岳敬敬,史珣瑜,陳月香,王雯潔
(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 心內(nèi)科,江蘇 常州,213000)
《中國心血管病報告2018》[1]指出,心血管病患病率處于持續(xù)上升的階段,冠心病患患者數(shù)多達1 100萬,2017年大陸地區(qū)冠心病介入治療的總例數(shù)為753 142例。經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療(TRI)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間縮短、醫(yī)療花費低等優(yōu)點,已經(jīng)成為冠狀動脈介入診療領(lǐng)域默認的路徑[2]。
TRI術(shù)后因傷口壓迫止血導(dǎo)致腕部受到機械壓迫,影響了肢體遠端的靜脈回流,血管靜水壓升高而引起水腫;水腫加重手部神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致疼痛和麻木感的產(chǎn)生,影響患者舒適;壓迫時間過長會引起術(shù)側(cè)肢體局部壓力性損傷形成,甚至造成較長時間的感覺和功能異常,增加了患者的焦慮情緒,影響患者再次行TRI術(shù)。如何在保證不加重局部腫脹和穿刺部位出血情況下,科學(xué)控制止血時間和壓力,提高患者舒適是臨床護理中亟待解決的問題。本研究通過計劃減壓聯(lián)合術(shù)肢鍛煉方案,將TRI術(shù)后患者止血器壓力調(diào)整量化,同時簡化并完善了術(shù)肢康復(fù)鍛煉的內(nèi)容,取得了良好效果,現(xiàn)匯報如下。
采用方便抽樣,選取2018年1月—12月在醫(yī)院心內(nèi)科就診的TRI患者。納入標準:年齡18~80周歲;擇期行經(jīng)皮冠狀動脈介入診斷或治療且艾倫(Allen)試驗陰性患者;語言表達清楚,無意識障礙、認知障礙及精神障礙;經(jīng)右側(cè)橈動脈行冠狀動脈介入診療術(shù),穿刺過程順利,使用旋壓式止血器;獲得知情同意。排除標準:伴有嚴重肝、腦、腎等重要臟器嚴重功能障礙;短期內(nèi)(三個月)經(jīng)橈動脈路徑重復(fù)診療;近期(3個月內(nèi))有出血病史;術(shù)后返回病房即有局部明顯出血、血腫或前臂血腫(參照Christenson改良法標準);手術(shù)結(jié)束至返回病室時間超過30 min;術(shù)后使用替羅非班等強效抗凝藥物。脫落標準:試驗過程因各種原因拒絕繼續(xù)參與研究者;其他無法完成試驗的情形。
本研究采用多組率比較的樣本計算公式[3]:
n=2λ/[2sin-1(Pmax0.5)-2sin-1(Pmin0.5)]
α=0.05,β=0.20,λ=10.90,通過查閱文獻,Pmin=0.058,Pmax=0.263,計算出每組樣本量n=52,另外考慮10%的脫落率,最終計算出每組納入樣本量n=57,總樣本量N=228。按照隨機數(shù)字表,將符合研究標準的研究對象分為干預(yù)1組、2組、3組和對照組。四組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手體積等臨床資料方面的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入住患者男性多于女性,占64.91%,平均年齡(63.06±8.92歲,BMI平均數(shù)為24.946,具有較好的代表性,與國內(nèi)冠心病流行病學(xué)特征基本一致[4]。研究過程共9例研究對象脫落,各組樣本脫落率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。
術(shù)前四組患者凝血功能檢查、血小板計數(shù)報告正常,手術(shù)醫(yī)生均獲得冠狀動脈介入手術(shù)資質(zhì),使用同一廠家生產(chǎn)的橈動脈壓迫止血器,術(shù)前與術(shù)后常規(guī)使用拜阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等冠心病口服藥物。
對照組遵醫(yī)囑接受常規(guī)治療,按科室護理常規(guī)進行統(tǒng)一的TRI圍手術(shù)期健康教育指導(dǎo),內(nèi)容包括活動、飲食、睡眠、手術(shù)指導(dǎo)等。術(shù)后執(zhí)行常規(guī)減壓方案,術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)制動12 h,2 h減壓一次,減壓程度(即止血器旋轉(zhuǎn)圈數(shù))不定,之后視情況減壓,次日晨查房后拆除止血器。
三個干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,干預(yù)1組執(zhí)行計劃減壓方案,干預(yù)2組執(zhí)行術(shù)肢鍛煉方案,干預(yù)3組執(zhí)行聯(lián)合方案。①計劃減壓方案:回室后1 h開始減壓0.5圈,后每隔2 h減壓0.5圈,減壓3次,止血器12 h拆除。②術(shù)肢鍛煉方案:術(shù)前教會患者術(shù)肢鍛煉方法,回室10 min后進行鍛煉。首次減壓前20~30 min一次,每次3~5 min;減壓后1 h一次,至術(shù)后6 h。具體方法:一步對指,五指屈曲對指,然后放開伸直,一曲一伸進行20次;二步彈指,拇指依次壓其他四指指尖,然后迅速有力彈出,一壓一彈進行20次;三步數(shù)指,握拳從小拇指依次伸開,至五指完全伸直,再從大拇指依次彎曲,循環(huán)20次;四步屈伸肘,術(shù)肢手心朝上,手臂伸直,做屈肘運動,活動至最大限度后慢慢伸直,重復(fù)進行20次。注意事項:勿用力活動手腕,勿用力抓握拳。
