24 h記錄表，方便照顧者記錄激越行為的形式和頻率。

1.2.1.4 研究前調(diào)查：研究前評估患者的音樂喜好，包括演奏者、曲目、曲調(diào)、曲風(fēng)等，對于不能自主表達(dá)喜好的患者，通過主要照顧者或親近的家屬了解患者的音樂愛好，以備為患者選擇合適的音樂干預(yù)素材。

1.2.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，做好患者生活護(hù)理，保持適宜的溫濕度，營造安全、安靜的住院環(huán)境，盡量避免誘發(fā)激越行為的因素，同時做好用藥護(hù)理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上開展個性化音樂治療。個體化音樂干預(yù)的方法：與患者、家屬、護(hù)工多方溝通，了解患者親密社會關(guān)系，根據(jù)患者愛好，收集患者喜愛的歌曲、戲曲、樂曲，例如，為年輕時參過軍的離休老干部多提供一些歌頌革命和祖國的歌曲；為退休工人多提供一些歌頌勞動者或勞動精神的歌；為退休老師多提供一些頌揚(yáng)師生之情或師德高尚的歌曲；為參加過“上山下鄉(xiāng)”運(yùn)動或農(nóng)民患者多提供鼓勵勞動生產(chǎn)的歌曲；為戲曲愛好者多提供一些京劇、揚(yáng)劇、黃梅戲等曲目；為少數(shù)音樂造詣較高的患者如高校聲樂老師等，多提供一些專業(yè)性更強(qiáng)的音樂如世界級經(jīng)典名曲等。在早餐后(9:00)及午休后(14:30)為患者播放，每次0.5 h。實施音樂干預(yù)時，注意提供患者熟悉且相對安靜的環(huán)境，降低外界干擾如探視、電話、其他聲音、光刺激等；為患者安置舒適的體位；保證音樂播放媒介正常運(yùn)行；調(diào)節(jié)適宜的音量，必要時提供耳機(jī)；鼓勵患者主動參與音樂治療，如跟著音樂哼唱，伴隨音樂打節(jié)拍等。音樂干預(yù)過程中，按照病區(qū)“回”字形的空間格局將患者分為“南組”、“中間組”和“北組”，每組安排3名課題組成員巡視。觀察患者在干預(yù)過程中的反應(yīng)，有異常及時停止干預(yù)。課題組成員指導(dǎo)、督促照顧者使用表2對患者發(fā)生激越行為的形式、頻率進(jìn)行記錄。具體方法為：發(fā)生某個激越行為后即在其右側(cè)相應(yīng)的時間點內(nèi)畫“正”字計次數(shù)，每位患者每日使用一張表格。課題組成員每日08:00統(tǒng)一收集前一日數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 激越行為：使用賴錦玉[10]研制的中文版柯恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表(CMAI)養(yǎng)老院版進(jìn)行評分，比較2組患者干預(yù)前、干預(yù)8周的評分，以及出現(xiàn)軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為及語言激越行為頻率。根據(jù)癡呆患者近兩周激越行為發(fā)生的頻率計1～7分，未發(fā)生過計1分；<1次/周，但仍有發(fā)生計2分；1～2次/周計3分；數(shù)次/周計4分；1～2次/d計5分；數(shù)次/天計6分；數(shù)次/小時計7分。分值越高，說明患者激越行為發(fā)生頻率越高。課題組2名N3能級護(hù)士負(fù)責(zé)記錄觀察組和對照組患者的相關(guān)信息及CMAI 激越行為量表的評分。

1.3.2 認(rèn)知功能使用簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評分評估2組患者認(rèn)知能力，比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)8周的評分。評分由管床醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者 CMAI 激越行為量表評分比較

干預(yù)前，2組患者激越行為評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者CMAI 總評分以及出現(xiàn)軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為、語言激越行為維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組CMAI 激越行為量表評分比較 分

2.2 干預(yù)前后2組MMSE評分比較

干預(yù)前，2組患者 MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組 MMSE 評分高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表 2。

表2 2組患者M(jìn)MSE量表評分比較 分

3 討論

癡呆患者的激越行為在不同個體之間表現(xiàn)各異，是照顧者疲于應(yīng)對的難題之一。其不僅干擾治療、護(hù)理的有序進(jìn)行，危害患者自身安全，也對照顧者及醫(yī)護(hù)人員的身體和心理健康造成威脅，是癡呆患者管理中一個相對棘手的問題。魏志華等[11]研究表明，激越行為的發(fā)生率與患者年齡的增加呈正相關(guān)。臨床上常常使用藥物或保護(hù)性約束來控制癡呆患者的激越行為，但抗精神病藥物的不良反應(yīng)較明顯，而保護(hù)性約束也會導(dǎo)致患者肢體僵硬等不良反應(yīng)，甚至有報道[12]顯示，約束會增加激越行為的發(fā)生頻率。非藥物治療方法管理患者激越行為得到眾多學(xué)者的一致推崇[13-14]，臨床研究和報道也日趨成熟。音樂治療就是激越行為管理的一種非藥物治療方法，它因為成本低以及容易被患者和家屬接受等特點，常常躋身于癡呆患者激越行為管理的臨床研究中[15]。張友根等[16]學(xué)者對音樂治療的現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，音樂可以引起心理上的正性反應(yīng)，有利于消除焦慮、恐懼、緊張等負(fù)性情緒反應(yīng)，提高抗壓能力。國外也有多部音樂治療指南推薦音樂治療運(yùn)用于癡呆患者激越行為管理[17]，更有研究[18]顯示音樂治療尤其適用于中重度癡呆患者的激越行為管理，這與本次研究的結(jié)果相一致。張艷等[19]研究也發(fā)現(xiàn)患者喜愛的、個性化的音樂可以轉(zhuǎn)移注意力，使其暫時放下負(fù)性情緒，恢復(fù)平靜，保持自身情緒的穩(wěn)定。Par等[20]報道個體化音樂治療可以顯著減少癡呆患者的激越行為。楊穎等[21]關(guān)于音樂療法對癡呆患者干預(yù)效果的 Meta 分析顯示目前尚未發(fā)現(xiàn)音樂治療對癡呆患者不利的相關(guān)研究報。因此音樂治療值得在臨床推廣 。本次研究選取伴有激越行為的老年中重度癡呆患者為研究對象，每日固定兩個時間節(jié)點，將個性化音樂治療自然地融入到患者的日常生活中去，結(jié)果顯示個性化音樂治療不僅可以減少患者的激越行為。但也有研究[22]顯示音樂治療效果的持續(xù)時間有限，音樂治療所帶來的正性效應(yīng)，也就是對癡呆患者激越行為的改善作用會隨著時間的推移而逐漸減弱，在停止干預(yù)的1個月后，之前出現(xiàn)的改善作用并沒有得到維持。而本次研究持續(xù)時間僅僅為8周，觀察時間較短。在今后的護(hù)理工作和研究中，建議將個性化音樂治療作為一個長期性的或間隔期相對較短的臨床康復(fù)方案來實施，使患者獲益。利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。