1.3.1 手體積:通過測量手體積[5]評價術(shù)側(cè)肢體腫脹程度。體積測量多用于手部燒傷患者的康復(fù)治療,基于水位移的原理,被認為是評估手部水腫的“黃金標準”[6]。具體測量操作方法:將盛裝1 000 mL溫水(水溫39~41 ℃)的量杯(2 000 mL、刻度精確至10 mL)平放于患者床邊椅子上,協(xié)助患者床上坐起,在術(shù)側(cè)肢體掌橫紋遠心側(cè)1 cm處用記號筆做標記,指導(dǎo)術(shù)側(cè)手輕握拳狀,緩慢垂直沒于水中至標記處,平穩(wěn)后查看水位上升的體積。為保證測量的準確,由兩名研究者重復(fù)測量后取平均值。
1.3.2 出血情況:采用Christenson改良法標準[7-8]判斷TRI術(shù)后出血程度。分為無出血:穿刺點未見滲血;無明顯出血:穿刺點滲血直徑≤2 cm,前臂未觸及血腫或血腫直徑≤2 cm;明顯出血:穿刺點滲血直徑>2 cm,前臂血腫直徑>2 cm或需再次加壓止血者。
術(shù)后2 h、6 h、24 h四組患者手體積比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為3.289、5.599、2.720,P<0.05)。隨著時間延長,手體積先有所增加,隨后下降。同一時刻兩兩比較:①術(shù)后2 h干預(yù)3組手體積同干預(yù)2組、對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明干預(yù)3組的肢體腫脹程度輕于干預(yù)2組和對照組。②術(shù)后6h、24 h干預(yù)3組手體積同其他三組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明干預(yù)3組腫脹程度最輕。見表1和表2。
表1 干預(yù)后四組患者手體積重復(fù)測量方差分析 mL
表2 四組患者手體積兩兩比較 mL
24小時內(nèi)出血情況,干預(yù)1組1例,干預(yù)2組1例,干預(yù)三組1例,對照組2例,四組患者術(shù)后24 h內(nèi)出血情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
本研究顯示,干預(yù)3組執(zhí)行計劃減壓聯(lián)合術(shù)肢鍛煉方案,在術(shù)后2 h測得的手體積和計劃減壓組無差異,優(yōu)于另外兩組,而在術(shù)后6 h、24 h時間段測得的手體積和其他三組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明,術(shù)后早期尤其是2 h內(nèi)肢體腫脹,與及時調(diào)整止血器壓力有關(guān),而單純進行肢體鍛煉不能有效緩解腫脹。這與郭金鵬等[9]、陳蓓蓓等[10]的研究結(jié)論基本一致,體現(xiàn)出早期壓力調(diào)整的重要性,但結(jié)果稍有不同。首先,本研究采用的手腫脹評定標準不同于以往研究所采用的腫脹分級[11-12],手體積的測量更客觀,數(shù)據(jù)更準確。其次,本研究發(fā)現(xiàn),隨著術(shù)后時間的延長,在減壓基礎(chǔ)上聯(lián)合肢體鍛煉能夠加快腫脹的消退。原因一方面是術(shù)肢主動的鍛煉包括手指和前臂的肌肉鍛煉,能夠促進局部血液和淋巴循環(huán);另一方面研究者對患者規(guī)范的活動指導(dǎo)無形中讓其形成了主動康復(fù)的理念,依從性和主觀能動性增強。手腫脹的根本原因在于壓迫的力度和持續(xù)時間,祝玲娟等[13]依據(jù)有創(chuàng)壓力指導(dǎo)橈動脈壓迫強度,既達到有效止血,同時提高了患者舒適度,未來期待更多相關(guān)研究來解決橈動脈止血器局部止血最小壓力的問題。
本研究四組患者術(shù)后24 h內(nèi)出血程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明術(shù)后1 h開始減壓不增加出血的發(fā)生風險。下一步研究將針對單純冠狀動脈造影術(shù)(CAG)的患者,重點進行術(shù)后6 h內(nèi)計劃減壓聯(lián)合術(shù)肢鍛煉的方案探討。如果單純CAG的患者通過聯(lián)合方案在術(shù)后6 h內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)拆除止血器且不發(fā)生出血風險,那CAG手術(shù)有望步入日間手術(shù)的行列,方便了高?;颊哌M行冠心病篩查,極大地推動和促進心血管疾病的一、二級預(yù)防事業(yè)。
利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。
Journal of Clinical Nursing in Practice2020年10期